Schmerzen sind ein komplexes und subjektives Phänomen, das sich in vielfältiger Weise manifestieren kann. Sie sind ein häufiger Bestandteil vieler Krankheitsbilder und können die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Um ein effektives Schmerzmanagement zu gewährleisten, ist es wichtig, die verschiedenen Schmerzarten zu kennen und differenzieren zu können. Grundsätzlich lassen sich Schmerzen nach ihren pathophysiologischen Entitäten in nozizeptive, neuropathische und noziplastische Schmerzen einteilen. Mischformen, sogenannte Mixed Pain, sind ebenfalls möglich.
Akute vs. Chronische Schmerzen
Eine grundlegende Unterscheidung erfolgt zwischen akuten und chronischen Schmerzen. Akute Schmerzen treten plötzlich auf und dauern meist nur kurz an. Sie haben eine Warnfunktion, die den Körper dazu bringt, sich zu schützen, beispielsweise indem ein verstauchter Fuß weniger belastet wird. Hierzu gehören beispielsweise Verbrennungen, Knochenbrüche, ischämische Gewebeschäden und entzündliche Erkrankungen. Sobald die Ursache beseitigt bzw. geheilt ist, klingen akute Schmerzen üblicherweise von selbst ab.
Chronische Schmerzen hingegen bestehen über einen Zeitraum von mehr als 3 Monaten oder treten wiederholt auf. Sie haben ihre Schutzfunktion verloren und können zu einer eigenständigen Krankheit werden. Die Ursachen sind oft nicht klar oder bereits behandelt. Ein wichtiger Grund dafür ist das sogenannte Schmerzgedächtnis. Bei lang andauernden Schmerzen wird das Nervensystem empfindlicher und reagiert irgendwann auch auf Reize, die eigentlich gar nicht weh tun sollten, wie z.B. eine Berührung. Das Gehirn hat gelernt, Schmerzen zu erwarten und sendet sie weiter, auch wenn keine körperliche Ursache mehr da ist. Dies kann durch Stress, Angst oder Sorgen verstärkt werden. Wenn Schmerzen über Monate bestehen, verändert sich also nicht nur der Körper, sondern auch die Art, wie das Gehirn mit Schmerzen umgeht.
Nozizeptive Schmerzen
Nozizeptive Schmerzen sind die häufigste Form von Schmerzen. Sie entstehen durch die Reizung von Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) infolge von Gewebeschädigungen, z.B. bei Verletzungen oder Entzündungen. Eine Gewebeschädigung bzw. Verletzung von Zellverbänden führt zu einer direkten Erregung der Nozizeptoren, deren Signale von der Peripherie über die spinothalamische Bahn im Rückenmark zum Nucleus ventralis posterolateralis thalami und sensomotorischen Kortex (Schmerz-Lokalisation) sowie über die spinoparabrachiale Bahn zu medialem Thalamus und limbischen Strukturen (Schmerz-Emotionalität) weitergeleitet werden. Eine Nozizeptor-Reizung kann ischämisch, thermisch, mechanisch oder chemisch erfolgen.
Man unterscheidet somatische Schmerzen (z.B. Haut, Gelenke, Knochen, Muskeln) und viszerale Schmerzen (innere Organe, z.B. Magen, Darm, Blase). Sie stellen die häufigsten und geläufigsten Schmerzen dar.
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Nozizeptorschmerzen gehören zu den „klassischen“ (patho)physiologischen Schmerzen. Sie äußern sich akut somatisch oder viszeral.
Neuropathische Schmerzen
Nervenschmerzen (neuropathische Schmerzen) entstehen durch eine Schädigung oder Fehlfunktion des Nervensystems - entweder im zentralen (Gehirn, Rückenmark) oder peripheren Nervensystem (z. B. Nerven in Armen oder Beinen). Bei diesen sind die Nerven selbst gestört bzw. geschädigt. Im Vergleich zu nozizeptiven Schmerzen ist es bei Nervenschmerzen also so, dass der jeweilige Nerv den Schmerzreiz nicht bloß zum Gehirn weiterleitet - sondern der Nerv selbst verursacht den Schmerz auch. Neuropathische Schmerzen werden aufgrund der permanenten Schmerzimpulse häufig chronisch.
