Schmerzlinderung bei Postherpetischer Neuralgie: Aktuelle Behandlungsansätze

Die Postherpetische Neuralgie (PHN), auch Post-Zoster-Neuralgie (PZN) genannt, ist eine häufige und oft sehr belastende Komplikation nach einer Gürtelrose (Herpes Zoster). Charakteristisch sind anhaltende, starke Nervenschmerzen im ehemals betroffenen Hautbereich, die die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen können. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome und vor allem die vielfältigen Therapiemöglichkeiten zur Schmerzlinderung bei Postherpetischer Neuralgie.

Was ist Postherpetische Neuralgie?

Wenn der Hautausschlag einer Gürtelrose abgeheilt ist, die Schmerzen aber noch längere Zeit anhalten, spricht man von einer Post-Zoster-Neuralgie. Sie ist die häufigste Komplikation einer Gürtelrose und kann mit verschiedenen Wirkstoffen behandelt werden.

Die Postzosterneuralgie ist in der Regel ein starker Nervenschmerz, der nach einer Gürtelrose auftritt. Von dem Krankheitsbild sind vor allem ältere Patienten betroffen. Charakteristisch ist ein dauerhafter, brennender, teils stechender Schmerz, teilweise mit kurzen heftigen Schmerzattacken. Zudem entwickelt sich im Verlauf oftmals eine starke Berührungsempfindlichkeit im Bereich des vormals betroffenen Areals.

Ursachen und Entstehung

Ursache dieser Beschwerden ist eine Erkrankung mit dem so genannten Varizella-Zoster-Virus (VZV). Dieses Virus gehört zur Familie der Herpesviren. Hatte man in der Vergangenheit die Windpocken - meist ist dies im Kindesalter der Fall - verbleiben die Viren in bestimmten Nervenknoten (Ganglien) im Gehirn und Rückenmark und können später, vor allem bei einem geschwächten Immunsystem, wieder aktiv werden. Sie wandern entlang der Nervenbahnen in die Haut und schädigen mitunter die Nervenzellen.

Bei der akuten Gürtelrose verursachen vor allem die entzündlichen Verletzungen der Nervenstrukturen die Schmerzen. Diese Nervenstrukturen können geschädigt werden und vernarben. Die Folge: Nach der Krankheitsphase kommt es zu einem gestörten Schmerzempfinden mit den Symptomen einer Post-Zoster-Neuralgie. Die gefürchtete postherpetische Neuralgie hat ihre Ursache offenbar in Hinterhornatrophien und geht mit Zell-, Axon- und Myelinverlust in den betroffenen sensiblen Ganglien einher.

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Das Risiko, an einer Post-Zoster-Neuralgie zu erkranken, hängt von mehreren Faktoren ab. Nur nach einer akuten Gürtelrose kann es zu einer Post-Zoster-Neuralgie kommen. Die Gürtelrose ist wiederum die Spätfolge einer Varicella-Zoster-Infektion, die sich oft im Kindesalter als Windpocken zeigt. Ohne vorangegangene Windpocken ist keine Gürtelrose möglich. Im Gegenteil gilt: Auch, wenn die Windpocken seit Jahrzehnten vergangen, mild verlaufen und längst vergessen sind, besteht das Risiko für eine Gürtelrose.

Risikofaktoren

Das mögliche Auftreten einer Post-Zoster-Neuralgie hängt vom Lebensalter der Gürtelrose-Betroffenen ab: Während das Risiko bei den 55- bis 59-Jährigen bei 30 Prozent der Herpes-Zoster-Fälle liegt, bleiben die Schmerzen bei der Hälfte der Betroffenen über 60 Jahren länger bestehen und sogar bei zwei Dritteln der über 70-Jährigen. Frauen trifft es häufiger als Männer. Ein weiterer Risikofaktor ist die betroffene Körperstelle oder Nervenbahn: So ist das Risiko für eine PZN nach einer Gürtelrose im Gesicht und an den Augen sowie am Steißbein erhöht. Außerdem steigt das Risiko, wenn die Betroffenen bereits zu Beginn der Gürtelrose - teilweise noch vor dem Ausschlag - starke Schmerzen haben.

