Ein Schlaganfall ist eine ernstzunehmende Erkrankung, die schnelles Handeln erfordert. Jedes Jahr erleiden in Deutschland rund 270.000 Menschen einen Schlaganfall, wobei ein relevanter Teil unter 55 Jahre alt ist. Obwohl die klassischen Symptome wie einseitige Lähmung bekannt sind, können auch andere Anzeichen auf einen Schlaganfall hindeuten. Dieser Artikel beleuchtet insbesondere den Schlaganfall im Kleinhirn, seine spezifischen Symptome, Ursachen und Therapiemöglichkeiten.
Was ist ein Schlaganfall?
Ein Schlaganfall, auch Apoplex, Hirninfarkt oder Hirnschlag genannt, ist eine Durchblutungsstörung oder Blutung im Gehirn. Die Begriffe werden oft synonym verwendet. Es gibt verschiedene Formen, darunter leichte, schwere und stille Schlaganfälle, sowie ischämische (durch Minderdurchblutung) und hämorrhagische (durch Blutung) Schlaganfälle. Die Symptome und Ursachen können stark variieren, was das Thema komplex macht.
Ischämischer vs. hämorrhagischer Schlaganfall
Beim ischämischen Schlaganfall, der etwa 80% der Fälle ausmacht, kommt es zu einer Verstopfung einer Arterie im Gehirn, meist durch Arteriosklerose (Kalk- und Fettablagerungen). Dies führt zu einer Unterbrechung der Blutzirkulation und zum Absterben von Hirnzellen. Blutgerinnsel können sich an den Engstellen bilden oder von den Halsgefäßen ins Gehirn geschwemmt werden.
Ein hämorrhagischer Schlaganfall tritt auf, wenn ein Blutgefäß im Gehirn reißt und eine Blutung verursacht. Dies kann durch Kopfverletzungen, Aneurysmen oder Bluthochdruck ausgelöst werden.
Leichter, schwerer und stiller Schlaganfall
Ein leichter Schlaganfall (transitorische ischämische Attacke, TIA) liegt vor, wenn die Symptome innerhalb von 24 Stunden wieder verschwinden. Ein schwerer Schlaganfall führt zum Absterben von mehr Hirnzellen und kann ausgeprägte Langzeitfolgen haben. Ein stiller Schlaganfall verursacht keine oder nur geringe Symptome, kann aber durch bildgebende Verfahren wie CT oder MRT festgestellt werden.
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Schlaganfall im Kleinhirn: Eine besondere Form
Ein Schlaganfall im Kleinhirn kann entweder ein Hirninfarkt (ischämisch) oder eine Hirnblutung sein. Der Kleinhirninfarkt entsteht durch den Verschluss zuführender Arterien, was zu einer Sauerstoffunterversorgung und zum Absterben von Nervenzellen führt. Die Kleinhirnblutung wird häufig durch erhöhten Blutdruck, Gefäßmissbildungen oder blutverdünnende Medikamente verursacht.
Kleinhirninfarkte sind mit einem Anteil von 2 bis 3 Prozent aller ischämischen Schlaganfälle eher selten. Ursachen können eine Verstopfung durch einen gelösten Blutpfropfen aus dem Herzen (Kardioembolie), Gefäßverschlüsse oder -aufrisse (Dissektion) kleinerer oder größerer Gefäße sein.
Funktion des Kleinhirns
Das Kleinhirn ist eine Kontrollinstanz zur Koordination von Bewegungsabläufen. Es arbeitet eng mit dem Großhirn zusammen, um die gesamte Bewegung des Körpers zu koordinieren, die Feinabstimmung zu beeinflussen und die Muskelgrundspannung (Tonus) zu kontrollieren.
Symptome eines Schlaganfalls im Kleinhirn
Aufgrund der motorischen Aufgaben des Kleinhirns kommt es bei einem Schlaganfall in diesem Bereich häufig zu Störungen der koordinierten Bewegung. Typische Symptome sind:
- Gleichgewichtsstörungen: Dies führt zu Gangunsicherheit, Drehschwindel, Übelkeit und Erbrechen. Hilfsmittel wie Rollator oder Stock helfen anfänglich oft nicht, die Fallneigung zu verhindern.
- Doppelbilder (Nystagmus): Aufgrund einer Augenkoordinationsstörung.
- Bewegungsstörungen (Ataxie): Erhöhter Grundspannungszustand, Störungen der Bewegungskoordination und unkontrollierte, überschießende Bewegungen.
- Kopfschmerzen und Bewusstseinstrübungen: Diese können bei Hirnschwellungen (Ödeme) auftreten.
Wallenberg-Syndrom
Ein besonderes Syndrom, das sogenannte Wallenberg-Syndrom, kann durch den Verschluss der hinteren unteren Kleinhirnarterie (PICA) entstehen. Dieses Gefäß ist ein wichtiger Ast der Wirbelarterie (Arteria vertebralis). Zusätzlich zu den oben genannten Symptomen kann es zu Taubheit, Augenmuskellähmungen und Nystagmus kommen, da diese Areale durch die PICA versorgt werden. Weitere Symptome des Wallenberg-Syndroms können sein:
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- Sensibilitätsstörung mit herabgesetzter Druck- beziehungsweise Berührungsempfindung
- Heiserkeit
- Sprachstörungen (Dysarthrie)
- Gaumensegellähmung, die in Schluckstörungen (Dysphagie) resultiert
- Schwerhörigkeit (Hypakusis)
- Einseitige Bewegungsstörungen der Extremitäten
- Horner-Syndrom
Diagnostik
Die Diagnosestellung ist beim Schlaganfall von besonderer Bedeutung, da sich die Therapie je nach Art (Infarkt oder Blutung) unterscheidet. Hirnblutungen sind in der Computertomographie (CT) immer sichtbar, während kleine oder frische Kleinhirninfarkte nur in der Kernspintomographie (MRT) sichtbar gemacht werden können. Auch das Auftreten einer Gefäßmissbildung (Kavernom) lässt sich nur im MRT darstellen.
