Schluckstörung nach Schlaganfall: Ursachen, Therapie und Management

Schluckstörungen, auch Dysphagien genannt, sind eine häufige Folge eines Schlaganfalls. Etwa 80 % der Patienten nach einem Schlaganfall leiden an einer Dysphagie, wobei bei etwa einem Viertel die Störung dauerhaft bestehen bleibt. Eine frühzeitige Erkennung und angemessene Behandlung sind entscheidend, um Komplikationen wie Mangelernährung, Austrocknung und Aspirationspneumonie (Lungenentzündung durch Verschlucken) zu vermeiden.

Was ist eine Schluckstörung (Dysphagie)?

Der Schluckvorgang ist ein komplexer Prozess, der aus mehreren Phasen besteht:

1. Orale Vorbereitungsphase: Die Nahrung wird im Mund durch Kauen und Speichel vermischt, um einen Bolus zu formen.
2. Orale Transportphase: Die Zunge bewegt den Bolus nach hinten in den Rachen.
3. Pharyngeale Phase: Die Luftröhre wird verschlossen, um zu verhindern, dass Nahrung in die Atemwege gelangt, während der Bolus durch den Rachen zur Speiseröhre transportiert wird.
4. Ösophageale Phase: Der Bolus wird durch peristaltische Bewegungen der Speiseröhre in den Magen befördert.

Sind eine oder mehrere dieser Phasen nach einem Schlaganfall gestört, spricht man von einer Schluckstörung (Dysphagie). Dies bedeutet nicht zwangsläufig, dass sich die Betroffenen verschlucken, aber es kann das Risiko erhöhen.

Ursachen einer Schluckstörung nach Schlaganfall

Schlaganfälle sind die häufigste Ursache für Schluckstörungen. Durch die Schädigung von Hirnarealen oder Hirnnerven, die für die Steuerung der Schluckmuskulatur verantwortlich sind, können die komplexen Bewegungsabläufe der Schluckphasen gestört werden. Aber nicht nur der Schlaganfall, auch viele andere neurologische Erkrankungen, wie die Parkinson-Krankheit, die Multiple Sklerose, die Epilepsie, die Demenz und auch Muskelerkrankungen können eine Schluckstörung verursachen.

Hinzu kommen viele weitere Ursachen wie Tumore im vom Mund- und Rachenraum aber auch nach Traumata, Erkrankungen der Speiseröhre oder des gastro-intestinalen Trakts, Entzündungen, anatomische Fehlbildungen und viele Erkrankungen mehr.

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Symptome einer Schluckstörung

Bei Symptomen sollte sofort eine ärztliche Abklärung erfolgen: Eine Dysphagie auch in leichter Form erfordert eine interdisziplinäre und schnelle Abklärung. Bei Symptomen sollte sofort der Arzt aufgesucht werden!

Es gibt verschiede Hinweise auf eine Schluckstörung, unter anderem eine verlangsamte Nahrungs- beziehungsweise Flüssigkeitsaufnahme, häufiges Verschlucken, Hustenanfälle oder Atemnot. Häufiges Räuspern nach dem Essen, Rückfluss von Speichen oder Flüssigkeit aus Mund und Nase sowie ein Druckgefühl im Halsbereich nach dem Essen. Einige Betroffene bemerken ihre Schluckstörung nicht, dennoch werden Teile der Mahlzeiten in die Lunge fehlgeleitet, was zu Infektionen der Atemwege führt.

Das gefährlichste Symptom ist die sogenannte Aspiration - das Verschlucken. Bei einem vorhandenen Hustenreflex wird dieser durch das Verschlucken ausgelöst. Bei fehlendem oder vermindertem Schluckreflex kommt es zu einer stillen Aspiration. Diese wird zunächst von dem Patienten und seinem Umfeld nicht bemerkt - hier besteht eine besondere Gefahr. Die Aspiration kann vor, nach oder während dem eigentlichen Schlucken erfolgen.

