Schlaganfall: Symptome, Ursachen und Diagnose

Ein Schlaganfall ist eine ernstzunehmende Erkrankung, die jährlich viele Menschen in Deutschland betrifft. Rund 270.000 Menschen erleiden hierzulande jedes Jahr einen Schlaganfall. Er ist eine der Hauptursachen für Tod und bleibende Behinderungen. Es ist entscheidend, die Symptome frühzeitig zu erkennen, schnell zu handeln und eine optimale Diagnostik und Therapie zu gewährleisten, um die verheerenden Folgen zu minimieren.

Was ist ein Schlaganfall?

Beim Schlaganfall (Apoplex, Hirninfarkt) handelt es sich um eine Herz-Kreislauf-Erkrankung. Es kommt zu einer Durchblutungsstörung im Gehirn des Patienten, die zu einer Sauerstoff-Unterversorgung der betroffenen Areale führt. Wird diese nicht so schnell wie möglich behandelt, kann es zu bleibenden Schäden, wie etwa Sprachstörungen oder Lähmungen, kommen.

Arten von Schlaganfällen

Grundsätzlich werden zwei Hauptarten von Schlaganfällen unterschieden:

1. Ischämischer Schlaganfall (Hirninfarkt): Diese Form macht etwa 80% der Fälle aus. Hierbei kommt es zu einem Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn, meist durch ein Blutgerinnsel (Thrombus). Dadurch wird das Gehirngewebe nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt.
2. Hämorrhagischer Schlaganfall (Hirnblutung): Bei dieser selteneren Form reißt ein Blutgefäß im Gehirn, was zu einer Blutung in das umliegende Gewebe führt. Dies kann durch chronischen Bluthochdruck oder eine Gefäßaussackung (Aneurysma) verursacht werden.

Ursachen von Schlaganfällen

Ein Schlaganfall wird in mehr als 80% der Fälle durch einen Verschluss einer Arterie im Gehirn ausgelöst. Hierdurch erhalten die Nervenzellen des Gehirns zu wenig Blut und Sauerstoff. Seltener liegt dem Schlaganfall eine Hirnblutung durch Einriss eines Gefäßes im Gehirn zugrunde.

Die Ursachen für einen Schlaganfall sind vielfältig. Zu den häufigsten gehören:

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• Arteriosklerose: "Wohlstandserkrankungen", die Gefäßverkalkungen (Arteriosklerose) sowohl an kleineren Hirngefäßen (Mikroangiopathie) als auch an größeren Gefäßen (Makroangiopathie) wie der Halsschlagader nach sich ziehen.
• Bluthochdruck: Der wichtigste Risikofaktor, weil er sowohl zu Hirninfarkten als auch zu Hirnblutungen führen kann.
• Herzrhythmusstörungen (Vorhofflimmern): Wenn die Vorhöfe nicht mehr richtig pumpen, sondern nur „flimmern“, können sich dort Blutgerinnsel (Thromben) bilden, die dann vom Herzen mit dem Blutstrom in die Gehirnarterien gelangen und dort Gefäßverschlüsse, also akute Schlaganfälle, auslösen können.
• Diabetes mellitus und Fettstoffwechselstörungen: Wenn diese zusammenkommen, spricht man auch vom sogenannten metabolischen Syndrom, bei dem der Stoffwechsel z. T. erheblich gestört ist.
• Weitere Risikofaktoren: Übergewicht (insbesondere ein hoher Taille-Hüft-Quotient), Bewegungsmangel, Fehlernährung, Alkoholkonsum und/oder psychischer Stress.
• Gefäßerkrankungen: Seltene Entzündungen der Gefäße des zentralen Nervensystems.
• Genetische Faktoren: In Ostasien ist Moyamoya deutlich häufiger als in Europa, die Gene spielen eine wichtige Rolle für die Erkrankung.

Schlaganfall Symptome

Anzeichen eines Schlaganfalls sind vor allem plötzlich auftretende neurologische Krankheitszeichen wie Seh- oder Sprachstörungen, Lähmungen oder Gefühlsstörungen im Gesicht oder an den Armen und Beinen. Oft ist nur eine Körperhälfte betroffen.