Zur Sicherung der Diagnose sollte so schnell wie möglich nach Symptombeginn ein CT mit zusätzlicher Abbildung der Gefäße erfolgen. Neu aufgetretene Sehstörungen, Sprachstörungen oder auch kleine Taubheiten und Lähmungen sollten durch eine Bildgebung neurologisch untersucht werden.
Therapie
Die Therapiemöglichkeiten des ischämischen Kleinhirnschlaganfalls unterscheiden sich nicht von denen bei Hirninfarkten in anderen Teilen des Gehirns. Bei einer Gefäßverstopfung kann sowohl eine Thrombolyse als auch eine Thrombektomie angewendet werden.
- Thrombolyse (Lyse): Dabei wird ein Medikament, das Blutgerinnsel auflösen kann, so schnell wie möglich über eine Vene verabreicht. Die Therapie sollte idealerweise innerhalb von viereinhalb Stunden nach Auftreten der ersten Schlaganfall-Symptome beginnen.
- Thrombektomie: Bei größeren Blutgerinnseln, die sich nicht medikamentös auflösen lassen, wird ein Katheter durch die Leiste ins Gehirn eingeführt, um das Blutgerinnsel mit einem Metallgitter-Geflecht einzufangen und abzusaugen. Diese kann bis zu sechs Stunden nach Symptombeginn angewendet werden.
Eine Kombination beider Therapiemöglichkeiten ist ebenfalls denkbar, da vor allem bei Verschlüssen von größeren Arterien eine Lysetherapie nicht ausreicht.
Bei einer kleinen Blutung kann diese konservativ mit medikamentösen Blutdrucksenkern und Abwarten behandelt werden. Bei stärkeren Blutungen kann eine Operation erforderlich sein, um das Blut zu entfernen und den Druck auf das Gehirn zu reduzieren. In seltenen Fällen kann es erforderlich sein, Teile des Schädelknochens zu entfernen, um den Druck auf das Gehirn zu reduzieren.
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Dekompressive Kraniektomie
Im Rahmen eines Kleinhirninfarktes kann es durch die Minderdurchblutung zu einer vermehrten Schwellung des Gehirnes, einem Ödem, kommen. Dieses führt zu einer vermehrten Kompression des vierten Ventrikels, wodurch das Hirnwasser nicht mehr abfließen kann. Um das zu verhindern, ergibt sich bei diesem Zustand des Patienten die Indikation zur dekompressiven Kraniektomie der hinteren Schädelgrube mit Duraeröffnung und Entfernung des infarzierten Kleinhirngewebes. Bei dieser Operation wird der Patient auf den Bauch gelagert und der Kopf inkliniert in einer Metallklemme fixiert. Diese Fixierung muss sicher, fest und in einer bestimmten Position erfolgen, damit sich der Kopf nicht mehr bewegen kann. Zum Eröffnen des Schädels wird ein Kraniotom genutzt. Muss eine Operation durchgeführt werden, weil das Kleinhirn zu sehr geschwollen ist, wird sowohl der Knochen als auch das abgestorbene Kleinhirngewebe entfernt.
Rehabilitation
Nach der Akuttherapie ist eine langfristige Nachbehandlung wichtig, um Langzeitschäden so gering wie möglich zu halten. Reha-Maßnahmen sollten möglichst schon in den ersten Tagen in der Klinik beginnen. Häufig treten Schluckstörungen auf, die frühzeitig erkannt und behandelt werden müssen.
Die Rehabilitation sollte sich nach der Schwere der Beeinträchtigungen richten. Im Zentrum steht die Beseitigung der Schwierigkeiten bei der Ausführung von Bewegungen. Gleichgewichtsstörungen sollen minimiert und der Bewegungsfluss (Koordination) gleichzeitig maximiert werden.
Neuroplastizität
Das Kleinhirn hat eine hohe Lernfähigkeit (Neuroplastizität), und die gesunde gegenüberliegende Kleinhirnhemisphäre kann schnell verlorengegangene Funktionen übernehmen. Auch wenn die Koordination und Steuerung von Gleichgewicht und Bewegung direkt nach der Schädigung beeinträchtigt ist, bedeutet dies nicht, dass sich diese Fähigkeiten nicht mehr erlernen lassen.
Prävention
Die Prävention und Minimierung von Risikofaktoren hat eine große Bedeutung. Wichtig ist die Behandlung und Einstellung des Blutdruckes, des Diabetes mellitus und des Cholesterins. Auch Rauchen und Übergewicht erhöhen das Risiko für einen Hirnschlag. Eine absolute Arrhythmie (Vorhofflimmern) ist ebenfalls ein Risikofaktor, für die die Inzidenz im Alter zunimmt und häufiger mit einem embolischen Infarkt verknüpft ist. Eine Kardioversion und/oder medikamentöse Antikoagulation ist bei diesem Krankheitsbild indiziert.
Die besten Tipps zur Prävention eines Schlaganfalls sind die Vermeidung von Risikofaktoren. Das heißt: Maßnahmen, die effektiv einem Bluthochdruck, Übergewicht, Bewegungsmangel und Diabetes vorbeugen und verhindern. Dazu gehört eine vernünftige Ernährung (balancierte, ausgewogene, z.B. mediterrane Diät mit überwiegend Gemüse, nicht zu viel Fleisch, nicht zu viel Alkohol) und ausreichende Bewegung (20 bis 30 Minuten pro Tag, bei der man leicht schwitzt).