Schlaganfall und Demenz: Risiken, Prävention und aktuelle Forschungserkenntnisse

Schlaganfall und Demenz stellen bedeutende Gesundheitsrisiken im Alter dar, die sowohl Betroffene als auch Angehörige stark belasten können. Die Forschung arbeitet intensiv daran, die Zusammenhänge zwischen diesen Erkrankungen zu verstehen und effektive Präventionsmaßnahmen zu entwickeln. Ein Interview mit Jule Filler und Prof. Dichgans vom Institut für Schlaganfall- und Demenzforschung (ISD) des LMU Klinikums München gibt Einblicke in aktuelle Erkenntnisse und Forschungsansätze.

Demenz nach Schlaganfall: Ein Überblick

Viele Angehörige berichten, dass Patienten nach einem Schlaganfall "vergesslich" wirken. Es stellt sich die Frage, ob es sich um eine vorübergehende Veränderung oder eine beginnende Demenz handelt.

Unterschiede zwischen Post-Stroke-Demenz und anderen Demenzformen

Die Alzheimer-Krankheit ist die häufigste Ursache für Demenz (60-70%), aber es gibt auch andere Formen, wie die vaskuläre Demenz. Diese tritt zum Beispiel bei Menschen auf, die nach einem Schlaganfall eine Demenz entwickeln, allein innerhalb des ersten Jahres nach einem Schlaganfall bis zu 40%. Das Risiko für eine Demenz hängt allerdings stark von individuellen Risikofaktoren einer Person ab.

Bei der vaskulären Demenz ist die Ursache meist eine gestörte Durchblutung im Gehirn, verursacht durch Infarkte, Blutungen oder kleinste Gefäßschäden. Schätzungsweise sind etwa 20% aller Demenzen ausschließlich vaskulär bedingt.

Im Unterschied zur Alzheimer-Demenz, die sich meist schleichend entwickelt, kann eine vaskuläre Demenz plötzlich auftreten, z.B. nach einem Schlaganfall. Auch der Verlauf ist oft anders: Die Symptome können stärker schwanken oder sich stufenweise verschlechtern, wobei anfangs meist nicht unbedingt das Gedächtnis betroffen ist.

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In der Praxis ist es oft schwierig, allein anhand der Symptome sicher zu sagen, ob jemand eine Alzheimer-Demenz, eine vaskuläre Demenz oder eine Mischform hat. Dafür sind genauere medizinische Untersuchungen nötig. Studien haben gezeigt, dass etwa 50-75% aller Patientinnen und Patienten mit einer Alzheimer-Erkrankung vor allem mit zunehmendem Alter auch vaskuläre Veränderungen im Gehirn haben, die zu der Demenz beitragen können.

Risikofaktoren für Demenz nach Schlaganfall

Eine Meta-Analyse wertete die Ergebnisse von fast 90 bereits veröffentlichten Studien aus, um besser zu verstehen, welche Faktoren das Risiko für eine Demenz nach einem Schlaganfall erhöhen. Dabei konnten einige wichtige Risikofaktoren identifiziert werden.

Ein wesentlicher Faktor ist das Alter - je älter eine Person bei einem Schlaganfall ist, desto höher ist das Risiko, später eine Demenz zu entwickeln. Besonders interessant war aber, dass Menschen, die schon kurz nach dem Schlaganfall deutliche Anzeichen von Gedächtnis- oder Konzentrationsproblemen zeigten, ein rund dreifach erhöhtes Risiko hatten, später eine Demenz zu entwickeln.

Darüber hinaus wurde festgestellt, dass bestimmte Vorerkrankungen das Risiko ebenfalls erhöhen - vor allem Diabetes, Vorhofflimmern und frühere Schlaganfälle. Das sind Faktoren, die medizinisch gut behandelbar sind, was sie besonders relevant macht.

Auch der Bildungsgrad spielt eine Rolle: Personen mit höherer Bildung oder geistig aktiver Lebensweise scheinen ein gewisses ‚kognitives Polster‘ zu haben, das sie schützt.