Die Ausfallserscheinungen durch einen Schlaganfall beginnen meist plötzlich, innerhalb von Sekunden bis Minuten. Typische Anzeichen des Schlaganfalls sind (einzeln oder in Kombination):

• Plötzlich einsetzende Schwäche oder ein Gefühl von Taubheit auf einer Körperseite (vollständig oder teilweise)
• Plötzlich einsetzende Gesichtslähmung wie z.B. hängende Mundwinkel
• Unverständliche oder undeutliche Sprache
• Sehstörungen wie z.B. Blindheit auf einem Auge, halbseitige Sehstörungen, Doppeltsehen
• Plötzliche sehr starke Kopfschmerzen, sog. Vernichtungskopfschmerz
• (Dreh-)Schwindel und Unsicherheit beim Stehen, schwankender Gang, oder der Betroffene fühlt sich wie bei Seegang.
• Koordinationsstörungen, z. B. Sehstörungen, z. B. Bewusstlosigkeit, Atmung und Puls setzen aus.

FAST-Test: Schlaganfall erkennen

Um die Symptome schnell zu erkennen, kann der FAST-Test helfen:

• F wie „Face“ (Gesicht): Ist das Gesicht verzogen, hängt ein Mundwinkel herunter?
• A wie „Arms“ (Arme): Beide Arme sollen nach vorn ausgestreckt mit den Handflächen nach oben gleichzeitig angehoben und waagerecht gehalten werden.
• S wie „Speech“ (Sprache): Die Aussprache eines einfachen Satzes ist lallend oder verwaschen, Silben werden verwechselt, der Betroffene muss nach Wörtern suchen oder es werden falsche Buchstaben gesprochen.
• T wie „Time“ (Zeit): Tritt auch nur eines der beschriebenen Anzeichen akut auf − keine Zeit verlieren und sofort die 112 anrufen! Denn „Time ist Brain“.

Transitorisch ischämische Attacke (TIA)

Auch, wenn derartige Anzeichen nur kurzzeitig auftreten, könnten sie Zeichen einer Mangeldurchblutung sein und müssen ernst genommen werden. Sie können einen Schlaganfall ankündigen. Mediziner sprechen von einer Transitorisch Ischämischen Attacke (TIA). Eine medizinische Abklärung ist auch dann dringend erforderlich, wenn die Symptome zwischenzeitlich abklingen, denn TIAs sind oft Vorboten eines schweren Schlaganfalls. Auch bei nur gering ausgeprägten Schlaganfall-Symptomen, einem sog. „Minor Stroke“ oder „kleinen Schlaganfall“, muss eine rasche Untersuchung und Behandlung erfolgen.

Stummer Schlaganfall

Kann man einen Schlaganfall erleiden, ohne etwas davon zu bemerken? Gibt es so etwas wie einen Schlaganfall ohne Symptome? Ja. Weil die Messmethoden immer besser werden, können wir seit einigen Jahren auch Schlaganfälle bei Menschen nachweisen, die keine Symptome bemerkt haben. Das (vermeintliche) Fehlen von Symptomen kann mehrere Ursachen haben. Erstens können diese Schlaganfälle in Teilen des Gehirns auftreten, die mit Aufgaben betraut sind, die wir nicht ständig benötigen oder die eher im Verborgenen arbeiten. Solche Areale im Gehirn nennen wir nicht-eloquent. Zweitens könnten die Schlaganfälle im Schlaf aufgetreten sein. Der Ausfall wäre dann beim Erwachen bereits kompensiert. Wir wissen inzwischen, dass die Symptome eines Schlaganfalls auch vorübergehender Natur sein können. Drittens können Menschen natürlich Symptome eines Schlaganfalls auch negieren, "in den Wind schlagen" oder "nicht wahr haben wollen" und die Besserung dann als Beweis ansehen, dass "gar nichts passiert sei".

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Manche Symptome sind nur vorübergehend, und wenn ein solcher Schlaganfall im Schlaf passiert, spüren die Betroffenen beim Aufwachen nichts mehr. Der Schlaganfall kann auch in einer Hirnregion auftreten, in der keine kritischen Funktionen verortet sind, deren kleiner Ausfall besonders auffällt. Erst wenn sehr viele kleine stumme Infarkte auftreten, werden Symptome wie Gedächtnisstörungen, Wesensänderungen oder Gangstörungen bemerkt. Manche Patientinnen und Patienten nehmen solche Symptome aber auch schlicht nicht wahr oder wollen sie nicht wahrnehmen.