Achtung: Beim Verschlucken von Nahrung kann akute Erstickungsgefahr bestehen! Flüssigkeiten und Nahrungspartikel können ungehindert in die Lunge gelangen. Hierdurch kann auch zu Lungenentzündungen (= Aspirationspneumonie) kommen.

Die Patienten müssen daher nach Nahrungsaufnahme unbedingt noch mindestens 20 Minuten aufrecht sitzen! Es kann durch die Aspiration zu Lungenentzündung (= Aspirationspneumonie) oder auch zum Ersticken kommen! Bei Flüssigkeitsaufnahme ist das Risiko des Verschluckens häufig erhöht. 6 % der Patienten mit erlittenen Hirnläsionen versterben innerhalb eines Jahres an einer Aspirationspneumonie (= Lungenentzündung durch Verschlucken).

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Diagnostik einer Schluckstörung

Eine Diagnostik bezüglich des Vorliegens einer Dysphagie sollte bereits sehr früh nach Auftreten eines Schlaganfalls erfolgen. Die Diagnostik muss durch einen speziell geschulten Schlucktherapeuten durchgeführt werden.

Zunächst erfolgt ein ausführliches Erstgespräch (Anamnese) mit dem Patienten und den Angehörigen. Hierbei werden gezielt die Symptome, die Essgewohnheiten, die Vorerkrankungen und der aktuelle Krankheitsverlauf erfragt.

Danach erfolgt die Befunderhebung. Diese ist abhängig von den ärztlichen Untersuchungsergebnissen. Es werden die Atmung, das Husten, die Haltung, das Kauen, Abbeißen und gegebenenfalls das Schlucken von verschiedenen Nahrungsmittelkonsistenzen überprüft.

Die Schwerpunkte der Logopädie betreffen die Stimme, die Sprache, das Sprechen sowie das Schlucken. Aus diesem Grund verfügen Logopäden über das Praxis-Wissen, welche Übungen und Methoden im Einzelfall am besten geeignet sind.

Zu einer genauen Befunderhebung bei einer Dysphagie ist ein interdisziplinärer Austausch erforderlich. Insbesondere phoniatrische/HNO-ärztliche Untersuchungen sowie radiologische Untersuchungen sind vor der logopädischen Untersuchung erforderlich.

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Zur Abklärung der Dysphagie stehen modernste Verfahren zur Verfügung. Komplettierend zur klinischen Diagnostik erfolgt auch die apparative Abklärung durch Verfahren wie die fiberendoskopische Untersuchung des Schluckaktes (FEES), die Videofluoroskopie (VFSS) oder gebräuchlich „Breischluck“ genannt, die Gastroskopie, High-Definition-Manometrie und andere. Dabei werden die Beschwerden der Patienten interdisziplinär aus verschiedenen Perspektiven beleuchtet, mit dem Ziel eine adäquate Diagnostik und eine spezifische und patientenorientierte Behandlung zu ermöglichen.

Therapie einer Schluckstörung

Das Hauptziel dieser Therapie besteht darin, ein sicheres Schlucken wiederherzustellen, um eine ausreichende Nahrungsaufnahme zu ermöglichen und die Atemwege zu schützen.

Aus der Vielzahl der therapeutischen Ansätze wird nach einer sorgfältigen interdisziplinären Diagnostik ein individuelles Behandlungsprogramm erstellt. Hierbei gibt es drei wesentliche Schwerpunkte:

