Ein Schlaganfall ist ein medizinischer Notfall, der sofortige Aufmerksamkeit erfordert. Allerdings kann es vorkommen, dass ein Patient sich weigert, ins Krankenhaus zu gehen, was die Situation zusätzlich erschwert. In solchen Fällen ist es wichtig, mit Sensibilität, Überzeugungskraft und unter Berücksichtigung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten vorzugehen.
Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten
Grundsätzlich gilt in der Patientenversorgung der Rechtsgrundsatz, dass der Patient das letzte Wort hat. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten steht über allem, selbst wenn die Entscheidung unvernünftig erscheint. Ärztliche Zwangsmaßnahmen sind nur unter sehr eingeschränkten Ausnahmevoraussetzungen erlaubt und pflegerische Zwangsmaßnahmen dürfen nur auf ärztliche Anordnung erfolgen.
Ablehnung von Maßnahmen: Was ist zu tun?
Wenn ein Patient pflegerische oder therapeutische Maßnahmen ablehnt, muss dies in der Pflegedokumentation unter "besondere Bemerkungen" vermerkt werden. Es muss auch dokumentiert werden, welche Schritte unternommen wurden, um das Problem zu lösen.
Bei Ablehnung behandlungspflegerischer Maßnahmen muss unverzüglich der behandelnde Arzt informiert werden, der über das weitere Vorgehen entscheidet. Zunächst wird versucht, den Patienten zu überzeugen, seine Ablehnung zu überdenken. Wenn die Maßnahme für die Behandlung entscheidend ist und der Patient weiterhin ablehnt, kann die Entlassung aus dem Krankenhaus in Erwägung gezogen werden. Zwangsmaßnahmen sind nur unter den strengen Voraussetzungen des § 1906a des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) zulässig.
Bei allgemeinen Pflege- und Versorgungsmaßnahmen muss der Pflegedienst zunächst selbst eine Lösung suchen. Dies sollte in der Teambesprechung thematisiert werden, und die Pflegeleitung sollte informiert werden, die sich der Sache annehmen oder eine geeignete Person oder das Team beauftragen kann. Die Pflegeleitung entscheidet auch, ob und wann der ärztliche Dienst informiert wird. Nur wenn die Versorgungsmaßnahme für die Krankenhausbehandlung unerlässlich ist, muss der ärztliche Dienst umgehend informiert werden.
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Strategien zur Überzeugung des Patienten
Eine geschulte Gesprächsführung kann in den meisten Fällen verhindern, dass es zu einer Eskalation kommt. Respekt gegenüber dem Patienten ist dabei von größter Bedeutung, auch wenn seine Aussagen und Entscheidungen für die Pflegekraft unverständlich sind. Druck auszuüben oder die Aussagen und Entscheidungen des Patienten negativ zu bewerten, ist kontraproduktiv. Gewalt in der Pflege beginnt bereits mit psychischem Druck. Professionalität in der Pflege bedeutet, dem Patienten Zeit zu lassen und auf seine Bedürfnisse einzugehen.
Das Einbeziehen von Angehörigen ist nur möglich, wenn diese anwesend sind und die Ablehnung idealerweise miterlebt haben. Die Information von Angehörigen erfordert das Einverständnis des Patienten, da sein Selbstbestimmungsrecht auch seine Persönlichkeit und das Recht auf informationelle Selbstbestimmung umfasst. Daraus leiten sich Schweigepflicht und Datenschutz ab.
Letztendlich bleibt oft nichts anderes übrig, als das Problem durch Gespräche anzugehen oder den Willen des Patienten zu respektieren.
Die Bedeutung der Rehabilitation nach einem Schlaganfall
Während des Aufenthalts in der Akutklinik bespricht der behandelnde Arzt mit dem Patienten und seinen Angehörigen die weitere Behandlung. Ein großer Teil der Schlaganfallpatienten absolviert nach der Akutklinik eine Rehabilitation, meist stationär in einer Rehabilitationsklinik. In der Regel wird diese vom zuständigen Kostenträger für drei Wochen bewilligt, wobei eine Verlängerung bei Bedarf möglich ist.
Für ältere Schlaganfallpatienten kommen neurologische und geriatrische Rehabilitation in Frage. Neurologen empfehlen in der Regel die Rehabilitation in einer neurologischen Fachklinik, da dort mehr Therapie-Einheiten angeboten werden, was auch älteren Patienten zugutekommt. Alternativ gibt es ambulante Rehabilitationszentren, die den Vorteil bieten, dass Patienten abends und am Wochenende zu Hause sind und das Training im heimischen Umfeld erproben können.
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Der Ablauf einer stationären neurologischen Rehabilitation ist in allen Kliniken vergleichbar. Nach einer Eingangsuntersuchung und einem Aufnahmegespräch werden Therapieziele formuliert und ein Therapieplan erstellt. Ziel ist es, verlorengegangene Funktionen so weit wie möglich wiederherzustellen oder Kompensationsstrategien einzuüben. Ein weiteres Ziel ist die Unterstützung bei einer notwendigen Umstellung des Lebensstils, um einen wiederholten Schlaganfall zu vermeiden. Zum Ende der Rehabilitation wird die weitere ambulante Versorgung besprochen und gegebenenfalls erste Schritte eingeleitet.