Häufigkeit und Risikofaktoren stummer Schlaganfälle

Wenn diese "stummen" oder "verdeckten" Schlaganfälle nicht in Reihenuntersuchungen zu Studienzwecken gefunden werden, dann meistens bei der Herstellung von Bildern vom Gehirn, die aus anderer Indikation durchgeführt wurden, z. B. bei Kopfschmerzen. Wie häufig Schlaganfälle zufällig entdeckt werden, hängt stark von der verwendeten Untersuchungsmethode ab. Wenn man Magnetresonanztomographie (MRT) einsetzt, findet man z. B. mit einem MRT mit höherer Feldstärke häufiger stumme Infarkte als mit einem MRT geringerer Feldstärke. In Studien, bei denen MRT geringerer Feldstärke benutzt wurde, fand man bei 10 % bis 20 % der eigentlich gesunden Menschen verdeckte Schlaganfälle. Das war mindestens fünfmal häufiger als bekannte bzw.

Personengruppen mit verdeckten Schlaganfällen sind denen mit "offenen" Schlaganfällen sehr, sehr ähnlich. Sie haben die klassischen vaskulären Risikofaktoren - d. h. Risikofaktoren für Erkrankungen des Gefäßsystems - wie Arteriosklerose, hohen Blutdruck, Rauchen, Diabetes mellitus, höheres Alter oder Vorhofflimmern. Interessanterweise findet man viele stumme Schlaganfälle aber auch nach medizinischen Eingriffen am Herzen, wie z. B.

Folgen und Prävention

Weist ein stummer Hirninfarkt auf ein erhöhtes Risiko für einen offenen Schlaganfall, also einen Schlaganfall mit deutlichen Symptomen und Schädigungen, hin? Sollten vorbeugende Maßnahmen ergriffen werden? Ja. Scheinbar gesunde Menschen bei denen verdeckte Schlaganfälle gefunden werden, haben ein 1,5-fach bis 2,5-fach erhöhtes Risiko für offene Schlaganfälle und ein 4-fach erhöhtes Risiko eine Demenz zu entwickeln. Vermeintlich stumme Hirninfarkte sind außerdem ein Risikoindikator für einen Herzinfarkt. Darum sollten, auch wenn ein Schlaganfall scheinbar ohne Symptome auftrat und nur zufällig entdeckt wurde, die gleichen vorbeugenden Maßnahmen ergriffen werden, wie bei einem offenen Schlaganfall. Die Gefäßrisikofaktoren mangelnde Bewegung, Übergewicht, Rauchen, ungesunde Ernährung, hoher Blutdruck, Diabetes und erhöhte Fettspiegel sollten identifiziert und modifiziert werden. Ich würde einem Patienten mit einem stummen Hirninfarkt auch eine Blutverdünnung empfehlen.

Die Folgen des stummen Infarktes sind zunächst ein allgemein erhöhtes Risiko für Schlaganfälle, d.h. der „stumme“ Schlaganfall kann ein Vorbote eines weiteren, offensichtlichen Schlaganfalls sein.

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Diagnose

Bereits beim Anruf der 112 sollten die Symptome geschildert werden sowie die Vermutung, dass es sich um einen Schlaganfall handeln könnte. Denn die Leitstelle weiß dann, dass ein Krankenhaus mit einer sog. „Stroke Unit“ angefahren werden muss. Das ist eine spezialisierte neurologische Einrichtung an Kliniken zur optimalen Versorgung von Schlaganfällen.

Sofort nach der Aufnahme in Freiburg in der Schlaganfall-Ambulanz oder der Stroke Unit schaut der Arzt meistens mit einer ganz kurzen Ultraschalluntersuchung, ob ein großes Gefäß im Hals oder im Gehirn verschlossen ist. Die genaue Art des Schlaganfalls stellt er dann durch eine Kernspintomographie oder Computertomographie fest.

Um zu unterscheiden, ob es sich um einen Hirninfarkt (ischämischer Schlaganfall) oder um eine Hirnblutung handelt, werden bildgebende Untersuchungen durchgeführt. Dabei handelt es sich um Schichtaufnahmen des Gehirns, entweder mittels Computertomographie (CT) oder mittels Kernspin- bzw. Magnetresonanztomographie (MRT). Meist erfolgt dabei auch eine Darstellung der hirnversorgenden Gefäße (CT- oder MR-Angiographie). Darüber hinaus erfolgt eine Laboruntersuchung des Bluts. Des Weiteren wird immer ein EKG zum Nachweis bzw.