Ursache dafür können beispielsweise Viren (z.B. Postzosterneuralgie), dauerhaft erhöhte Blutzuckerkonzentrationen (z.B. diabetische Neuropathie), Amputationen (Phantomschmerzen) oder eine Querschnittlähmung sein.
Neuropathien entstehen, wenn Nerven des zentralen Nervensystems (Nerven in Gehirn und Rückenmark) oder peripheren Nervensystems (Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark) geschädigt werden. Daher unterscheidet man grob zwischen zentralen neuropathischen Schmerzen und peripheren neuropathischen Schmerzen. Die Nervenschädigung führt zu plastischen Veränderungen im Nervensystem. Diese machen das Nervensystem schmerzanfälliger. Langfristig können diese plastischen Veränderungen irreversibel, d.h. unumkehrbar, werden: Die Nervenschmerzen gehen in dem Fall in eine chronische Form über.
Ursachen neuropathischer Schmerzen
Die konkreten Ursachen einer Nervenschädigung sind vielfältig:
- Postoperative Neuropathie: Nervenschmerzen nach einer Operation können durch Traumen, Kompressionen, Überdehnung oder die Patient*innenlagerung während des Eingriffs entstehen. Auch Entzündungsprozesse nach dem Eingriff können die Nerven schädigen.
- Diabetische Neuropathie: Nervenschmerzen sind eine der häufigsten Folgeschäden von Diabetes. Dauerhaft erhöhte Blutzuckerwerte schädigen die zu den Nerven führenden Blutgefäße und beeinträchtigen die Nervenfunktion.
- Weitere Ursachen: Erkrankungen wie Gürtelrose, Schlaganfall, Multiple Sklerose, Parkinson, Schilddrüsenunterfunktionen oder Alkoholmissbrauch sowie Chemotherapien oder Amputationen können ebenfalls neuropathische Schmerzen verursachen.
Symptome neuropathischer Schmerzen
Anders als „normale“ bzw. nozizeptive Schmerzen können sich Nervenschmerzen durch verschiedene Anzeichen äußern. Alle Symptome basieren auf einer charakteristischen Veränderung der Hautsensibilität: Betroffene reagieren über- oder unterempfindlich (manchmal auch gemischt) auf Reize wie Kälte, Wärme, Berührungen oder Druck. So berichten Betroffene von einschießenden, anfallsartigen starken Schmerzattacken, die sich brennend, bohrend oder dumpf anfühlen, und/oder von Taubheitsgefühlen in der betroffenen Körperregion, wozu vor allem Beine und Arme sowie Füße und Hände gehören.
Diagnose neuropathischer Schmerzen
Die Diagnose von Neuropathien erfolgt durch schmerzmedizinische Spezialisten. Zunächst wird eine Anamnese durchgeführt: Der/die Ärztin erkundigt sich nach der Krankengeschichte des/der Patientenin und erfragt gezielt typische Anzeichen von Nervenschmerzen. Daraufhin wird der/die Patientin neurologisch untersucht: Hierbei sollen typische Symptome von Nervenschmerzen, die Betroffenen oft gar nicht bewusst sind (zum Beispiel Taubheit oder Lähmungserscheinungen), exakt erfasst werden. Mittels mechanischer, thermischer und sensorischer Reize untersucht der/die Ärztin die Funktion der Schmerzfasern. Darüber hinaus kann er die Geschwindigkeit der Nervenleitung messen beziehungsweise Nerven entnehmen (Biopsie) und diese neurohistologisch untersuchen. Wenn Anamnese und die Ergebnisse der neurologischen Untersuchungen übereinstimmen, wird die Diagnose „neuropathische Schmerzen“ gestellt.
Behandlung neuropathischer Schmerzen
Die Behandlung neuropathischer Schmerzen ist oft herausfordernd. Zunächst sollte im Rahmen einer kausalen Therapie versucht werden, die Ursache der Nervenschmerzen bzw. Nervenschädigung bestmöglich zu behandeln. So sollte beispielsweise bei Diabetes der Blutzucker besser eingestellt oder im Falle von Alkoholmissbrauch der Alkoholkonsum vermieden werden.