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Schließlich spielt auch der Zustand des Gehirns zum Zeitpunkt des Schlaganfalls eine wichtige Rolle. In einer Kernspintomographie (MRT) kann man zum Beispiel erkennen, ob das Gehirn schon an Volumen verloren hat oder ob es Anzeichen einer sogenannten Kleingefäßerkrankung gibt. Beides weist auf ein erhöhtes Risiko für eine spätere Demenz hin.

Das metabolische Syndrom als Risikofaktor

Eine aktuelle Studie zeigte, dass Personen mit einem sogenannten metabolischen Syndrom ein deutlich erhöhtes Risiko haben, nach einem Schlaganfall eine Demenz zu entwickeln. Innerhalb von fünf Jahren war ihr Risiko doppelt so hoch wie bei Menschen ohne das metabolische Syndrom. Betrachtet man ausschließlich Demenzen, die erst sechs Monate oder später nach dem Schlaganfall auftreten - also die langfristigen Folgen - war das Risiko sogar 3,5-mal höher.

Das metabolische Syndrom ist eine Kombination aus erhöhtem Bauchumfang, Bluthochdruck, einer Störung des Zuckerstoffwechsels und ungünstigen Blutfettwerten. Die Hauptursache dafür ist meist ein ungesunder Lebensstil - also zu wenig Bewegung und eine überkalorische und unausgewogene Ernährung. Viele dieser Faktoren lassen sich durch Lebensstilveränderungen positiv beeinflussen.

Prävention: Schutz der Blutgefäße im Gehirn

Viele der Risikofaktoren, die zu einem Schlaganfall führen, erhöhen auch das Risiko für eine spätere Demenz - insbesondere, wenn die kleinen Blutgefäße im Gehirn geschädigt sind. Zu diesen Risikofaktoren gehören vor allem Bluthochdruck, Diabetes, das metabolische Syndrom, aber auch Rauchen oder starkes Übergewicht.

Wer seine Herz-Kreislauf-Gesundheit schützt, senkt nicht nur das Risiko für Schlaganfälle, sondern auch für eine mögliche Demenz danach. Wichtig ist daher, dass man kardiovaskuläre Risikofaktoren frühzeitig erkennt und behandelt - idealerweise, bevor es überhaupt zu einem Schlaganfall kommt - aber erst recht nach einem Schlaganfall.

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Konkret heißt das: auf eine ausgewogene Ernährung achten, regelmäßig körperlich aktiv sein, Normalgewicht anstreben und Risikofaktoren wie hohen Blutdruck oder hohen Blutzucker konsequent behandeln - sei es durch Lebensstiländerungen oder durch Medikamente. Besonders wichtig ist auch, die ärztlich verordneten Medikamente regelmäßig und zuverlässig einzunehmen. All diese Maßnahmen können dazu beitragen, die Blutgefäße im Gehirn langfristig zu schützen und das Risiko für spätere kognitive Probleme zu verringern.

Erkenntnisse aus Studien

Besonders wichtig war zu erkennen, dass es tatsächlich einige Risikofaktoren für Demenz nach einem Schlaganfall gibt, die man beeinflussen kann - etwa durch Lebensstilveränderungen oder gute medizinische Betreuung. Das gibt Hoffnung, dass sich manche Demenzen nach einem Schlaganfall vielleicht verhindern oder zumindest hinauszögern lassen. Überraschend war, dass erneute Schlaganfälle, die nach dem ersten Schlaganfall auftraten, eine weitaus geringere Rolle für die Entstehung von Demenz spielten als bisher angenommen. Das zeigt, dass auch andere, weniger beachtete Mechanismen eine große Rolle spielen könnten, was einer gezielteren Diagnostik, Nachbeobachtung und Behandlung nach Schlaganfall bedarf.

