Schlaganfall vorbeugen mit Medikamenten: Ein umfassender Überblick

Ein Schlaganfall kann das Leben der Betroffenen und ihrer Angehörigen grundlegend verändern. Umso wichtiger ist es, das Risiko eines (erneuten) Schlaganfalls zu minimieren. Medikamente spielen dabei eine zentrale Rolle, insbesondere bei der Sekundärprävention, also der Vorbeugung eines weiteren Schlaganfalls nach einem ersten Ereignis. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen medikamentösen Strategien zur Schlaganfallprävention, ihre Wirkungsweisen, Vor- und Nachteile sowie weitere wichtige Aspekte.

Vorhofflimmern und Schlaganfallrisiko

Vorhofflimmern ist eine häufige Herzrhythmusstörung, von der viele Menschen in Deutschland betroffen sind. Das Tückische daran: Nicht alle Betroffenen spüren die Herzrhythmusstörungen, sodass Vorhofflimmern oft lange unbemerkt bleibt. Je länger die Erkrankung unentdeckt bleibt, desto größer ist das Risiko für einen Schlaganfall.

Bei Vorhofflimmern schlägt das Herz unregelmäßig und schnell, da ungeordnete elektrische Impulse in die Vorhöfe weitergeleitet werden. Diese unregelmäßigen Schläge führen zu gestörten Blutströmungen im Herzen, wodurch sich Blutgerinnsel bilden können. Gelangen diese Gerinnsel mit dem Blutstrom ins Gehirn, können sie dort eine Arterie verstopfen und einen Schlaganfall auslösen.

Blutverdünnende Medikamente zur Schlaganfallprävention

Nach einem Schlaganfall erhalten Betroffene häufig blutverdünnende Medikamente, um das Risiko eines erneuten Schlaganfalls zu verringern. Diese Medikamente, auch Antikoagulanzien oder Gerinnungshemmer genannt, sollen verhindern, dass sich in den Blutgefäßen Gerinnsel bilden, und wirken so einem Schlaganfall entgegen. Gleichzeitig können diese Medikamente als Nebenwirkung u. a. schwere Blutungen verursachen.

Es gibt verschiedene Arten von Gerinnungshemmern, die zur Vorbeugung von Schlaganfällen eingesetzt werden. Dazu gehören:

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• Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK), auch neue orale Antikoagulanzien (NOAK) genannt
• Vitamin-K-Antagonisten (VKA), auch Cumarine genannt

Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK/NOAK)

DOAK sind noch nicht so lange auf dem Markt wie Vitamin-K-Antagonisten. Sie werden als Tablette eingenommen und wirken, indem sie direkt bestimmte Gerinnungsfaktoren im Blut hemmen. Zu den gängigen DOAK gehören:

• Dabigatran
• Apixaban
• Edoxaban
• Rivaroxaban

Studien haben gezeigt, dass DOAK bei der Vorbeugung von Schlaganfällen mindestens genauso wirksam sind wie Vitamin-K-Antagonisten, oftmals sogar besser. Zudem ist das Blutungsrisiko bei ihrer Anwendung tendenziell geringer. Ein weiterer Vorteil ist, dass ihre Wirkung schnell einsetzt und nach dem Absetzen rasch wieder abklingt.

Vitamin-K-Antagonisten (VKA)

Vitamin-K-Antagonisten, wie Warfarin und Phenprocoumon (bekannt unter dem Handelsnamen „Marcumar“), werden ebenfalls als Tablette eingenommen. Sie wirken, indem sie die Bildung von Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren in der Leber hemmen. Die Dosierung von Vitamin-K-Antagonisten muss jedoch regelmäßig anhand von Bluttests (INR-Wert) überprüft und angepasst werden, da ihre Wirkung stark von der Ernährung und anderen Faktoren beeinflusst werden kann.

Sind DOAK wirksamer und sicherer als Vitamin-K-Antagonisten?

Eine Metaanalyse untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit von DOAK im Vergleich zum Vitamin-K-Gegenspieler Warfarin bei Menschen mit Vorhofflimmern und einem erhöhten Schlaganfallrisiko. Dazu analysierten die Wissenschaftler und Wissenschaftlerinnen Daten aus den vier großen randomisiert-kontrollierten Zulassungsstudien der DOAK und fassten sie zusammen.