Relativ erfolgreich bei der medikamentösen Behandlung neuropathischer Schmerzen sind Arzneimittel wie Antidepressiva, Opioide, Antikonvulsiva oder selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. In den meisten Fällen ist es sinnvoll, mehrere Medikamente miteinander zu kombinieren.
Die nicht-medikamentöse Behandlung neuropathischer Schmerzen ist vielfältig: So ist beispielsweise Physiotherapie sehr empfehlenswert. Durch Physiotherapie lernen Patientinnen, dass es wichtig ist, entsprechende Körperteile trotz Schmerz weiterzubewegen - und so zu vermeiden, dass die Muskeln verkümmern. Darüber hinaus hilft Physiotherapie, den Bewegungsumfang der Gelenke zu steigern oder zu erhalten, eine bessere Funktionalität herzustellen und die betroffene Körperregion zu desensibilisieren. Durch eine Psychotherapie können Patientinnen lernen, mit ihren neuropathischen Schmerzen angemessen umzugehen und eine verbesserte Schmerzakzeptanz entwickeln. Des Weiteren können warme Fußbäder, Akupunktur, Infrarotstrahlung oder Applikation von Kälte Schmerzlinderung verschaffen. Bei einer invasiven Therapie neuropathischer Schmerzen werden unter anderem Nervenblockaden eingesetzt. Diese zielen darauf ab, Nervenbahnen, die Schmerzsignale weiterleiten oder verstärken, zu unterbrechen. Nervenblockaden können Patient*innen helfen, deren Nervenschmerzen trotz medikamentöser Behandlung stark und anhaltend bleiben.
In vielen Fällen ist es sinnvoll oder erforderlich, mehrere Therapieansätze zu kombinieren, um die Nervenschmerzen so gut es geht zu lindern. Das Hauptziel aller Behandlungen von neuropathischen Schmerzen besteht darin, die Lebensqualität der Betroffenen so gut es geht zu verbessern.
Noziplastische Schmerzen
Als noziplastisch bezeichnet man Schmerzen, die weder durch Gewebe- (nozizeptiv) noch durch Nervenschäden (neuropathisch) verursacht werden. Noziplastische Schmerzen können allein auftreten, z. B. bei Fibromyalgie, aber auch zusätzlich zu nozizeptiven oder neuropathischen Schmerzen. Typisch ist die räumliche Ausdehnung: Wenn der Schmerz weit verbreitet ist und an vielen Stellen ohne nachweisbare Entzündung oder Schädigung auftritt, ist eine noziplastische Komponente wahrscheinlich. Leiden die Betroffenen unter zentralnervösen Störungen wie Insomnie, Gedächtnisproblemen oder Stimmungsschwankungen, ist die Diagnose noch wahrscheinlicher.
Bei der Behandlung gilt es zunächst, die oft gleichzeitig vorliegenden nozizeptiven oder neuropathischen Schmerzen in den Griff zu bekommen. Der noziplastische Schmerz selbst spricht auf Bewegung an (z. B. Gehen, Wassergymnastik, Tai-Chi). Zudem ist auf erholsamen Schlaf zu achten. Für die Analgesie kommen trizyklische Antidepressiva, Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer sowie Gabapentinoide infrage. NSAR und Opioide scheinen dagegen weniger effektiv zu sein.
Mixed Pain
Mixed Pain sind Schmerzen, denen Pathophysiologien von Nozizeptorschmerzen, neuropathischen Schmerzen und/oder dysfunktionalen Schmerzen zugrunde liegen. Die Schmerzkomponenten treten dabei gemeinsam, aber in unterschiedlich starker Intensität auf. Treten nozizeptive und neuropathische Schmerzen gleichzeitig auf, kann von „Mixed Pain“ gesprochen werden. Solche Schmerzen sind meist dumpf, drückend, kribbelnd und blitzartig und treten an einer Lokalisation auf. Bei chronischen Rückenschmerzen kommen häufig unterschiedliche schmerzverursachende Pathomechanismen zusammen. Um eine Mechanismen-orientierte Therapie einzuleiten, ist es erforderlich, nozizeptive und neuropathische Schmerzkomponenten voneinander abzugrenzen und differenziert zu behandeln.