• Restituierende Verfahren: Verfahren zur vollständigen oder partiellen Wiederherstellung des Schluckablaufes. Beispielsweise stärkt Funktionstraining die Muskelkraft der am Schluckprozess beteiligten Organstrukturen. Außerdem lässt sich die Bewegungsfähigkeit zum Beispiel von Zunge, Kehlkopf und Kiefer gezielt trainieren.
• Kompensatorische Maßnahmen: Strategien und Kompensationsmöglichkeiten, um Störungen auszugleichen. Stimulationstechniken, die mit Vibration, Druck oder Geschmack arbeiten, können helfen, dass Betroffene mit Wahrnehmungsstörungen ihre Schluckorgane wieder steuern können. Auch Sensibilitätsstörungen können logopädisch behandelt werden. Das ist wichtig, denn zum Schlucken muss die Nahrung gespürt werden.
• Adaptierende Verfahren: Externe Hilfen im Sinne einer Anpassung von außen. Diese beinhalten unter anderem eine Anpassung der Kostform (pürierte vs. weiche vs. feste Kost, angedickte Getränke, etc.), aber auch die Verwendung spezieller Trinkbecher, eines speziellen Bestecks oder weiterer unterstützender Therapiehilfen. Auch spezielle Kostformen können die Nahrungsaufnahme erleichtern und das Risiko des Verschluckens reduzieren. Bei Vorliegen einer Schluckstörung ist es wichtig, trockene, körnige, faserige oder klebrige Produkte zu vermeiden.

Die neuen Schluckmechanismen werden dann mit der entsprechenden Transferanleitung Schritt für Schritt in den Alltag übertragen. Die Bereiche Atmung und Haltung stellen ebenfalls einen wichtigen Bestandteil der Therapie dar.

Auch apparative Therapien, wie zum Beispiel die pharyngeale elektrische Stimulation (PES) oder die neuromuskuläre, elektrische Stimulation zum Trainieren der am Schluckvorgang beteiligten Muskeln kommen zum Einsatz.

Spezifische Therapieansätze

• Haltung: Die richtige Haltung verbessert in vielen Fällen die Schluckfähigkeit. Die Nahrungsaufnahme sollte nur in aufrechter, leicht nach vorne gebeugter Haltung erfolgen. Ist der von Dysphagie Betroffene bettlägerig, sollten Sie ihn zu jeder Mahlzeit und auch zum Trinken in eine aufrechte Liegeposition bringen.
• Atmung: Auch eine verbesserte Atmung erleichtert den Schluckakt. Es wird eine kombinierte Brust- und Bauchatmung erarbeitet und die Nasenatmung gefördert.
• Husten: Husten ist ein wichtiger Schutzmechanismus und kann das Verschlucken (Aspiration) verhindern. Ein ausreichender Hustenstoß muss vorhanden sein, bevor die eigentliche Schlucktherapie durchgeführt werden kann. Der Betroffene und seine „Helfer“ sollten das kräftige Husten immer wieder „trocken“ üben, damit dies im Ernstfall möglich ist.
• Ess- und Trinktraining: Der Patient wird schrittweise an die Nahrungsaufnahme herangeführt. Auch die Aufnahme verschiedener Nahrungsmittelkonsistenzen wird erst langsam verändert - meist wird mit breiiger Nahrung begonnen. Flüssigkeiten sind am schwierigsten zu schlucken. Das Schlucken wird kleinschrittig angeleitet - häufig gelingen zu Beginn nur wenige Schlucke bevor die Muskulatur wieder ermüdet. Die Nahrungsmenge wird schrittweise gesteigert. Der Patient muss den Kopf vorbeugen, einen kleinen Biss nehmen, kräftig kauen, schlucken und noch einmal „nachschlucken“.
• Transferkontrolle: Das verbesserte Schlucken wird Schritt für Schritt in den Alltag übertragen. So erfolgt im Laufe der Therapie auch eine Essenbegleitung wie z. B. ein Training beim Frühstück oder Mittagessen.