Rehabilitation und Therapieansätze

Bedeutung der Rehabilitation nach einem Schlaganfall

Eine Rehabilitation nach einem Schlaganfall ist sehr wichtig - nicht nur, um beispielsweise körperliche Einschränkungen zu verbessern, sondern auch, um einer Demenz vorzubeugen. Physiotherapie, Sprachtherapie und Ergotherapie helfen den Betroffenen, wieder aktiver und selbstständiger zu werden. Das hat auch positive Auswirkungen auf das Gehirn, da Aktivität und soziale Teilhabe die geistige Gesundheit fördern. Zusätzlich könnten gezielte Programme zur Verbesserung des Denkvermögens und der körperlichen Bewegung dabei helfen, geistigen Abbau zu verlangsamen. Zwar wissen wir noch nicht genau, welche solcher Programme am besten wirken und wie stark die kognitiven Fähigkeiten bewahrt werden können - aber es ist davon auszugehen, dass die meisten Arten von geistiger und körperlicher Aktivität hilfreich sein könnten.

Medikamentöse und therapeutische Ansätze

Momentan gibt es noch keine Medikamente, die gezielt eine Demenz nach einem Schlaganfall verhindern können. Deshalb ist es umso wichtiger, bekannte Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes oder Bewegungsmangel ernst zu nehmen und konsequent zu behandeln. Studien in der Allgemeinbevölkerung haben gezeigt, dass ein gesunder Lebensstil sowie eine gezielte Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Risikofaktoren die geistige Leistungsfähigkeit fördern und das Demenzrisiko senken können. Diese Erkenntnisse geben Hoffnung, dass solche Maßnahmen auch nach einem Schlaganfall helfen könnten, geistigen Abbau zu verlangsamen. Eine schnelle und geeignete Frühtherapie, besonders bei schweren Schlaganfällen, war mit einem geringeren Risiko für eine spätere Demenz verbunden.

Sowohl die Akuttherapie als auch eine langfristige Nachsorge und das konsequente Management von Risikofaktoren können entscheidend dazu beitragen, ob und wie schnell sich eine Demenz entwickelt - oder ob ihr Fortschreiten verlangsamt werden kann.

Schlaganfall und Alzheimer: Eine komplexe Verbindung

Es gibt Zusammenhänge zwischen Schlaganfällen und der Alzheimer-Krankheit. Bei Alzheimer kommt es häufig zu Veränderungen der Durchblutung im Gehirn. Ob diese vaskulären Veränderungen eine Folge von Alzheimer sind oder die Entstehung von Alzheimer begünstigen, ist jedoch noch unklar.

Solche Durchblutungsstörungen können wiederum auch zu Schlaganfällen führen. Es gibt inzwischen Hinweise darauf, dass Menschen mit Alzheimer womöglich ein erhöhtes Schlaganfallrisiko haben. Umgekehrt scheint auch das Demenzrisiko insbesondere in den ersten Jahren nach einem Schlaganfall erhöht zu sein.

Ein Schlaganfall kann das Risiko für spätere Gedächtnisstörungen und Demenz - vermutlich auch Alzheimer - erhöhen. Studien zeigen, dass das Demenzrisiko besonders in den ersten Jahren nach einem Schlaganfall steigt.

Warum manche Menschen nach einem Schlaganfall eine Demenz entwickeln, wird derzeit intensiv erforscht. Wahrscheinlich tragen Durchblutungsstörungen, Entzündungsprozesse und Stoffwechselveränderungen dazu bei, dass das Gehirn empfindlicher auf Schädigungen reagiert. Auch Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes oder das sogenannte metabolische Syndrom scheinen eine wichtige Rolle zu spielen.

Ob und wie solche Prozesse die typischen Alzheimer-Mechanismen - etwa die Ablagerung von Amyloid-Beta oder Tau-Proteinen - beeinflussen, ist bislang unklar. Vermutlich kommt es bei vielen Betroffenen zu einer Mischform aus vaskulären und neurodegenerativen Veränderungen. Insgesamt wissen wir: Schlaganfälle können die kognitive Reserve verringern und damit die Anfälligkeit für spätere Demenzformen erhöhen, auch wenn der genaue Mechanismus noch nicht vollständig verstanden ist.

