Der Schlaganfall ist eine plötzlich auftretende zerebrovaskuläre Minderdurchblutung, die oft zu langandauernden Funktionseinschränkungen führt. Ein Schlaganfall (ICD-10 I63) ist eine zeitkritische Erkrankung des Gehirns, die mit einer plötzlich auftretenden Schädigung von Hirngewebe aufgrund eines Gefäßverschlusses (ischämischer Insult) oder einer Hirnblutung (hämorrhagischer Insult) assoziiert ist. Abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß des unterversorgten Hirnareals kommt es zu kognitiven, sensorischen und motorischen Funktionsstörungen.
Einführung
Der Schlaganfall, medizinisch auch als Apoplex oder Hirninsult bekannt, ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen weltweit. Jährlich erleiden Millionen von Menschen einen Schlaganfall, der oft zu dauerhaften Behinderungen oder sogar zum Tod führt. In diesem Artikel werden wir uns eingehend mit der Definition, den Ursachen, Risikofaktoren, Symptomen, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten eines Schlaganfalls befassen. Ziel ist es, ein umfassendes Verständnis dieser komplexen Erkrankung zu vermitteln und die Bedeutung einer frühzeitigen Erkennung und Behandlung hervorzuheben.
Was ist ein Schlaganfall?
Ein Schlaganfall ist eine akute Durchblutungsstörung des Gehirns, die zu einer Schädigung des Hirngewebes führt. Es gibt zwei Haupttypen von Schlaganfällen:
- Ischämischer Schlaganfall: Diese Form wird durch einen Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn verursacht, wodurch die Blutzufuhr zu einem bestimmten Hirnareal unterbrochen wird. Dies führt zu einem Sauerstoffmangel und zum Absterben von Hirnzellen. Rund 87 % aller Schlaganfälle sind ischämischer Natur.
- Hämorrhagischer Schlaganfall: Diese Form wird durch eine Blutung im Gehirn verursacht, entweder durch ein geplatztes Blutgefäß oder durch das Austreten von Blut aus einem Gefäß. Das austretende Blut schädigt das umliegende Hirngewebe und führt zu einer Unterversorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen.
Ursachen und Pathogenese
Ischämischer Insult
Der ischämische Hirninfarkt, umgangssprachlich als „weißer Schlaganfall“ bezeichnet, entsteht in der Regel durch Stenosen oder Verschlüsse hirnversorgender Arterien. Folgende Situationen können eine ischämische Ursache bedingen:
- Makroangiopathie: Hierbei sind die großen arteriellen Blutgefäße verengt oder obstruiert. Typischerweise bilden sich zunächst artherosklerotische Plaques. Ein erhöhtes Risiko dafür haben Menschen mit Hypertonie, Diabetes mellitus und Hyperlipidämien sowie Raucher und adipöse Personen. Rupturieren diese Plaques, lagern sich Blutgerinnsel an, die die arteriellen Blutgefäße zunehmend verengen. Wird ein Thrombus mit dem Blutfluss mitgerissen und in Richtung Gehirn fortgeschwemmt, kann er als Embolus die Hirnarterie vollständig verschließen.
- Mikroangiopathie: Hierbei sind kleine arterielle Blutgefäße betroffen. Eine häufige erworbene Ursache ist die subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE). Andere Ursachen für Mikroangiopathien sind genetisch bedingt.
- Kardiale Embolie: Hier entsteht der gefäßverschließende Embolus in der Regel durch Vorhofflimmern. Weitere Ursachen sind Arrhythmien anderer Genese, Myokardinfarkt, Endokarditis, atriales Septum-Aneurysma, Herzvitien oder Klappenersatz.
- Andere Erkrankungen: In sehr seltenen Fällen können auch Erkrankungen oder iatrogene Eingriffe eine Ischämie fördern, wie beispielsweise hämatologische Erkrankungen, Vaskulitiden, Gefäßkompressionen durch Tumore, Gefäßdissektionen, spezielle Infektionen, Arzneimittel, paradoxe Embolie, Migräne, iatrogene Interventionen oder Drogenkonsum.
Hämorrhagischer Insult
Der hämorrhagische Schlaganfall, umgangssprachlich als „roter Infarkt“ bezeichnet, entsteht durch eine Einblutung ins Hirngewebe, meist aufgrund eines intrazerebralen Hämatoms. Ursache ist in der Regel ein rupturiertes Blutgefäß. Die Subarachnoidalblutung hat als extrazerebrales Hämatom eine Sonderstellung. Dabei rupturiert ein Gefäß im Subarachnoidalraum und komprimiert das Hirngewebe von außen.