Personen, die an diesen Studien teilnahmen, wurden in zwei Gruppen eingeteilt:

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• Die Testgruppe erhielt einen Gerinnungshemmer der Sorte DOAK. Getestet wurden die DOAK Dabigatran, Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban. Je nachdem ob und welche Begleiterkrankungen die Teilnehmenden hatten, bekamen sie eine Standarddosis oder eine reduzierte Dosis.
• Die Vergleichsgruppe erhielt den Vitamin-K-Antagonisten Warfarin, wobei sich die Dosierung individuell an einem angestrebten INR-Wert von 2,0 bis 3,0 orientierte.

Die Testgruppen wurden im Mittel über 27 Monate beobachtet. Es wurde geschaut, wie viele Testpersonen mit DOAK oder Vitamin-K-Antagonisten einen Schlaganfall oder eine systemische Embolie bekamen. Außerdem wurde untersucht, wie oft schwere oder andere Blutungen auftraten.

In der Studie wurde der Vitamin-K-Antagonist Warfarin eingesetzt. Wie wirksam und sicher sind DOAK im Vergleich zu dem Vitamin-K-Gegenspieler Warfarin bei der Vorbeugung eines Schlaganfalls? Diese Frage wurde in einer Metaanalyse untersucht. 3 von 100 Menschen, die ein DOAK in der Standarddosis einnahmen, bekamen in einem Zeitraum von im Mittel 27 Monaten einen Schlaganfall oder eine systemische Embolie. In der Gruppe derjenigen, die Warfarin einnahmen, bekamen etwa 4 von 100 Menschen einen Schlaganfall oder eine systemische Embolie.

Schwerwiegende Blutungen, wie z. B. Gehirnblutungen, waren in beiden Gruppen etwa gleich häufig. Bei 5-6 von 100 Teilnehmenden traten schwere Blutungen auf. Ein Unterschied konnte statistisch nicht nachgewiesen werden.

Plättchenhemmer

Neben Antikoagulanzien werden auch Plättchenhemmer zur Schlaganfallprävention eingesetzt. Diese Medikamente, wie Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel, verhindern, dass sich Blutplättchen aneinanderlagern und Blutgerinnsel bilden. Sie werden häufig nach einem Schlaganfall aufgrund einer Durchblutungsstörung (ischämischer Schlaganfall) eingesetzt, wenn keine Herzerkrankung wie Vorhofflimmern vorliegt.

ASS kann bei einem leichten Schlaganfall auch mit Clopidogrel kombiniert werden. Die Behandlung mit beiden Wirkstoffen beginnt unmittelbar nach dem Schlaganfall und dauert etwa 2 bis 3 Wochen. Danach reicht es in der Regel aus, ein Präparat dauerhaft einzunehmen.

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Aspirin® Protect

Aspirin® Protect enthält den Wirkstoff Acetylsalicylsäure (ASS) und wird in unterschiedlichen Dosierungen (100 mg und 300 mg) zur Vorbeugung von Blutgerinnseln eingesetzt.

• Aspirin® Protect 100 mg: Wird zur Langzeitbehandlung eingenommen, um die Entstehung von Blutgerinnseln zu verhindern. Es sollte täglich und dauerhaft eingenommen werden, jedoch niemals in Eigenregie abgesetzt oder in der Dosierung verändert werden.
• Aspirin® Protect 300 mg: Wird zur Vorbeugung eines weiteren Herzinfarktes nach einem ersten Herzinfarkt angewandt. Die Einnahme erfolgt täglich und dauerhaft.

Es ist wichtig zu beachten, dass Aspirin® Protect aufgrund seiner magensaftresistenten Formulierung nicht zur Behandlung von Schmerzzuständen geeignet ist.

Weitere Medikamente zur Schlaganfallprävention

Neben Antikoagulanzien und Plättchenhemmern können auch andere Medikamente zur Schlaganfallprävention beitragen, insbesondere wenn bestimmte Risikofaktoren vorliegen:

• Medikamente gegen Bluthochdruck: Ein erhöhter Blutdruck ist ein wichtiger Risikofaktor für Schlaganfälle. Die Senkung des Blutdrucks durch Medikamente verringert das Risiko für einen erneuten Schlaganfall.
• Cholesterinsenker (Statine): Statine senken den Cholesterinspiegel im Blut und schützen und stabilisieren die Gefäßwände. Dadurch können sie der Bildung von Blutgerinnseln vorbeugen. Den meisten Menschen wird nach einem Schlaganfall die Einnahme von Statinen empfohlen.
• Medikamente bei Vorhofflimmern: Neben Antikoagulanzien können auch andere Medikamente zur Behandlung von Vorhofflimmern eingesetzt werden, um das Risiko von Schlaganfällen zu senken.

