Schlaganfall-Physiotherapie-Leitlinie: Ein umfassender Überblick

Schlaganfälle stellen eine erhebliche gesundheitliche und sozioökonomische Belastung dar. In Deutschland sind sie die zweithäufigste Todesursache und eine Hauptursache für Behinderungen. Um die Qualität der Versorgung in der hausärztlichen Praxis zu verbessern und die Schlaganfallserkrankungs- und Sterberate zu senken, wurde die S3-Leitlinie „Schlaganfall“ unter der Koordination der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) überarbeitet und bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) e.V. publiziert. Diese Leitlinie zielt darauf ab, das Zusammenspiel der Gesundheitsberufe zu optimieren und die Rehabilitation im häuslichen Umfeld zu ermöglichen.

Beteiligte Fachgesellschaften und Ziel der Leitlinie

Vertreter von über 20 interprofessionellen Fachgesellschaften haben die aktuelle Evidenz zum Thema Schlaganfall aufbereitet. Stellvertretend für die Physiotherapie waren Dr. Holm Thieme vom Deutschen Verband für Physiotherapie (ZVK) sowie Ute Repschläger und Sina Böse vom Bundesverband selbstständiger Physiotherapeuten (IFK) in der Fachgruppe vertreten. Die Leitlinie soll Patienten und Angehörigen mithilfe der zur Verfügung stehenden Informationen die Möglichkeit geben, gemeinsam mit dem Arzt über den einzuschlagenden Therapieweg zu entscheiden, sei es präventiv oder rehabilitativ.

Prävention von Schlaganfällen

Die Leitlinie empfiehlt Lebensstilmodifikationen zur Prävention von Schlaganfällen, wie beispielsweise Gewichtsreduktion, Rauchentwöhnung und Reduktion des Alkoholkonsums. Die Autoren zitieren außerdem die NICE-Guidelines, nach denen jede Woche mindestens 150 Minuten mäßig intensives oder 75 Minuten intensives aerobes Training angestrebt werden sollte. Zusätzlich sollte zweimal pro Woche ein Krafttraining für den ganzen Körper stattfinden. Es wird jedoch auch betont, dass jede Form von Aktivität hilfreich in der Prävention von Schlaganfällen sein kann.

Rehabilitation nach Schlaganfall

Zielsetzung und Aktivität als Therapiebasis

Als Therapiebasis soll gemeinsam mit Patienten und Angehörigen eine Zielsetzung im Rahmen des ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) festgelegt werden. Die SMART (Specific, Measurable, Achievable, Reliable, Timeable) formulierten Ziele können im Rehabilitationsantrag übernommen werden. Aktivität stellt den zentralen Bestandteil der rehabilitativen Schlaganfalltherapie dar.

Physiotherapeutische Maßnahmen

Es ist bemerkenswert, dass die ehemaligen Grundpfeiler der Therapie von Neurologiepatienten, nämlich Bobath, PNF (Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation) und Vojta, zwar noch in der Leitlinie auftauchen, allerdings nur im Rahmen eines Hinweises, welche Heilmittel im Rahmen der Physiotherapie verordnet werden können. Lediglich zur Verbesserung der Sensibilität wird neben sensorischer Stimulation, sensomotorischem Training, Spiegeltherapie und thermaler Stimulation auch die Bobath-Therapie genannt. Innerhalb der ersten sechs Monate sollten Schlaganfallpatienten täglich drei Stunden Physiotherapie oder Ergotherapie erhalten, wobei mindestens zwei Stunden ein aktives zielsetzungsorientiertes Training durchgeführt werden sollte.

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Krafttraining bei Spastiken

Auch bei Spastiken wird ein Krafttraining empfohlen. Die Forschung der letzten Jahre zeigt, dass dieses sich entgegen weit verbreiteter Annahmen nicht kontraproduktiv auf die Symptomatik auswirkt, sondern sogar zu einer Reduktion der Spastik führen kann.

Inhalt der Leitlinie

Die 180 Seiten umfassende Leitlinie gibt Ärzten und Therapeuten aus allen Fachrichtungen einen professionellen Rahmen, um Schlaganfallpatienten optimal zu versorgen. Neben der Trainingsgestaltung enthält sie Empfehlungen bezüglich Medikation, Hilfsmittelversorgung, Sturzprävention, Schmerztherapie und vielen weiteren Therapiemöglichkeiten bei Schlaganfallpatienten.