Symptome der Post-Zoster-Neuralgie

Die Post-Zoster-Neuralgie-Symptome variieren je nach betroffener Nervenregion:

• Anhaltende brennende oder bohrende Schmerzen
• Plötzlich einschießende Schmerzen
• Heftige Schmerzen bei Berührung (Allodynie)
• Missempfindungen wie Juckreiz oder Taubheitsgefühle

Schmerzen und Missempfindungen treten im Bereich der vorangegangenen Gürtelrose auf: am Rumpf, manchmal auch an einem Arm oder im Gesicht. Der Schmerz kann intensiver werden und sich über die Stellen des ursprünglichen Ausschlags ausbreiten. Die Haut ist an diesen Stellen überempfindlich und jede Berührung schmerzhaft. Menschen mit einer Post-Zoster-Neuralgie haben häufig Probleme, diese Hautregionen zu waschen, sich im Bett zu drehen oder sich zu umarmen. Das Hauptsymptom einer Post-Zoster-Neuralgie sind die Nervenschmerzen (Neuralgie). Häufig ist auch die Haut überempfindlich und juckt. Dann kann es zum Beispiel unangenehm oder schmerzhaft sein, sich zu waschen, im Bett umzudrehen oder jemanden in den Arm zu nehmen. Die Schmerzen und der Juckreiz können sehr belastend sein und den Schlaf stören.

Diagnose der Post-Zoster-Neuralgie

Um eine Post-Zoster-Neuralgie zu diagnostizieren, ist die Krankengeschichte wichtig. Wie lange dauern die Schmerzen bereits an? Hatten Sie vor einigen Wochen oder Monaten an der entsprechenden Stelle bereits einen schmerzhaften Hautausschlag - eine Gürtelrose? Auch Fragen nach dem Impfstatus sowie nach der Intensität der Schmerzen gehen in eine Diagnose von Arzt oder Ärztin ein. Eventuell erhalten Sie einen standardisierten Fragebogen, in dem Sie die Schmerzen mittels einer Skala einschätzen. Anschließend untersucht die medizinische Fachperson das betroffene Hautareal nach Rötungen, Pusteln oder Narben und prüft, wie berührungsempfindlich die Haut ist. In unklaren Fällen ermittelt Arzt oder die Ärztin mithilfe einer Blutuntersuchung die Entzündungswerte und eventuell spezielle Antikörper gegen das Varicella-Zoster-Virus. Wenn noch andere Ursachen für die Nervenschmerzen in Frage kommen, erhalten Sie eine Überweisung in eine Fachpraxis für Neurologie. Im Idealfall waren Sie bereits mit der Gürtelrose in ärztlicher Behandlung, was die Diagnose erleichtert. Mit einer Behandlung der Gürtelrose kann sich das Risiko für eine Post-Zoster-Neuralgie und andere Komplikationen verringern.

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Therapiemöglichkeiten zur Schmerzlinderung

Bei einer Post-Zoster-Neuralgie zielt die Therapie darauf ab, die Schmerzen zu lindern, Missempfindungen zu unterdrücken und die Lebensqualität zu verbessern. In vielen Fällen werden die Symptome mit der Zeit schwächer. Es kann aber auch zu einem chronischen Verlauf kommen, bei dem die Beschwerden zwar nachlassen, aber immer wieder auftreten. Die Behandlung richtet sich danach, wie schwer die Symptome sind. Es kann sein, dass Sie nach ärztlicher Rücksprache mehrere Wirkstoffe und Dosierungen ausprobieren müssen, bis Sie die passende Post-Zoster-Neuralgie-Therapie finden.