Der optimale Zeitpunkt für den Beginn der Behandlung mit Gerinnungshemmern nach einem Schlaganfall

Die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern nach einem Schlaganfall mit Gerinnungshemmern stellt Ärztinnen und Ärzte vor eine Herausforderung: Sie müssen zwei Risiken gegeneinander abwägen. In den ersten zwei Tagen nach dem Ereignis ist das Risiko für einen erneuten Schlaganfall besonders hoch. Man könnte also meinen, dass es sinnvoll wäre, mit einer gerinnungshemmenden Therapie zu beginnen, um einen erneuten Gefäßverschluss im Gehirn zu verhindern. Das Problem ist jedoch, dass alle Blutverdünner das allgemeine Blutungsrisiko erhöhen. Zudem ist das Hirngewebe nach einem Schlaganfall empfindlicher, so dass es leichter zu Einblutungen in das vom Schlaganfall betroffene Hirnareal kommen kann.

Laut Leitlinie liegt der optimale Zeitpunkt für die Behandlung bei der Mehrheit der Betroffenen zwischen 4 und 14 Tagen nach dem Schlaganfall. Eine neue internationale Studie des Schlaganfallzentrums, Inselspital, Universitätsspital Bern und der Universität Bern kommt jetzt zum Schluss: Bei einem frühen Behandlungsbeginn ist das Risiko, einen weiteren Schlaganfall zu erleiden, geringer als bei einem späteren. Und das, ohne das Risiko für eine Hirnblutung zu erhöhen.

Insgesamt nahmen zwischen 2017 und 2022 mehr als 2.000 Patientinnen und Patienten aus 15 Ländern an der Studie teil. Eine Vergleichsgruppe erhielt die Therapie erst 3-4 Tage nach einem leichten Schlaganfall, 6-7 Tage nach einem mittelschweren Schlaganfall und 12-14 Tage nach einem schweren Schlaganfall.

In der frühbehandelten Gruppe erlitten 14, in der spät behandelten Gruppe 25 Personen innerhalb von 30 Tagen einen Folgeschlaganfall, nach 90 Tagen waren es 18 bzw. 30. Studienleiter Prof. Dr. med. Urs Fischer von den Universitätsspitälern Bern und Basel ist deshalb überzeugt: „Unsere Studie liefert wissenschaftliche Belege für ein häufiges Dilemma in der frühzeitigen Sekundärprävention nach einem ischämischen Schlaganfall. Auch Prof. Dr. Götz Thomalla, Leiter der DGN-Kommission zerebrovaskuläre Erkrankungen äußert sich positiv: „Das Studienergebnis ermutigt dazu… eher frühzeitig zu beginnen.“ Gleichzeit warnt er davor, die Ergebnisse nicht überzubewerten. Denn „eine generelle Empfehlung für einen frühen Therapiebeginn lässt sich aus der Studie nicht ableiten“, so Thomalla.

Weitere Maßnahmen zur Schlaganfallprävention

Neben Medikamenten gibt es weitere wichtige Maßnahmen, die zur Schlaganfallprävention beitragen können:

• Lebensstiländerungen: Ein gesunder Lebensstil mit ausgewogener Ernährung, regelmäßiger Bewegung, Verzicht auf Rauchen und Alkoholkonsum kann das Schlaganfallrisiko deutlich senken.
• Behandlung von Risikofaktoren: Die konsequente Behandlung von Erkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Vorhofflimmern und erhöhten Cholesterinwerten ist entscheidend für die Schlaganfallprävention.
• Operative Eingriffe: In bestimmten Fällen, z. B. bei Verengungen der Halsschlagader, kann ein operativer Eingriff das Schlaganfallrisiko senken. Auch ein minimalinvasiver Eingriff kann einem zweiten Schlaganfall vorbeugen, so etwa, wenn ein persistierendes Foramen ovale (PFO) vorliegt. Auch der Verschluss des linken Vorhofohrs kann das Schlaganfallrisiko senken.

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