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Pathogenese des ischämischen Insults
Hirnnervenzellen beziehen ihre Energie aus dem Abbau von Glukose. Eine Verminderung der Hirndurchblutung unter das normale Niveau kann folgenlos toleriert werden, solange die Schwelle für Funktionsstörungen nicht unterschritten wird. Sinkt die Durchblutung weiter ab, kommt es zu einer anoxischen Zelldepolarisation, gefolgt von einer Infarzierung. Je nachdem, wie gut die kollaterale Blutversorgung im Infarktbereich ist, kann ein Durchblutungsgradient entstehen, der von den Randzonen zum Kern hin ansteigt. Während das Gewebe im Kernbereich des Infarkts absterben kann, sind die Randzonen (Penumbra) nur in ihrer Funktion gestört und können sich bei wiederhergestellter Durchblutung noch nach Stunden erholen. Hält die Ischämie in der Penumbra so lange an, dass die Ionenpumpen ausfallen, strömen NaCl, Wasser und Kalzium in die Zellen, was zu einer übermäßigen Freisetzung von exzitatorischen Neurotransmittern führt und den Zellstoffwechsel anstößt.
Pathogenese des hämorrhagischen Insults
Das Hämatom schränkt die Funktion von Neuronen und Glia ein, was zu einer Unterversorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen, Freisetzung von Neurotransmittern, mitochondrialen Dysfunktion und Zellschwellung führt. Thrombin aktiviert Mikrogliazellen und verursacht Entzündungen und Ödeme. Die primäre Schädigung ist auf die hämatominduzierte Kompression des Hirngewebes und eine intrakranielle Druckerhöhung zurückzuführen. Die sekundären Verletzungen entstehen aufgrund von entzündlichen Prozessen, Störungen der Blut-Hirn-Schranke, Ödemen, der Überproduktion freier Radikale, einer glutamatinduzierten Exzitotoxizität und der Freisetzung von Hämoglobin und Eisen. In der Regel vergrößert sich das Hämatom innerhalb von 3-12 Stunden.
Risikofaktoren
Generell gehen 87% der Schlaganfälle zu Lasten definierter Risikofaktoren. Unterschieden wird zwischen modifizierbaren und nicht beeinflussbaren Faktoren.
Modifizierbare Risikofaktoren
In einer GBD-Studie (Global Burden of Diseases) aus dem Jahr 2021 wurden 19 Risikofaktoren für das Auftreten von Schlaganfällen benannt und gewichtet. Der Hauptrisikofaktor für Schlaganfälle ist demnach ein hoher Blutdruck, der für 80 Millionen DALYs bzw. 55,5% aller DALYs verantwortlich war.
Weitere Risikofaktoren sind:
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- Erhöhter Body-Mass-Index (BMI) bzw. Übergewicht (24,3% aller Schlaganfall-bedingten DALYs)
- Diabetes (20,2%)
- Umwelt- bzw. Luftverschmutzung (20,1%)
- Rauchen (17,6%)
- Hoher Salzkonsum (12,3%)
Andere, mit einem erhöhten Schlaganfall-Risiko assoziierte Risikofaktoren sind:
- Bewegungsmangel
- Hyperlipidämie
- Vorhofflimmern
- Stress
- Alkoholkonsum
- Arteriosklerose
- Karotisstenose
- Ovulationshemmer
- Polyglobulie
- Endometriose (bei Frauen)
Nicht modifizierbare Risikofaktoren
- Alter und Geschlecht: Die meisten apoplektischen Insulte betreffen Menschen über 60 Jahre. Zudem haben Frauen ein höheres Schlaganfall-Risiko als Männer.
- Genetische Prädisposition: Genetische Faktoren haben einen wichtigen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko. Bis jetzt wurden 89 Schlaganfall-Risikogene ermittelt, die für den Stoffwechsel von Lipiden, die Blutdruckregulation und Gerinnungsfaktoren verantwortlich sind.
Symptome
Das klinische Bild eines Schlaganfalls ist äußerst heterogen. Beim ischämischen Insult sind die Beschwerden meist unspezifisch - mitunter fallen nur leichter Schwindel, kurzzeitiges Zittern oder eine kaum wahrnehmbare Gangunsicherheit auf. Auf einen hämorrhagischen Insult weisen beispielsweise akute Kopfschmerzen, Erbrechen und Nackensteifigkeit hin.
Symptome beim ischämischen Insult
Klassische Symptome, die auf einen ischämischen Insult hinweisen, sind:
- Plötzlich einsetzende Hemiparesen (Mundwinkel, Gesicht oder eine Körperhälfte)
- Artikulationsstörungen (oft mit verwaschener Sprache)
- Dysphagie
- Aphasie
- Apraxie
- Ataxie
- Sehbeeinträchtigungen (zum Beispiel Diplopie, Hemianopsie, Quadrantenanopsie oder Herdblick)
- Bewusstseinseinschränkungen
Die Symptomatik richtet sich vor allem nach der Infarktlokalisation und lässt sich topografisch zuordnen.