All dies sind Gründe, möglichst unmittelbar nach Auftreten der typischen Bläschen mit der antiviralen Behandlung zu beginnen, spätestens innerhalb von 72 Stunden. Die topische Behandlung beschleunigt das Eintrocknen der Bläschen, mindert den Juckreiz und beugt der sekundären bakteriellen Infektion vor. "Was allzu häufig versäumt wird, ist eine ausreichende Schmerztherapie", sagt Dr. Oliver Emrich, Allgemeinarzt am Schmerzzentrum Ludwigshafen. "Sie sollte frühzeitig eingeleitet werden", empfiehlt der Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. Ältere Empfehlungen, dabei nach WHO-Schema vorzugehen, sind überholt. "Der Schmerz wird von vornherein behandelt wie ein neuropathischer Schmerz", betont Emrich.

Es gibt eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten, welche die Symptome lindern. Je nach Art und Ausprägung des Schmerzes verschreibt der Neurologe/Nervenarzt/Schmerztherapeut ein Medikament, welches der Patient über wenigstens zwei Wochen ausprobieren muss. Erzielt das Medikament nicht die erwünschte Wirkung, erhöht der Arzt die Dosis nach frühestens 3 Tagen oder versucht einen neuen Behandlungsansatz. Bei der Post-Zoster-Neuralgie kann nach folgendem (unverbindlichen) therapeutischen Stufenplan vorgegangen werden - schlägt die 1. Stufe nicht an wird zur 2.

Medikamentöse Therapie

In der Regel kommen medikamentöse Behandlungsformen zum Einsatz. Bei den medikamentösen Verfahren werden Nicht-Opioid-Analgetika (z. B. Ibuprofen und Metamizol), niedrigpotente Opioide (z. B. Tramadol und Tilidin), hochpotente Opioide (z. B. Morphin und Oxycodon) sowie Co-Analgetika (z.B. Pregabalin, Gabapentin und Amitriptylin) individuell eingesetzt.

• Nicht-Opioid-Analgetika: z. B. Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen, Diclofenac und Paracetamol.
• Niedrigpotente Opioidanalgetika: z. B. Tramadol und Tilidin bei mittlerer Schmerzintensität.
• Hochpotente Opioidanalgetika: z. B. Morphin und Oxycodon bei starker Schmerzintensität.

Bei sehr starkem Erstschmerz, vor allem bei Patienten über 60, beginnt Emrich dagegen sofort mit einer niedrig dosierten Dreierkombination aus Amitryptilin, Gabapentin oder Pregabalin und einem Opioid wie Tramadol oder Tilidin. Über zwei bis vier Wochen muss bei einer akuten Zoster-Erkrankung mit signifikanten therapiepflichtigen Schmerzen gerechnet werden. Zuweilen beginnt der Schmerz schon vor den Effloreszenzen.

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Co-Analgetika

Bei anhaltenden Nervenschmerzen werden oft Antiepileptika wie Pregabalin oder Gabapentin eingesetzt. Sie werden anfangs mit Schmerzmitteln kombiniert, da es etwas dauert, bis sie wirken. Dann können die Schmerzmittel wieder abgesetzt werden. Reichen Antiepileptika nicht aus, ist es möglich, zusätzlich Antidepressiva einzunehmen. Beide hemmen die Schmerzweiterleitung zum Gehirn und dämpfen die Erregbarkeit der betroffenen Nerven.

• Antidepressiva: Gabe eines Antidepressivums (z.B. Die Wirkstoffe dieser Gruppe unterdrücken u.a. die Weiterleitung von Schmerzsignalen im Rückenmark. Die Schmerzlinderung setzt nach einigen Tagen bis zwei Wochen ein. Ggf. trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin, Trimipramin, Duloxetin, Mirtazapin).
• Antikonvulsiva: Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin) sind Medikamente gegen Krampfanfälle. Sie dämpfen die Erregbarkeit von Nervenzellen und wirken daher auch bei Nervenschmerzen nach einer Gürtelrose.

Topische Therapie

Zusätzlich stehen lokaltherapeutische Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Sind die Schmerzen auf eine Körperstelle begrenzt, helfen möglicherweise Pflaster mit schmerzbetäubenden Wirkstoffen wie Lidocain oder Capsaicin. Studien deuten darauf hin, dass Pflaster mit hochdosiertem Capsaicin (8-prozentig) die Nervenschmerzen verringern können.

