Die Kraniotomie, die operative Eröffnung des knöchernen Schädels, ist ein neurochirurgischer Eingriff, der als Zugangsweg für Operationen am Gehirn dient. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Kraniotomie, einschließlich ihrer Anwendungsbereiche, des Verfahrens, der Risiken und der Nachsorge, insbesondere im Zusammenhang mit Schlaganfällen, wobei maximal die vom Benutzer bereitgestellten Informationen genutzt werden.
Was ist eine Kraniotomie?
Eine Kraniotomie ist die chirurgische Eröffnung des Schädels, um Zugang zum Gehirn und den umliegenden Strukturen zu erhalten. Dabei wird eine Knochenplatte aus dem Schädel entfernt, wodurch ein Loch in der Schädeldecke entsteht. Es gibt zwei Hauptmethoden zum Verschließen dieses Lochs:
- Osteoklastische Kraniotomie: Das entnommene Knochenstück wird nicht wieder eingesetzt, und das Loch wird nur mit der Kopfschwarte und Kopfhaut verschlossen. Diese Methode wird oft bei erhöhtem Hirndruck angewendet.
- Osteoplastische Kraniotomie: Die Knochenplatte wird wieder in das Schädeldach eingesetzt, wo sie nach einigen Monaten mit dem umgebenden Knochen verwächst.
Kraniotomien werden nach der Lage der entfernten Schädelplatte eingeteilt, z. B. frontale, temporale, pterionale, parietale, okzipitale und subokzipitale Kraniotomie.
Wann ist eine Kraniotomie erforderlich?
Nahezu alle neurochirurgischen Operationen am Gehirn oder an den Hirnhäuten erfordern eine Kraniotomie. Sie kann bei der Behandlung folgender Erkrankungen eingesetzt werden:
- Hirntumore
- Hirnblutungen
- Gesteigerter Hirndruck (Entlastungskraniotomie)
- Gewinnung von Gewebeproben
- Aussackungen von Hirnarterien (Aneurysmata)
- Hirnareale, die Epilepsie verursachen
- Hirnabszesse
Der Ablauf einer Kraniotomie
Der menschliche Schädel besteht aus dem Hirnschädel und dem Gesichtsschädel. Der Hirnschädel, der das Gehirn schützt, besteht aus Schädeldach und Schädelbasis. Innen ist der Schädelknochen von der harten Hirnhaut ausgekleidet.
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Vor der Operation
In den meisten Fällen wird der Patient vor dem Eingriff in Narkose versetzt. Es gibt jedoch auch Operationen, bei denen der Patient wach sein muss, um neurologische Tests durchzuführen. Um den Kopf während der Operation zu stabilisieren, wird er oft mit einem Gestell fixiert. Die Kopfbehaarung im Operationsbereich wird rasiert, und die Kopfhaut wird desinfiziert und abgedeckt.
Während der Operation
Der Chirurg löst die Kopfhaut und die Kopfschwarte vorsichtig vom Knochen und klappt sie zur Seite, um den Schädelknochen freizulegen. Mit einer Knochensäge wird eine Knochenplatte aus dem Schädel gesägt. Die Größe der Platte hängt von der Art der Erkrankung ab.
Nach dem Eingriff verschließt der Operateur die Öffnung in der Schädeldecke entweder durch osteoklastische oder osteoplastische Kraniotomie. Bei der osteoplastischen Methode werden überstehende Kanten oder lockere Knochenstückchen abgeschliffen, bevor die Knochenplatte wieder eingesetzt wird. In beiden Fällen werden Hirnhaut, Kopfschwarte und Kopfhaut über der Wunde vernäht.
Nach der Operation
Nach der Kraniotomie wird der Patient auf der Intensivstation überwacht, um Nachblutungen oder Hirnschwellungen frühzeitig zu erkennen. Atmung, Herz-Kreislauf-Werte und neurologische Funktionen werden kontrolliert. In der Regel kann der Patient nach 24 Stunden auf die Normalstation verlegt werden.
Risiken einer Kraniotomie
Wie bei jedem chirurgischen Eingriff birgt auch die Kraniotomie Risiken, darunter:
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- Blutung und Bluterguss
- Bildung von Blutgerinnseln
- Infektion
- Wundheilungsstörung
- Kosmetisch unbefriedigende Narbenbildung
- Narkosezwischenfälle
- Verletzung von gesundem Hirngewebe
- Anfallsleiden
- Austritt von Hirnflüssigkeit (Liquor)
- Gedächtnisstörungen
- Koordinations- oder Gleichgewichtsstörungen
- Lähmungen
- Schwierigkeiten beim Sprechen
- Ansammlung von Luft in der Schädelhöhle (Pneumocephalus)
- Koma
Einige Komplikationen, wie z. B. Anfälle, können erst später auftreten.
Was ist nach einer Kraniotomie zu beachten?
Der Verband wird in der Regel am dritten Tag nach dem Eingriff entfernt. Klammern oder Nähte werden meist nach zehn Tagen entfernt. Die Wunde sollte trocken gehalten und nicht gekratzt werden. Haare waschen ist erst 48 Stunden nach Entfernung der Klammern oder Nähte erlaubt, und Haare färben erst nach drei bis vier Wochen.