Schmerzqualität und -intensität
Schmerzen werden qualitativ unterschiedlich wahrgenommen. Dabei werden affektive Schmerzqualität (heftig, quälend, lähmend, vernichtend usw.) und sensorische Schmerzwahrnehmung (stechend, brennend, drückend, ziehend usw.) unterschieden. Oft gibt die subjektive Schmerzempfindung bereits einen Hinweis auf die Ätiologie. So haben Nozizeptorschmerzen häufig eine drückende, stechende, bohrende oder ziehende Qualität. Neuropathische Schmerzen werden hingegen meist als einschießend, kribbelnd, brennend oder elektrisierend beschrieben. Nozizeptive, inflammatorisch bedingte Schmerzen sind charakteristischerweise pulsierend, pochend oder hämmernd und dysfunktionale Schmerzen werden oft mit sehr ausdrucksstarken affektiven Attributen beschrieben.
Die Schmerzintensität gibt Aufschluss über die Schmerzquantität und ist ein wichtiger Indikator zur Verlaufs- und Therapiekontrolle. Um Veränderungen in der Schmerzstärke zu erfassen, werden häufig Schmerzskalen und Schmerzfragebögen eingesetzt. Darin wird festgehalten, wie stark der Schmerz empfunden wird. In der Praxis übliche Methoden sind die visuelle Analogskala (VAS), verbale Ratingskala (VRS) und die numerische Ratingskala (NRS). Neben der aktuellen Schmerzintensität werden häufig auch die noch tolerierbare und zufriedenstellende Schmerzstärke ermittelt sowie Alltagsaktivitäten, Schlafqualität, Stimmungen und Belastbarkeit erfasst.
Schmerzlokalisation und -ursache
Die Schmerzlokalisation gibt an, in welchem Körperbereich der Schmerz wahrgenommen wird. Dafür gibt es einfache Körperschemata mit Ganz- und Teilkörperansichten. Neben den direkt schmerzhaften Arealen werden dort auch die Bereiche, in denen der Schmerz möglicherweise ausstrahlt, eingetragen. Die Schmerzlokalisation gibt zusammen mit der Schmerzqualität und Schmerzintensität erste Hinweise auf die Erkrankung.
Jeder Schmerz hat eine Ursache. Meist wird die schon in der Anamnese offenkundig. Mitunter gestaltet sich die Suche danach jedoch nicht ganz einfach. Neben Berufserfahrung helfen dann labordiagnostische Maßnahmen, Bildgebung, Biopsie und diverse Testverfahren. Häufige Schmerzursachen sind Traumata, Entzündungen, Tumorerkrankungen, Ischämien, Operationen, neuronale Dysfunktionen und psychogene Ereignisse.
Einflussfaktoren auf die Schmerzwahrnehmung
Wie stark Schmerzen empfunden werden, hängt dabei von biologischen, psychischen und sozialen Faktoren ab. Ähnliche Schmerzmuster können deshalb sehr unterschiedlich wahrgenommen werden. Schmerzen können in unterschiedliche Schmerzformen eingeteilt werden. Wie stark und belastend Schmerzen wahrgenommen werden, ist ganz individuell. Ob Schmerzen chronisch werden oder bleiben, wird häufig durch psychische und soziale Faktoren beeinflusst, z.B. durch dauernden Stress, Einsamkeit oder Ängste. Das Risiko für chronische Schmerzen steigt zudem z.B.
Chronifizierung vermeiden und Lebensqualität verbessern
Um eine Chronifizierung zu vermeiden, sollten akute Schmerzen ernst genommen und rechtzeitig behandelt werden. Auch ein gesunder Lebensstil mit regelmäßiger körperlicher Bewegung, gesunder Ernährung und einem guten Umgang mit Stress senkt das Risiko. Sind die Schmerzen chronisch, kann vor allem sog. Chronische Schmerzen können für Betroffene schwerwiegende Folgen haben. Häufig verlieren sie durch die ständigen Schmerzen die Freude an Dingen, die ihnen vorher Spaß gemacht haben (z.B. Sport und Bewegung, Unternehmungen mit Freunden). Es kann zu Schlafstörungen, Appetitverlust, Depressionen und Ängsten kommen. In dieser Situation kann es hilfreich sein, wenn Betroffene sich ihrem sozialen Umfeld anvertrauen und ärztlichen Rat über mögliche Hilfen (z.B. Zudem können Selbsthilfegruppen unterstützen und Tipps geben.
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