• Topische (örtliche) Therapie: Capsaicin-Hochdosispflaster (8%ig); Wirkung: selektive Defunktionalisierung TRPV1-exprimierender nozizeptiver Nervenfasern; führt so zur Schmerzlinderung. Zur Behandlung von Gesicht und Kopf nicht zugelassen.
• Lidocain- oder Polidocanol-haltige Salben und Auflagen: Haben eine lokal anästhesierende Wirkung, die genutzt werden kann.

Weitere Behandlungsansätze

• Qutenza-Pflaster: In unserer schmerztherapeutischen Praxis bieten wir das Qutenza-Pflaster als eine Behandlungsoption für Patienten mit neuropathischen Schmerzen an. Capsaicin, der aktive Bestandteil des Qutenza-Pflasters, zielt auf Schmerzrezeptoren in der Haut ab, die Schmerzsignale an das Gehirn senden. In unserer Praxis wird das Qutenza-Pflaster unter sorgfältiger Aufsicht durch unser geschultes Personal auf die Haut aufgetragen, gemäß den strikten Vorgaben des Herstellers. Das Qutenza-Pflaster kann eine wertvolle Behandlungsalternative für Patienten sein, die auf traditionelle Schmerztherapien nicht ansprechen.
• TENS-Behandlung: Begleitend kann eine TENS-Behandlung durchgeführt werden. Der Patient trägt ein kleines Gerät, das über eine Elektrode mit der schmerzhaften Hautregion verbunden ist. Bei Bedarf kann der Patienten elektrische Impulse abgeben. Sie reizen die Hautnerven. Nach einer Theorie werden bevorzugt die schnell-leitenden Fasern der Hautnerven gereizt. Die Impulse treffen dann vor den Schmerz-Impulsen im Rückenmark ein. Dort sollen sie die Weiterleitung der Schmerz-Impulse behindern. Nach einer anderen Theorie werden durch die Impulse so genannte „schmerzlindernde“ körpereigene Botenstoffe, die Endorphine, freigesetzt. Einige Ärzte berichten über gute Erfolge mit der TENS-Methode.
• Nervenblockaden: Eine neuere Therapieoption für schwer zu behandelnde Schmerzen sind sogenannte Nervenblockaden, bei denen bestimmte Nerven mit lokal angewendeten Betäubungsmitteln oder Steroiden „abgeschaltet“ werden. Diese Therapie einer Post-Zoster-Neuralgie führen ausschließlich spezialisierte Schmerzärzte und -ärztinnen durch.
• Invasive Schmerztherapieverfahren: Wie die ganglionäre lokale Opioidanalgesie bei entsprechender Lokalisation oder rückenmarksnahe Anästhesieverfahren falls notwendig.

Multimodale Schmerztherapie

Bei Bedarf kann eine tagesstationäre oder stationäre multimodale schmerztherapeutische Behandlung in Erwägung gezogen werden. Unter einer multimodalen Schmerztherapie versteht man die gleichzeitige, inhaltlich eng aufeinander abgestimmte Behandlung durch unterschiedliche therapeutische Disziplinen (z. B.

Nicht heilbar ist die Post-Zoster-Neuralgie mit keiner der Therapien. Alle Behandlungen lindern jedoch die Schmerzen und verringern so den Leidensdruck. Wichtig ist, die individuelle Dosis mit zu Beginn niedrigen Medikamentenkonzentrationen zu titrieren, Ziel ist eine mindestens 30- bis 50-prozentige Schmerzlinderung", sagt Emrich. Dazu gehören topische Verfahren mit Lidocain oder ein Versuch mit Capsaicin-Pflastern sowie Lokal- und Leitungsanästhesien.