Nach einem hämorrhagischen Schlaganfall - also einer Blutung im Gehirn - ist das Risiko für eine spätere Demenz meist höher als nach einem ischämischen Schlaganfall.

Eine wichtige Rolle spielt dabei die sogenannte zerebrale Amyloid-Angiopathie. Dabei lagert sich das Protein Amyloid-beta in den Gefäßwänden des Gehirns ab - dasselbe Protein, das auch bei Alzheimer verklumpt vorliegt. Diese Ablagerungen machen die Gefäße anfälliger für Blutungen. Studien zeigen, dass die meisten Menschen mit Alzheimer sowohl Amyloid-Ablagerungen im Gehirngewebe als auch in den Gefäßen aufweisen. Dies unterstreicht die enge Verbindung zwischen beiden Erkrankungen.

Gefäßveränderungen spielen eine große Rolle bei kognitiven Störungen, weshalb eine engere Verknüpfung zwischen vaskulärer Neurologie und Alzheimer-Forschung notwendig ist. Erste Initiativen und spezialisierte Zentren gibt es bereits, doch interdisziplinäre Projekte und gemeinsame Studien bleiben ein zentrales Zukunftsthema. Eine gute Zusammenarbeit ist sowohl für die Prävention von Demenzerkrankungen als auch für die Entwicklung neuer Therapien entscheidend.

Neue Antikörper-Wirkstoffe und Schlaganfallrisiko

Neue Antikörper-Wirkstoffe wie Lecanemab können in manchen Fällen Hirnblutungen auslösen. Diese Therapien greifen in die Amyloid-Ablagerungen im Gehirn ein - und das kann Nebenwirkungen haben, die man auf den MRT-Bildern sieht. Man spricht dabei von „ARIA“, also „amyloid-related imaging abnormalities“. Dabei kann es zu Schwellungen oder kleinen Blutungen im Gehirn kommen. Meistens bleiben diese Veränderungen asymptomatisch, sie müssen jedoch beobachtet werden.

In sehr seltenen Fällen können diese Veränderungen auch schwerwiegender sein und zu einem Schlaganfall führen. Menschen, bei denen eine zerebrale Amyloid-Angiopathie besteht, sind deshalb aktuell nicht für die Behandlung zugelassen. Deshalb ist es wichtig, vor Beginn der Therapie sehr genau hinzuschauen: Gibt es im Gehirn Hinweise auf Amyloid-Ablagerungen in den Gefäßen? Gibt es bereits Mikroblutungen? Nur wenn keine solchen Risiken bestehen, sollte die Therapie begonnen werden.

Transitorische ischämische Attacke (TIA) als Risikofaktor

Eine transitorische ischämische Attacke (TIA) stellt trotz flüchtiger Symptome einen neurologischen Notfall dar. Epidemiologische Daten zeigen, dass TIAs Vorboten manifester Schlaganfälle sind. Während der Zusammenhang zwischen TIA und Schlaganfall gut belegt ist, war die Rolle der TIA als Risikofaktor für Demenz und weitere kardiovaskuläre Ereignisse bislang weniger eindeutig.

Langzeitfolgen nach TIA

Über einen Beobachtungszeitraum von 29 Jahren war das Risiko für verschiedene Folgeereignisse nach hospitalisierter TIA deutlich erhöht:

• Demenz: Das Risiko war nahezu verdoppelt. Auch nach Ausschluss von Schlaganfällen blieb das Risiko erhöht.
• Schlaganfall: Patienten mit TIA hatten ein mehr als achtfach erhöhtes Risiko.
• Kardiovaskuläre Erkrankungen: Das Risiko für Herzinsuffizienz und Myokardinfarkt stieg um rund 50 %.
• Mortalität: Sowohl die Gesamtsterblichkeit als auch die kardiovaskuläre Mortalität waren signifikant erhöht.