Ernährung bei Schluckstörungen

Ergänzen lassen sich die verschiedenen Therapien durch eine angepasste Kost. Dabei wird die Fließeigenschaft der Speisen auf die noch vorhandene Muskelkraft und Bewegungsfähigkeit des Schluckvorgangs abgestimmt. Das heißt aber nicht, dass alle Dysphagie-Patientinnen und -Patienten nur noch Brei essen können. Die Kunst besteht darin, die Mahlzeiten nur so weit anzupassen, wie es für die Schlucksicherheit der Betroffenen nötig ist. Dabei gelten Mischkonsistenzen wie frisches Obst oder Suppen mit Einlage als besonders schwer zu schlucken.

Empfehlenswert ist weiche, aber nicht zu flüssige Kost. Damit die Ernährung nicht zu einseitig und langweilig wird, können Sie ruhig auch Nahrungsmittel pürieren, bei denen Sie das sonst nicht tun würden. Das Hinzufügen von Andickungsmittel ist bei Festnahrung oft gar nicht notwendig. Bei Getränken hingegen schon. Manche Andickungsmittel haben einen leichten Eigengeschmack, der in Kombination mit Wasser noch unangenehm durchkommen kann. Besser schmecken da oft angedickte Saftschorlen oder Tees, die diesen Geschmack leicht überdecken.

Wichtige Verhaltensregeln beim Essen

• Sprechen Sie während des Essens nicht übermäßig, fangen Sie nicht an zu plaudern.
• Klopfen Sie beim Verschlucken/Husten nicht auf den Rücken. Lassen Sie auch nicht die Arme hoch nehmen.
• Hören Sie nach dem Essen auf die Stimme des Betroffenen - wenn sie sich gurgelnd und belegt anhört, animieren Sie den Patienten noch einmal kräftig zu husten und zu schlucken.
• Lassen Sie den Patienten nach dem eigentlichen Schlucken noch mehrmals „leer“ nachschlucken, sprich Speichel schlucken.
• Husten Sie nach dem Essen mehrmals und schlucken Sie mehrmals leer nach.
• Mundpflege ist nach jedem Essen wichtig!

Sondenernährung

Eventuell ist eine Sondenernährung erforderlich! Je nach Ausprägung und Verlauf der Störung, kann die notwendige Nahrungs- und/oder Flüssigkeitsmenge nicht oder nicht ausreichend über den Mund und durch den „normalen“ Schluckvorgang aufgenommen werden. In diesen Fällen ist eine Sondenernährung erforderlich. Diese kann je nach Ursache und Verlauf der Grunderkrankung auch wieder reduziert oder aber auch wieder überflüssig gemacht werden. Diese Entscheidung ist stark von der individuellen Störung und dem Verlauf abhängig.

Bei schwerer Dysphagie oder wenn die orale Nahrungsaufnahme blockiert ist, bleibt oft nur die Ernährung über klinische Sonden. Beide Varianten können auch in der häuslichen Pflege eingesetzt werden.

Trachealkanüle

Ebenso kann es bei schwersten Dysphagien, die zu einer dauerhaften Aspiration von Speichel führen, notwendig sein, ein Luftröhrenschnitt (Tracheotomie) durchzuführen und den Patienten mit einer geblockten Trachealkanüle zu versorgen, um die tieferen Atemwege vor dem aspirierten Speichel und Sekret zu schützen. In diesem Fall ist das Ziel der Dysphagietherapie zunächst nicht im Erreichen der oralen Nahrungsaufnahme zu sehen, sondern in der Anbahnung und Sicherung der Schluckfunktion und dem Entwöhnen von der Trachealkanüle. Erst nach der Dekanülierung kann ggf.

Beratung und Unterstützung

Die Beratung beinhaltet die Aufklärung über Ursachen, Auswirkungen und die Ziele der Therapie. Es werden gezielte Hilfestellungen für den Umgang mit der Störung im Alltag gegeben. Gerade bei Schluckstörungen ist die genaue Erarbeitung und Erläuterung eines Ernährungsplanes erforderlich. Außerdem muss der/die Patient/in über den Schluckablauf genau informiert sein. Es wird festgelegt, ob und was geschluckt werden darf. Es erfolgt eine kontinuierliche Anpassung an den aktuellen Therapieverlauf. In der Therapie werden der Betroffene, die Angehörigen und weitere beteiligte Personen gezielt beraten und unterstützt.