Besonderheiten beim Hirnstamminfarkt
Beim Hirnstamminfarkt kommt es zu Schädigungen im Bereich des Hirnstamms, die sich durch eine Vielzahl von Leitsymptomen äußern, darunter Schwindel, Dysarthrie, Dysphagie, Ataxie, Blickparese, Hemi- und Tetraparesen sowie Singultus. Zudem können verschiedene Hirnstamm-Syndrome auftreten, die durch unterschiedliche Symptom-Kombinationen gekennzeichnet sind.
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Diagnose
Die Verdachtsdiagnose wird mit bildgebenden Verfahren wie Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT) oder einer Angiographie bestätigt.
- Ultraschalluntersuchung der Hals- und Hirngefäße: Diese Untersuchung kann zeigen, ob ein großes Gefäß im Hals oder im Gehirn verschlossen ist.
- Kernspintomographie (MRT) oder Computertomographie (CT): Diese bildgebenden Verfahren dienen dazu, die genaue Art des Schlaganfalls festzustellen (ischämisch oder hämorrhagisch) und das Ausmaß der Schädigung zu beurteilen.
Behandlung
Die größte Chance, den Schlaganfall effektiv zu behandeln, besteht innerhalb der ersten Stunden nach dem Beginn der Symptome („time is brain“).
Akuttherapie
- Ischämischer Schlaganfall: Ziel ist die schnelle Wiederherstellung der Blutzirkulation im Gehirn. Dies kann durch eine medikamentöse Therapie (Thrombolyse) oder eine mechanische Entfernung des Blutgerinnsels (Thrombektomie) erfolgen.
- Hämorrhagischer Schlaganfall: Ziel ist die Kontrolle der Blutung und die Reduzierung des Drucks im Gehirn. Dies kann durch Medikamente oder eine Operation erfolgen.
Rehabilitation
Neben der Vorbeugung eines erneuten Schlaganfalls steht das Wiedererlangen verloren gegangener Fähigkeiten und Funktionen nach einem Hirninfarkt im Mittelpunkt der Behandlung. Das Gehirn besitzt die Fähigkeit, die Arbeit abgestorbener Zellen bis zu einem gewissen Grad wieder auszugleichen, indem intakte Bereiche die Aufgaben der durch den Schlaganfall verlorengegangenen Zellen übernehmen. Je früher mit der Behandlung nach einem Hirninfarkt begonnen wird, desto erfolgversprechender ist die Therapie.
Die Rehabilitation umfasst in der Regel:
- Physiotherapie: zur Verbesserung der Beweglichkeit und Koordination
- Ergotherapie: zur Verbesserung der Feinmotorik und der Alltagsfähigkeiten
- Logopädie: zur Behandlung von Sprach- und Schluckstörungen
- Neuropsychologie: zur Behandlung von kognitiven Beeinträchtigungen
Prävention
Um die Wahrscheinlichkeit zu senken, einen Apoplex zu entwickeln, gilt es, die Risikofaktoren weitestgehend zu minimieren. Experten gehen davon aus, dass bis zu 70 % aller Fälle durch gezielte Prävention verhindert werden könnten.
- Kontrolle des Blutdrucks: Hoher Blutdruck ist der größte Risikofaktor für einen Schlaganfall.
- Gesunde Ernährung: Eine ausgewogene Ernährung mit viel Obst, Gemüse und Vollkornprodukten kann helfen, das Risiko für einen Schlaganfall zu senken.
- Regelmäßige Bewegung: Regelmäßige körperliche Aktivität kann helfen, den Blutdruck zu senken, das Gewicht zu kontrollieren und das Risiko für Diabetes zu reduzieren.
- Nichtrauchen: Rauchen erhöht das Risiko für einen Schlaganfall erheblich.
- Mäßiger Alkoholkonsum: Übermäßiger Alkoholkonsum kann das Risiko für einen Schlaganfall erhöhen.
- Kontrolle von Diabetes: Diabetes erhöht das Risiko für einen Schlaganfall.
- Behandlung von Vorhofflimmern: Vorhofflimmern ist eine Herzrhythmusstörung, die das Risiko für einen Schlaganfall erhöht.
- Regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen: Regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen können helfen, Risikofaktoren für einen Schlaganfall frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.
Fazit
Der Schlaganfall ist eine ernsthafte Erkrankung, die zu dauerhaften Behinderungen oder zum Tod führen kann. Eine frühzeitige Erkennung der Symptome und eine rasche Behandlung sind entscheidend, um das Ausmaß der Schädigung zu minimieren. Durch eine gesunde Lebensweise und die Kontrolle von Risikofaktoren kann das Risiko für einen Schlaganfall deutlich gesenkt werden. Es ist wichtig, sich der Risikofaktoren bewusst zu sein und regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen durchführen zu lassen. Im Falle eines Schlaganfalls ist es entscheidend, schnell zu handeln und den Notruf zu wählen, um eine sofortige medizinische Versorgung zu gewährleisten. Die interdisziplinäre Behandlung und Rehabilitation spielen eine wichtige Rolle bei der Wiederherstellung von Fähigkeiten und der Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen.
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