Da es nach einer Kraniotomie zu epileptischen Anfällen kommen kann, ist die Fahrtüchtigkeit eingeschränkt. Sportliche Aktivitäten sollten vermieden werden, bis der Heilungsprozess abgeschlossen ist.
Kraniotomie bei Schlaganfall
Eine spezielle Form der Kraniotomie, die dekompressive Kraniotomie oder Hemikraniektomie, spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung schwerer Schlaganfälle.
Dekompressive Kraniotomie bei Media-Infarkt
Bei einem schweren Infarkt der mittleren Hirnarterie (Media-Infarkt) kommt es häufig zu einer Hirnschwellung, die lebensbedrohlich sein kann. Die dekompressive Kraniotomie wird eingesetzt, um den Hirndruck zu senken und so die Überlebenschancen des Patienten zu erhöhen.
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Bei diesem Eingriff entfernen die Neurochirurgen vorübergehend einen größeren Teil der Schädeldecke und öffnen die harte Hirnhaut, um der anschwellenden Hirnmasse Platz zu verschaffen. Studien haben gezeigt, dass dieser Eingriff die Sterblichkeit bei Patienten unter 60 Jahren deutlich senken kann. Bei älteren Patienten (über 60 Jahre) ist der Nutzen umstrittener, da zwar die Überlebenschancen steigen, aber oft schwere Behinderungen zurückbleiben.
Eine Studie der Universitätsklinik Heidelberg zeigte, dass die Sterblichkeit bei über 60-jährigen Patienten mit Media-Infarkt durch die dekompressive Kraniotomie von 73 auf 33 Prozent gesenkt werden konnte. Allerdings überlebten viele Patienten mit schweren, bleibenden Behinderungen. Daher ist eine sorgfältige Abwägung der Vor- und Nachteile des Eingriffs erforderlich.
Dekompressive Kraniotomie bei hämorrhagischem Schlaganfall
Auch bei einem hämorrhagischen Schlaganfall, also einer Hirnblutung, kann eine dekompressive Kraniotomie sinnvoll sein, um den durch die Blutung und die daraus resultierende Schwellung verursachten Druck auf das Gehirn zu reduzieren.
Die SWITCH-Studie, veröffentlicht im Fachmagazin The Lancet, lieferte Hinweise darauf, dass eine Kraniektomie zur Druckentlastung bei Patientinnen mit einem schweren, tiefen hämorrhagischen Schlaganfall zu besseren Behandlungsergebnissen führen könnte. Dabei wurde ein Teil der Schädeldecke entfernt und nach Abklingen der Schwellung wieder eingesetzt. Die Studie zeigte, dass die Kombinationstherapie aus Standardbehandlung und Dekompressions-Kraniektomie möglicherweise das Leiden der Patientinnen mildern kann, auch wenn die statistische Signifikanz knapp verfehlt wurde.
Verfahren bei der dekompressiven Kraniotomie
Der Kopf des Patienten wird auf eine Seite gedreht und eine möglichst große Trepanation durchgeführt. Unter Umständen muss der Arzt den Kopf in einer Klemme fixieren, um einen großen Deckel entfernen zu können. Der entnommene Knochendeckel wird dann gereinigt und kryokonserviert, bis das Gehirn weit genug abgeschwollen ist und die Reimplantation geplant werden kann. Alternativ kann der autologe Knochendeckel auch in einer subkutanen Tasche in der abdominellen Bauchwand implantiert werden.
Reimplantation des Knochendeckels
Wird der entnommene Knochendeckel sekundär wieder eingesetzt, muss die alte Narbe eröffnet werden und anschließend die Knochenränder vorsichtig herauspräpariert werden, um den Deckel oder das Implantat aus PEEK oder Titan exakt einsetzen zu können. Generell ist die Kranioplastie, also das Wiedereinsetzen des autologen Knochendeckels oder ein für den Patienten hergestelltes Implantat, mit einer hohen Komplikationsrate verbunden.
Ein Problem ist das Sinking Skin Flap Syndrom (SSFS), bei dem das Gehirn deutlich unter das Niveau des Schädels gesunken ist. Somit entsteht nach der Reimplantation des Knochendeckels ein großer Raum, in den es einbluten kann.
In der Summe profitiert der Patient von einer Reimplantation des Knochendeckels, zum einen aus kosmetischen Gründen, aber vor allem auch, weil das Gehirn geschützt wird. Hierbei ist bei der Reimplantation auf einen direkten Kontakt der Knochen an prominenten Stellen wie dem Stirnbereich zu achten. Insbesondere Patienten mit Sturzgefährdung oder einem Krampfleiden benötigen den mechanischen Schutz einer Schädeldecke.
Komplikationen nach Reimplantation
Zu den weiteren möglichen Komplikationen nach einer Reimplantation des Knochendeckels gehören Krampfanfälle, Hydrocephalus sowie Infektionen. Bei einer Infektion muss der Deckel wieder entnommen werden und eine lange antibiotische Therapie durchgeführt werden. Für eine erneute Kranioplastie muss dann ein künstlicher Deckel aus Titan oder PEEK hergestellt werden.
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