Die Rolle von Physio Deutschland in der Leitlinienarbeit

Physio Deutschland bringt sich seit fast 20 Jahren aktiv in die Leitlinienarbeit ein und hat sich als Ansprechpartner für physiotherapeutische Fragen etabliert. Ziel dabei war und ist es, evidenzbasierte Behandlungsmethoden und klinische Expertise aus der Physiotherapie in den klinischen Alltag von Ärzten und Therapeuten zu integrieren und damit zu einer verbesserten Patientenversorgung beizutragen. Zahlreiche Mandatsträger vertreten für Physio Deutschland die Physiotherapie in den jeweiligen Leitlinienentwicklungsschritten. Unter Mitarbeit des Verbandes wurden bislang Leitlinien zu verschiedenen Themen veröffentlicht, darunter:

• Nicht-spezifische Nackenschmerzen (2025)
• Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma (2024)
• Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes (2024)
• Therapie des spastischen Syndroms (2024)
• Husten (2024)
• Intensivmedizin nach Polytrauma (2024)
• Behandlung thermischer Verletzungen des Erwachsenen (2024)
• Wirbelsäulenmetastasen (2024)
• Cystinose (2024)
• Diagnostik und Therapie der akuten Querschnittlähmung (2024)
• Management erwachsener Patienten mit Bronchiektasen-Erkrankung (2024)
• Endometriumkarzinom (2024)
• Multimorbidität (2024)
• Kondyläre Hyper- und Hypoplasie (2023)
• Komplementärmedizin in der Behandlung von onkologischen PatientInnen (2023)
• Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des Ösophagus (2023)
• Lipödem (2023)
• Lagerungstherapie und Mobilisation von kritisch Erkrankten auf Intensivstationen (2023)
• Parkinson-Krankheit (2023)
• Adoleszente Idiopathische Skoliose (2023)
• Demenzen (2023)
• Multimorbidität - Living Guideline (2023)
• Chronischer Unterbauchschmerz der Frau (2022)
• Kiefergelenkluxation (2022)
• Rehabilitation nach traumatischen Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule ohne neurologische Ausfälle (2022)
• Schultersteife (2022)
• Behandlung Verletzungen im Kindesalter (Verbrennung, VerbrühungThermische) (2022)
• Idiopathische Kondylusresorption (2022)
• Neurologische Rehabilitation bei Koma und schwerer Bewusstseinsstörung im Erwachsenenalter (2022)
• Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen (2022)
• Harninkontinenz der Frau (2022)
• Subacromiales Impingement (2022)
• Inflammatorische Erkrankungen des Kiefergelenks- Juvenile idiopathische Arthritis und rheumatoide Arthritis des Kiefergelenks (2021)
• Rückenschmerz bei Kindern- und Jugendlichen (2021)
• Nationale Versorgungsleitlinie COPD, Teilpublikation 2. Auflage (2021)
• Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (2021)
• Behandlung thermischer Verletzung des Erwachsenen (2021)
• Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom (2021)
• Diagnostik und Therapie des Hepato-zellulären Karzinoms und biliärer Karzinome (2021)
• Komplementärmedizin bei onkologischen Patienten (2021)
• Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen und MOG-IgG-assoziiertenErkrankungen (2021)
• Nationale Versorgungsleitlinie Diabetes, Teilpublikation 2. Auflage (2021)
• Einsatz der extrakorporalen Zirkulation (ECLS/ECMO) bei Herz- und Kreislaufversagen (2021)
• Verbesserung der Funktionsfähigkeit der oberen Extremitäten bei zervikaler Querschnittlähmung (2020)
• Diagnostik und Therapie der Spondylodiszitis (2020)
• Definition, Diagnostik, Behandlung und psychosoziale Aspekte bei Umschriebenen Entwicklungsstörungen motorischer Funktionen (UEMF) (2020)
• Konservative, operative und rehabilitative Versorgung bei Bandscheibenvorfällen mit radikulärer Symptomatik (2020)
• Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Asthma, 4. Auflage (2020)
• Rehabilitative Therapie bei Armparese nach Schlaganfall (2020)
• Totaler alloplastischer Kiefergelenkersatz (2020)
• Diagnostik und Therapie der Mukoviszidose bei Kindern in den ersten beiden Lebensjahren (2020)
• Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extracraniellen Carotisstenose, Update (2020)
• DEGAM Leitlinie Schlaganfall (2019)
• Management der frühen Rheumatoiden Arthritis (2019)
• Therapie der Juvenilen Idiopathischen Arthritis (2019)
• Rehabilitation der Mobilität nach Schlaganfall auf Smartphones auch abrufbar als interaktive Fassung ("APP") (2019)
• Ellbogen Erstluxation (2019)
• Axiale Spondylarthritis inclusive Morbus Bechterew und Frühformen (2019)
• Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung (2019)
• Management der Mediastinitis nach herzchirurgischen Eingriffen (2019)
• Koxarthrose (2019)
• Guillain-Barré Syndrom im Kindes- und Jugendalter (2019)
• Diagnostik und Behandlung von Bruxismus (2019)
• Therapie primärer Antikörpermangelerkrankungen (2019)
• Spastisches Syndrom (2019)
• Schizophrenie (2019)
• Bewegungstherapie zur Verbesserung der Mobilität von Patienten mit Multipler Sklerose - Konsensusfassung für die S2e der DGNR in Zusammenarbeit mit Physio-Deutschland in 1/2019 Neurologie und Rehabilitation (2018)
• Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des Ösophagus, Version 2.0 (2018)
• Diagnostik und Therapie der Interstitiellen Cystitis (2018)
• Diagnostik und Therapie des Vaginalkarzinoms (2018)
• Thermische Verletzungen bei Erwachsenen (2018)
• Prolongiertes Weaning in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation (2018)
• Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Asthma, 3. Auflage (2018)
• Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientinnen mit Endometriumkarzinom (2018)
• Gonarthrose (2018)
• Intraartikuläre Frakturen des distalen Humerus im Kindesalter (2018)