Eine hospitalisierte TIA ist nicht nur Prädiktor kardiovaskulärer Ereignisse, sondern auch ein unabhängiger Risikofaktor für Demenz. Dieser Zusammenhang bleibt auch dann bestehen, wenn andere Risikofaktoren berücksichtigt wurden.

Pathophysiologische Mechanismen

Als pathophysiologische Mechanismen werden stille zerebrovaskuläre Läsionen, Mikroangiopathien, Veränderungen der weißen Substanz sowie Mikroblutungen diskutiert. Auch strukturelle Hirnatrophien nach TIA wurden in bildgebenden Studien beschrieben und könnten zu kognitivem Abbau beitragen. Andere vaskuläre Risikofaktoren wie Hypertonie oder Diabetes verstärken diesen Effekt.

Kognitives Screening nach TIA

Die Ergebnisse der Studie unterstreichen die Notwendigkeit einer umfassenden Nachsorge nach TIA. Neben der Optimierung vaskulärer Risikofaktoren sollte künftig auch ein systematisches kognitives Screening in Leitlinien berücksichtigt werden. Für die Forschung bleibt offen, inwieweit frühe neuroprotektive Maßnahmen oder individualisierte Nachsorgeprogramme das Demenzrisiko nach TIA reduzieren können.

Die Rolle von Kleingefäßerkrankungen im Gehirn

Forschende des LMU Klinikums haben aufgeklärt, wie Erkrankungen kleiner Blutgefäße im Gehirn entstehen. Die sogenannte zerebrale Kleingefäßerkrankung kann zu weit verbreiteten Folgen führen wie Durchblutungsstörungen, Blutungen und oft schweren Schlaganfällen und gilt als eine der Hauptursachen für eine Demenz.

Durch die gezielte Ausschaltung des Foxf2-Gens fehlt den Zellen das entsprechende Protein, was zu einer Verschlechterung der Funktion von kleinen Hirngefäßen führt, vor allem zu einer Störung der Blut-Hirn-Schranke, die das Gehirn vor schädlichen Einflüssen schützt. Nun ist Foxf2 ein Transkriptionsfaktor, der viele weitere Gene aktiviert - unter anderem, wie die Münchner Forschenden herausfanden, das Gen Tie2 und dessen nachgeschaltete Gene im sogenannten Tie-Signalweg. Ein in Endothelzellen normal aktiviertes Tie2-Gen beziehungsweise ein normal arbeitender Tie2-Signalweg sind entscheidend daran beteiligt, die Gefäße gesund zu halten.

Ohne Tie2 steigt zum Beispiel das Risiko für Entzündungsreaktionen in den Endothelzellen größerer Gefäße, das wiederum fördert Arteriosklerose („Arterienverkalkung“) und das Schlaganfall- und Demenz-Risiko.

Die Forschenden haben außerdem eine Therapie gegen die gestörte Funktion der kleinen Hirngefäße getestet, die auf ihren neuen Erkenntnissen beruht. Der Medikamenten-Wirkstoff AKB-9778 aktiviert spezifisch Tie2. „Durch die Behandlung konnten wir nicht nur den Tie2-Signalweg normalisieren, sondern auch die gestörte Gefäßfunktion wiederherstellen“, sagt Neurologe Dichgans. Mit dieser Therapie könnte eventuell auch das Risiko für Schlaganfall und Demenz gesenkt werden.

Lebensstil als Schlüsselfaktor für die Prävention

Mehr Bewegung, regelmäßiges Krafttraining und ausreichend Schlafen - das Gehirn profitiert in großem Maße von einem gesunden Lebensstil! Er führt zu weniger Schlaganfällen und einem deutlich geringeren Risiko für Demenz. Das zeigte eine chinesische Studie, die im Fachjournal BMC Public Health veröffentlicht wurde.