CT vs. MRT

Die MRT ist der CT in der Detektion von Ischämien (verminderte Durchblutung) überlegen. Sie liefert detaillierte Informationen und lässt aufgrund ihrer hohen Auflösungskraft Schlaganfälle früher und bereits bei geringerer Größe nachweisen. Das Gerät ermöglicht eine dreidimensionale Rekonstruktion des Gehirns und seiner Gefäße und trifft damit noch genauere Aussagen über die Ursache des Schlaganfalls. Gerade bei der MRT ist eine Minderdurchblutung bereits früher als im CT zu erkennen. Im Gegensatz zur CT kommt sie ohne Röntgenstrahlen aus. Die MRT verwendet keine für den menschlichen Körper gefährliche Strahlung. Stattdessen werden über elektromagnetische Wellen die Wasserstoffatome in den Körperzellen in Spins versetzt.

Mittels CT kann die Radiologie in München eine intrakranielle Blutung (im Schädel) ausschließen. Der entscheidende Vorteil der CT ist der geringere Aufwand sowie die kürzere Dauer der Untersuchung. Das ist besonders in Notfallsituationen ausschlaggebend.

Behandlung

Ein Schlaganfall muss so schnell wie möglich behandelt werden - jede Minute zählt. Es gilt das Motto „time is brain“, damit es nicht zu bleibenden Schäden durch Absterben von Gehirnzellen kommt. Je schneller die Behandlung erfolgt, desto höher sind die Chancen auf eine weitgehende oder vollständige Genesung.

Ziel der Akuttherapie ist, die Versorgung betroffener Hirnregionen schnellstmöglich wiederherzustellen, damit es nicht zu bleibenden Schäden kommt.

Ischämischer Schlaganfall

Bei einem ischämischen Schlaganfall muss das durch ein Blutgerinnsel akut verstopfte Gefäß so schnell wie möglich wiedereröffnet werden. Dies kann durch eine medikamentöse Therapie erfolgen, die als Thrombolyse (kurz auch: „Lyse“) bezeichnet wird. Reicht eine Lysetherapie zur Auflösung des die Arterie verstopfenden Blutgerinnsels nicht aus, gibt es die Möglichkeit der sogenannten Thrombektomie, einem Eingriff, bei dem das Blutgerinnsel mechanisch entfernt wird. Dabei werden meist Katheter verwendet, die an ihrer Spitze ein Drahtgeflecht (Stent) besitzen. Diese Katheter werden so weit in das Hirngefäß vorgeschoben, dass sie hinter den Thrombus zu liegen kommen. Dann wird das Gittergeflecht an der Stelle des Thrombus entfaltet, so dass sich das Gerinnsel darin verfängt.

Grundsätzlich sollte die Lysetherapie innerhalb von 4,5 Stunden nach Beginn der Schlaganfallsymptome begonnen werden. Neue Studien haben gezeigt, dass unter bestimmten Umständen eine Lysetherapie auch noch später erfolgreich sein kann. Vor allem beim Verschluss großer Hirngefäße erfolgt eine Thrombektomie.

Hämorrhagischer Schlaganfall

Zunächst wird versucht, die Ausbreitung der Blutung zu bremsen, durch Senkung des Blutdrucks und ggf. den Einsatz gerinnungsaktiver Medikamente. Bei ausgedehnten Hirnblutungen wird operiert.

Stroke Unit

Die Erstversorgung in einer Stroke Unit ist essentiell. In Deutschland wird heutzutage auch der Großteil - ich will nicht sagen alle Schlaganfall-Patienten - auf solchen Stroke Units behandelt. Über die letzten Jahre hat sich auf diesem Gebiet eine Behandlungsexpertise entwickelt, so dass Schlaganfälle in solchen Einheiten besser behandelt werden als zum Beispiel in Krankenhäusern, die das nicht vorhalten oder in anderen Abteilungen oder internistischen Kliniken. In Stroke Units ist die diagnostische und therapeutische Expertise sehr hoch und daher können die Experten einschätzen, ob im individuellen Fall zum Beispiel eine Spezialtherapie möglich und nötig ist wie beispielweise eine Lyse-Therapie oder eine katheterbasierte sogenannte Thrombektomie. Auf diesen Stroke Units wird nicht nur die Akuttherapie gestartet, sondern es erfolgt in den folgenden Tagen auch ein Herz-Kreislauf-Monitoring. Nach der Akuttherapie wird der Fokus auf die Ursachenforschung des Schlaganfalls gelegt.

Es wird immer das Herz-Kreislauf-Monitoring gemacht, bei dem Herzfrequenz, Atemfrequenz und Blutdruck beobachtet werden. Zudem werden natürlich bei allen Schlaganfall-Patienten mithilfe bildgebender Verfahren wie MRT und CT die gehirnversorgenden Gefäße untersucht, um die Art und das Ausmaß des Schlaganfalls abzuklären.