Psychologische Unterstützung

Bei einige Schmerz-Patienten ist eine psychologische Mitbehandlung sinnvoll. Im Arzt-Patienten-Gespräch wird z.B. geklärt, ob es Situationen gibt, in denen der Patient seine Schmerzen weniger oder stärker empfindet, und inwieweit die Schmerzen die Lebensgestaltung beeinflussen. Oftmals stellt sich in Folge des permanenten Schmerzes eine Passivität und ein Motivationsverlust ein, der auch zu Spannungen in der Familie führen kann. Hier ist es wichtig, gemeinsam erste Ansätze zur Bewältigung zu erarbeiten (z.B. Verbesserung der Partnerschaftskommunikation). Weiterhin kann der Betroffene Entspannungsverfahren und Ablenkungsstrategien erlernen, um selbst mit dem Schmerz besser zurecht zu kommen.

Prävention

Risiken für Windpocken und Gürtelrose reduzieren: Eine Impfung gegen Windpocken reduziert auch das Risiko, später an Gürtelrose zu erkranken und eine Post-Zoster-Neuralgie zu entwickeln. Impfungen gegen die Windpocken gehören seit dem Jahr 2004 zu den empfohlenen Impfungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) für Säuglinge und Kleinkinder. Vor einer geplanten Schwangerschaft sollten Frauen, die in ihrem Leben noch keine Windpocken hatten, ebenfalls gegen Windpocken geimpft werden. Auch wer schon einmal an Windpocken erkrankt war, kann sich später gegen Gürtelrose impfen lassen, um sein Risiko zu reduzieren. Die STIKO empfiehlt eine Herpes-zoster-Impfung für Menschen ab 60 Jahren, die nicht gegen Windpocken geimpft sind, sowie für besonders gefährdete Menschen (wie etwa chronisch Kranke) ab 50 Jahren. Die Kosten für diese Impfung übernimmt die Krankenkasse. Zwischenzeitlich besteht die Möglichkeit, sich gegen die Gürtelrose /herpes zoster impfen zu lassen, seit dem 1.05.2021 ist die Impfung auch bei allen Erwachsenen > 18 Jahre zugelassen, die Kosten werden jedoch vorerst bei den > 60 jährigen übernommen und den > 50 jährigen mit immunologischen Vorerkrankungen und unter Immunsuppresiva stehende Patienten und z.B. Diabetes. der Impfstoff gegen Gürtelrose (Shingrix) ist zwischenzeitlich auch wieder erhältlich und kann in einem Abstand von 14 Tagen zu einer Covid 19 Impfung verabreicht werden. Es sind zwei Impfungen im Abstand von 2 (-6 ) Monaten notwendig.

Antivirale Therapie bei akuter Gürtelrose

Schon beim klinischen Verdacht auf eine akute Gürtelrose oder Gesichtsrose sollte mit einem antiviralen Medikament (z.B. Aziclovir, Brivudin, oder ähnlichem) behandelt werden. Wichtig ist, dass man hier streng entsprechend der Einnahmevorschrift die Medikamente einnimmt und entsprechend lange behandelt. Eine Therapie der Gürtelrose sollte am besten innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten der Hautveränderungen bzw. so lange noch frische Bläschen vorhanden sind, begonnen werden. Danach vermehren sich die Viren meist nicht mehr, und der Patient befindet sich bereits in der Heilungsphase. Allerdings wird bei über 50-Jährigen und immungeschwächten Personen sowie bei allen komplizierten Fällen, sei es bei Organbeteiligung oder Befall des Gesichts immer therapiert. Als Medikamente werden verschiedene so genannte „Virostatika“ (ähnlich Antibiotika, aber nicht gegen Bakterien, sondern gegen Viren wirksam) wie etwa Aciclovir, Brivudin, Famciclovir oder Valaciclovir eingesetzt, die entweder als Tablette oder in einigen Fällen auch als Infusionen gegeben werden.

All dies sind Gründe, möglichst unmittelbar nach Auftreten der typischen Bläschen mit der antiviralen Behandlung zu beginnen, spätestens innerhalb von 72 Stunden. Die topische Behandlung beschleunigt das Eintrocknen der Bläschen, mindert den Juckreiz und beugt der sekundären bakteriellen Infektion vor.

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