Physiotherapie nach Schlaganfall: Wiederherstellung von Bewegungsfähigkeit und Selbstständigkeit

„Nach einem Schlaganfall ist es entscheidend, so schnell wie möglich mit der Rehabilitation zu beginnen. Physiotherapie unterstützt die Betroffenen dabei, ihre Bewegungsfähigkeit und Selbstständigkeit schrittweise zurückzugewinnen“, erklärt Dr. Minettchen Herchenröder, Physiotherapeutin und Generalsekretärin bei Physio Deutschland.

Ein Schlaganfall kann zu Lähmungen und eingeschränkter Bewegungsfähigkeit führen, insbesondere auf einer Körperseite. Viele Patienten kämpfen zudem mit Gleichgewichtsstörungen und Koordinationsproblemen. Physiotherapie hilft hier gezielt, die Bewegungsfähigkeit wiederherzustellen, indem Muskeln aktiviert und Bewegungsmuster neu trainiert werden. „Durch die Therapie werden motorische Fähigkeiten gefördert, das Gleichgewicht stabilisiert und die Koordination verbessert. Jeder Fortschritt zählt, und mit der richtigen Unterstützung können Betroffene ihre Lebensqualität erheblich steigern“, betont Dr. Herchenröder.

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Neuroplastizität: Die Fähigkeit des Gehirns zur Neuorganisation

Ein besonders wichtiger Aspekt im Genesungsprozess ist die Fähigkeit des Gehirns zur sogenannten Neuroplastizität. Das Gehirn hat die bemerkenswerte Fähigkeit, sich nach einem Schlaganfall neu zu organisieren, indem es neue Nervenverbindungen bildet. „Durch gezielte physiotherapeutische Übungen wird dieser Prozess gefördert. Das Gehirn kann motorische Funktionen neu trainieren und erlernen, was essenziell für den Genesungsprozess ist. Auch hier ist es wichtig, frühzeitig zu beginnen“, fügt Dr. Herchenröder hinzu.

Schwerpunkte der Physiotherapie nach Schlaganfall

Die Physiotherapie nach einem Schlaganfall konzentriert sich auf verschiedene Schwerpunkte - basierend unter anderem auf der S3-Leitlinie „Rehabilitative Therapie bei Armparese nach Schlaganfall“ (AWMF-Register Nr. 080-001) sind folgende Punkte relevant:

• Aktivierung der Muskeln und Verbesserung der Kraft: Dies ist entscheidend für die Rückkehr zu einer aktiven Lebensweise.
• Förderung von Bewegungsabläufen und Flexibilität: Patienten lernen wieder, alltägliche Aufgaben wie Gehen oder das Halten von Gegenständen zu bewältigen.
• Gleichgewichtstraining und Sturzprävention: Durch Übungen, die das Gleichgewicht verbessern, kann das Sturzrisiko erheblich gesenkt werden.
• Förderung der Selbstständigkeit im Alltag: Die Wiedererlangung von Fähigkeiten im Alltag trägt maßgeblich zur Steigerung der Lebensqualität bei.

Patientenversion der Leitlinie: Information für Patienten und Angehörige

Die Patientenversion der Leitlinie möchte Schlaganfallpatienten und ihre Angehörigen informieren, wie Auswirkungen einer Armlähmung nach einem Schlaganfall beurteilt bzw. gemessen werden können und für welche Therapiemöglichkeiten eine Wirksamkeit nachgewiesen ist. Hierfür werden die Ergebnisse einer systematischen Leitlinienentwicklung der Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation genutzt.