Mit einer Kombination aus körperlicher Aktivität, genügend Schlaf und weniger Sitzen ließ sich das Risiko für Demenz mehr als halbieren. Im besten Fall sank das Risiko für einen Schlaganfall um 35 Prozent und für eine Demenz um ganze 57 Prozent.

Wer regelmäßig aktiv war, weniger als sechs Stunden am Tag saß, etwa sieben bis acht Stunden schlief und eine leicht stärkere Muskelkraft als Gleichaltrige hatte, senkte das Risiko für Schlaganfälle und Demenz am deutlichsten.

Aber auch, wenn nur ein paar der Punkte zutrafen, war das gut für die Hirngesundheit. Waren zwei der vier Kriterien erfüllt, sank etwa das Schlaganfallrisiko um rund 15 Prozent, das für Demenz um 26 Prozent. Eine starke Greifkraft war am deutlichsten mit einem niedrigeren Demenzrisiko verknüpft.

Selbst bei einer genetischen Vorbelastung half eine gesunde Lebensweise, diesen Krankheiten vorzubeugen.

Anzeichen und Symptome von Demenz

Eine Demenz bringt in der Regel typische Anzeichen mit sich: Der Betroffene erinnert sich nicht mehr an Ereignisse oder Unterhaltungen, die erst kurze Zeit zurückliegen. Handlungen, die früher alltäglich waren, können nicht mehr ausgeführt werden, weil der Betroffene nicht mehr weiß, wie das geht. Die Konzentrations- und Orientierungsfähigkeiten lassen nach. Dazu sind unter anderem Bewegungsstörungen, Stimm- und Sprechauffälligkeiten sowie Stimmungsschwankungen ein Anzeichen von Demenz.

Ursachen von Demenz

Es gibt verschiedene Arten von Demenzerkrankungen. Alzheimer ist die wohl bekannteste Form der Demenz und schreitet langsam voran. Die zweithäufigste Ursache für Demenz ist die vaskuläre Demenz, wie sie nach Durchblutungsstörungen im Gehirn auftreten kann. Vor allem nach mehreren Schlaganfällen steigt die Wahrscheinlichkeit, an einer vaskulären Demenz zu erkranken, auf bis zu 40 Prozent an. Sie entwickelt sich nicht langsam und fortschreitend, sondern tritt unmittelbar nach den Schlaganfällen auf - und kann sich mit jedem weiteren Hirninfarkt verschlechtern.

Ausprägungsgrad der Demenz

Ob eine vaskuläre Demenz auftritt und wie stark diese ausgeprägt ist, hängt - wie bei anderen Schlaganfall-Folgen - von der betroffenen Hirnregion und dem Ausmaß der Schädigungen ab. Es muss dabei nicht zu einem großen Schlaganfall mit zahlreichen Auswirkungen kommen, sondern es kann sich auch um mehrere kleine Hirninfarkte handeln, die die Betroffenen kaum bemerken - außer in den kognitiven Einschränkungen.

Betroffene können:

• sich Informationen nur sehr kurzfristig merken.
• sich lange und komplexe Informationen nicht merken, weil sie ihre Aufmerksamkeit nur wenige Sekunden oder Minuten auf den Inhalt richten können.
• Informationen / Erinnerungen, die lange zurückliegen, nicht mehr abrufen.
• neue Informationen, die nach der Hirnschädigung aufgenommen wurden, nicht mehr richtig abrufen.
• können sich Informationen, die für die Zukunftsplanung relevant sind (Termine, Erledigungen, Ereignisse), nicht merken.

Rückbildung der Demenz

Da die Gefahr einer vaskulären Demenz mit jedem Schlaganfall steigt, ist es vor allem wichtig, das Risiko weiterer Schlaganfälle durch eine gesunde Lebensweise zu verringern. Dazu gehört unter anderem eine ausgewogene Ernährung, Bewegung und Nichtrauchen sowie gegebenenfalls die regelmäßige Einnahme verschriebener Medikamente.

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