Neurologische Rehabilitation erfordert viel Fleiß, Willen und ständige Wiederholung, damit das Gehirn lernt. Die Therapie-Einheiten allein sind in der Regel nicht ausreichend.
Langfristige Nachsorge und Unterstützung
Nach der Rehabilitation wird festgestellt, welche Restfunktionsstörungen verbleiben und ob diese eine permanente Betreuung erforderlich machen. Schlaganfall-Lotsen unterstützen die Patienten bei der Rückkehr in die gewohnte Lebensumgebung. Auch die Angehörigen spielen eine wichtige Rolle im Rehabilitationsprozess, da sie den Patienten oft über einen langen Zeitraum begleiten. Es ist wichtig, dass Angehörige auch auf ihr eigenes Wohl achten und Unterstützung annehmen, da es eine Reihe von Unterstützungsangeboten wie Selbsthilfegruppen oder Beratungsangebote der Kliniken und Gemeinden gibt.
Mit Disziplin, Durchhaltevermögen und der Unterstützung ihres Umfeldes gelingt es den meisten Schlaganfallpatienten, wieder zu einer guten Lebensqualität zurückzufinden. Kontinuierliche Übungen tragen dazu bei, einen alltäglichen Rhythmus zu etablieren und das Selbstbewusstsein zu stärken. Regelmäßige Bewegung kann Druckgeschwüre, Gelenkversteifungen und Beinvenenthrombosen verhindern und bedeutet Selbstständigkeit im Sinne eines selbstbestimmten Lebens. Der Austausch mit anderen Betroffenen in Selbsthilfegruppen kann bei der seelischen Auseinandersetzung mit der Erkrankung helfen.
Die Bedeutung der Nachsorge
Die Nachsorge nach Klinikaufenthalt und Reha ist in Deutschland noch nicht ausreichend strukturiert. Oft fehlt eine einheitliche und flächendeckende Nachsorgestruktur, und die einzelnen medizinischen Bereiche sind nicht gut genug vernetzt. In der Regel soll der Hausarzt die weiteren Maßnahmen koordinieren. Regelmäßige Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie sollen, wenn nötig, helfen, Beeinträchtigungen zu mindern und einen nächsten Schlaganfall zu verhindern. Betroffene und ihre Angehörigen sollten entsprechende Termine am besten schon vor Ende des Klinik- bzw. Rehaaufenthaltes vereinbaren.
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Je früher man mit dem Training beginnt und professionelle Unterstützung bekommt, je mehr man bereit ist, sich ins Leben zurückzukämpfen und gleichzeitig aber auch die neue Situation zu akzeptieren, desto eher sind positive Effekte zu erwarten. Das Gehirn kann sich dank der sogenannten Neuroplastizität teilweise regenerieren, indem gesunde Bereiche Aufgaben der geschädigten Areale übernehmen.
Psychische Folgen und Prävention
Unterschätzt werden oft auch die psychischen Folgen eines Schlaganfalls. Neben den körperlichen Folgen kann es auch zu Persönlichkeitsverschiebungen kommen, und rund ein Drittel aller Schlaganfall-Patienten leidet nach dem Schlaganfall zudem an Depressionen. Eine Depression sollte unbedingt behandelt werden.
Um einen wiederholten Schlaganfall zu verhindern, ist ein kritischer Blick auf die Lebensgewohnheiten und Risikofaktoren wichtig. Dazu gehören nicht rauchen, kein Alkohol, viel Bewegung im Alltag, die Einnahme der vom Arzt verschriebenen Medikamente und eine gesunde Ernährung, wie die Mittelmeer-Diät.
Unterstützung für Betroffene und Angehörige
Im Internet gibt es eine Fülle von Angeboten, die über die Erkrankung und die Nachsorge informieren. Dort finden sich auch Beratung, Adressen von Selbsthilfegruppen oder ehrenamtliche Schlaganfall-Helfer, die bei der Rückkehr in den Alltag unterstützen.
Innovative Behandlungsmethoden
An der Uniklinik RWTH Aachen wurde ein neues Verfahren entwickelt, das die mechanische Entfernung von Blutgerinnseln im Gehirn mithilfe eines Katheters (Thrombektomie) mit der chirurgischen, offenen Operation an der verengten Halsschlagader kombiniert. Diese Kombinationsbehandlung wird dort als Routineverfahren angeboten.
Patientenverfügung und Selbstbestimmung am Lebensende
Viele Menschen wappnen sich mit einer Patientenverfügung gegen sinnlose medizinische Behandlungen am Lebensende. Allerdings sind viele Patientenverfügungen in der Praxis unwirksam, weil sie zu kurz greifen oder zu ungenau formuliert sind. Es ist ratsam, sich vor dem Verfassen einer Patientenverfügung beraten zu lassen und sich ausführlich mit den eigenen Wertvorstellungen und ethischen Fragen auseinanderzusetzen.
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