Die Leitlinie berücksichtigt Therapieansätze aus den Bereichen der Ergotherapie und Physiotherapie sowie technisch-unterstützte Therapieoptionen (wie z.B. Elektrostimulation oder Arm-Robot-Therapie), medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten und experimentelle Ansätze. Im Vordergrund der Darstellung stehen aktive Übungsverfahren.

Rehabilitation sensomotorischer Störungen nach Schlaganfall

Das Zusammenspiel von Wahrnehmung (Sensorik) und Bewegung (Motorik) wird als Sensomotorik bezeichnet. Sensomotorische Störungen können auch nach einem Schlaganfall auftreten. Sie äußern sich zum Beispiel durch eine Lähmung, Schwierigkeiten in der Grobmotorik, Probleme mit der Feinmotorik oder eine Koordinationsschwäche. Die neue Leitlinie gibt Fachpersonal aus Medizin und Therapie Handlungsempfehlungen für die Rehabilitation dieser Störungen.

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Ziele der Rehabilitation sensomotorischer Störungen

Die Ziele der Rehabilitation sensomotorischer Störungen sind von Betroffenem zu Betroffenem unterschiedlich. Es ist wichtig, dass das medizinische Fachpersonal die Betroffenen gut informiert, welche sensomotorischen Einschränkungen der Schlaganfall bei ihnen verursacht hat. Dann gilt es gemeinsam mit den Betroffenen zu überlegen, welche körperlichen Funktionen sie wiedererlangen möchten und was davon aus medizinischer Sicht erreichbar ist. Auf Basis dieser Wünsche können dann realistische Ziele und eine bedarfsgerechte Therapie festgelegt werden.

Nicht alle Schlaganfall-Betroffenen können die gleichen Verbesserungen erreichen. Welche Ziele erreicht werden können, ist eine sehr komplexe Frage und hängt von verschiedenen Faktoren ab. Eine wichtige Rolle spielen die entstandenen Schäden am Gehirn, insbesondere die Größe und die individuelle Kombination der beschädigten Hirnbereiche. Die gute Nachricht ist jedoch, dass das Gehirn in den allermeisten Fällen lernfähig bleibt und damit Verbesserungen möglich sind.

Motivation, Information und ein unterstützendes soziales Umfeld tragen ebenfalls zum Erfolg der Rehabilitation sensomotorischer Störungen bei.

Neuroplastizität und Rehabilitation

Die Neuroplastizität, die Fähigkeit des Gehirns, sich neu zu organisieren und neue Nervenverbindungen zu bilden, spielt eine entscheidende Rolle bei der Rehabilitation von Schlaganfall-Betroffenen. Je nach Zustand der Patientin bzw. des Patienten sollte bereits ein paar Tage nach dem Schlaganfall langsam die sensomotorische Rehabilitation beginnen. In den ersten Monaten sollte dann möglichst intensiv an der Wiederherstellung verlorengegangener Funktionen gearbeitet werden. Das findet häufig stationär in einer Reha-Klinik statt, um die nötige Intensität zu erreichen. Je nach erworbener Einschränkung sind daran verschiedene therapeutische Fachrichtungen, wie Physio- und Ergotherapie, Logopädie und Neuropsychologie, beteiligt. Wichtig ist dabei die Abstimmung des therapeutischen Fachpersonals untereinander, damit alle am gleichen Ziel arbeiten.

Auch nach der stationären Rehabilitation ist eine kontinuierliche Sicht auf die Rehabilitation wichtig, da viele Betroffene längerfristig auf Therapien angewiesen sind, zum Beispiel in Form von Intensivphasen oder ambulanten Therapiestunden. Im Idealfall stimmen auch die ambulanten Therapeuten ihre Behandlung aufeinander ab.

Einbeziehung der Angehörigen

Die Leitlinie empfiehlt auch, die Angehörigen von Schlaganfall-Betroffenen in die Rehabilitation einzubeziehen. Nahe Angehörige sind Teil des „Teams“ der Betroffenen und leisten im Alltag wichtige Hilfe. Um helfen zu können, brauchen auch sie ein gutes Wissen über die Erkrankung und die erworbenen Behinderungen. Gemeinsam fällt es leichter, sich an alle Auskünfte von Ärzten und Therapeuten zu erinnern.

Hilfsmittelversorgung

Die Hilfsmittelversorgung soll Sicherheit und Selbstständigkeit gewährleisten, wo Therapien dieses Ziel nicht erreichen können. Wichtig ist die enge Zusammenarbeit von Sanitätshäusern, Betroffenen sowie dem ärztlichen und therapeutischen Personal bei der Hilfsmittelversorgung, um sicherzustellen, dass das neue Hilfsmittel am Ende auch wirklich eine Unterstützung ist und nicht ungenutzt bleibt.

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