Wie kann man Menschen mit einer Schluckstörung beim Essen und Trinken unterstützen? Abhängig von der Ursache und der Schwere der Dysphagie gibt es unterschiedliche Übungen, Maßnahmen und Ernährungsempfehlungen.

Ziele der Therapie

Die Ziele sind stark abhängig von der Erkrankung, dem Schwergrad und dem Verlauf der Störung. Der Patient soll wieder zu einer Nahrungsaufnahme durch den Mund (=oral) befähigt werden. Er soll hier die größtmögliche Selbständigkeit im Alltag erlangen. Die Schluckbewegungen sollen wieder aufgebaut und verbessert, erhaltene Funktionen optimiert und fehlerhafte Bewegungsabläufe abgebaut werden. Je nach Ausprägung müssen mit dem Patienten auch Ess- und Trinkhilfen sowie diätische Maßnahmen erarbeitet werden. Sollte eine Sondenernährung erfolgen, so wird durch die Therapie versucht, diese zu reduzieren und abzubauen. Diese Entscheidung ist aber stark von dem einzelnen Störungsbild und der Grunderkrankung abhängig.

Interdisziplinärer Austausch

Die Zusammenarbeit und der fachliche Austausch mit Ärzten, Ergotherapeuten, Physiotherapeuten und Psychologen ist ein notwendiger und wichtiger Bestandteil der Therapie. Die exakte Diagnose und Verlaufskontrolle sind nur im phoniatrisch-radiologisch-logopädischen Team möglich.

Logopädische Verordnung und Therapiedauer

Damit eine Behandlung begonnen werden kann, ist die Ausstellung einer logopädischen Verordnung durch eine entsprechende medizinische Fachrichtung erforderlich (z. B. Fragen? Die logopädische Therapie sollte nach einer plötzlichen Hirnschädigung (wie Schlaganfall), sobald es der Allgemeinzustand des Patienten erlaubt, begonnen werden. Häufig erfolgt sie zunächst intensiv im Rahmen einer stationären Rehabilitationsmaßnahme. Danach erfolgt sie in einer logopädischen Praxis oder zu Hause. Bei fortschreitenden neurologischen Erkrankungen stellen sich Symptome schleichend ein. Die Dauer ist stark abhängig von der Ursache und Ausprägung der Störung. Sie erfordert aber grundsätzlich Geduld. Bei abrupten Hirnschädigungen (z. B. nach Schlaganfall) kann man in den ersten Wochen nach dem Ereignis das Gehirn häufig sehr gut reaktivieren. In diesem Zeitraum kann es auch zu spontanen Rückbildungen kommen. Das erste Jahr nach dem Schlaganfall ist das wichtigste, um die Sprach- und Sprech- und Schluckregionen im Gehirn neu zu strukturieren. Bei Störungen im Rahmen einer fortschreitenden neurologischen Erkrankung ist meist eine Intervalltherapie mit Unterbrechungen sinnvoll. Hier wird immer wieder Übungs- und Schulungsbedarf bestehen.

Auswirkungen auf die Lebensqualität

Eine Schluckstörung ist nicht nur eine schwere gesundheitliche Störung. Sie bedeutete auch eine deutliche Minderung der Lebensqualität. Die Nahrungsaufnahme dient nicht nur der Sättigung, sondern ist auch Teil des sozialen Lebens. Bei einer Dysphagie muss der Betroffene und seine Angehörigen viele Gewohnheiten umstellen. Es muss auf die Art der Nahrung genau geachtete werden und der Patient muss sich stark auf das Schlucken konzentrieren. In welcher Weise die Nahrungsaufnahme verändert werden muss, ist abhängig von der Schwere der Symptomatik.

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