Rehabilitation

Die Frührehabilitation mit Krankengymnastik, Ergo- und Sprachtherapie unterstützt die Rückbildung neurologischer Ausfälle.

Nach einem ischämischen Schlaganfall, auch bei einem „Mini-Schlaganfall“ (TIA), erfolgt eine therapeutische Beeinflussung der Blutgerinnung, um das Risiko zu minimieren, dass sich ein neues Blutgerinnsel bildet und zu einem Folgeschlaganfall führt. Oft wird dafür Aspirin/ASS eingesetzt, da es die Blutplättchenbildung hemmt. Wenn ein Vorhofflimmern ursächlich war, erfolgt die sogenannte Antikoagulationstherapie.

Langzeitfolgen und Therapieansätze

Die Folgen eines Schlaganfalls hängen immer von Art und Ausmaß des Schlaganfalls ab. Die stärksten Beeinträchtigungen nach einem Schlaganfall resultieren aus schwerwiegenden Lähmungen und Sprachstörungen. Und natürlich gibt es weitere Symptome, die nicht unbedingt etwas mit der initialen Schlaganfall-Symptomatik zu tun haben, die sich aber im Verlauf des Schlaganfalls entwickeln können und gar nicht mal selten sind.

Die Ergotherapie hilft bei der Feinmotorik und beim (Wieder-)Erlernen vom Arbeiten mit Gegenständen. Koordinationsstörungen können Zielbewegungen und das Gehen beeinträchtigen.

Viele Patientinnen und Patienten entwickeln in Folge des Schlaganfalls eine Depression, da sich ihr Leben massiv verändert hat und sie mit Folgen oder gar schweren Behinderungen leben müssen. Eine Depression ist eine schwere Erkrankung, die von Anfang an konsequent behandelt werden muss.

Prävention

Wir wissen, dass viele Schlaganfälle vermeidbar oder in ein späteres Lebensalter verschiebbar sind. Sie gehen zurück auf bestimmte Lebensstilfaktoren wie Rauchen, ungesunde Ernährung und mangelnde Bewegung. Damit einher gehen häufig Übergewicht, Bluthochdruck, Diabetes und erhöhte Cholesterinwerte.

Die besten Tipps zur Prävention eines Schlaganfalls sind letztendlich immer die Vermeidung von Risikofaktoren. Das heißt: Maßnahmen, die effektiv einem Bluthochdruck, Übergewicht, Bewegungsmangel und letzten Endes auch Diabetes vorbeugen und verhindern. Dazu gehört im ersten Schritt, dass man sich vernünftig ernährt, das heißt eine balancierte, ausgewogene zum Beispiel mediterrane Diät zu sich führt. Also überwiegend Gemüse, nicht zu viel Fleisch, nicht zu viel Alkohol. Alkohol ist zwar nicht komplett verboten, aber nur in sehr geringen Mengen. Und natürlich ist ausreichende Bewegung sehr wichtig. 20 bis 30 Minuten Bewegung pro Tag, bei der man leicht schwitzt, ist ideal. Und wenn Risikofaktoren wie Diabetes oder Bluthochdruck vorliegen, sollte man die natürlich auch behandeln.

Auch wegen dieses hohen Rezidiv-Risikos ist aber so wichtig, nach dem ersten Schlaganfall die genauen Ursachen zu erforschen, um daraus eine gute Sekundär-Prävention aufbauen zu können. Die entscheidenden Faktoren sind einfach eine gesunde Ernährung, ausreichend Bewegung, kein Diabetes, kein Bluthochdruck usw.

Schlaganfall-Risikotest

Die Deutsche Schlaganfall Gesellschaft bietet auf ihrer Seite einen Schlaganfall-Risikotest an. Damit sollen Personen ihr persönliches Schlaganfall-Risiko einschätzen können. Wissen Sie, diese Tests sind ja eine Art Screening. Sie ersetzen keine ärztliche Untersuchung, aber jemand, der zum Beispiel familiär vorbelastet ist, vielleicht sogar den ein oder anderen Risikofaktor hat und älter wird, für den ist solch ein Test eine Chance. Wenn der Test auffällig ist, sollte er unbedingt immer zum Arzt gehen und dann können Risikofaktoren frühzeitig überprüft und entsprechende Behandlungen eingeleitet werden.

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