Die Gürtelrose, verursacht durch die Reaktivierung des Varicella-Zoster-Virus (VZV), kann nicht nur die Haut und periphere Nerven betreffen, sondern auch das zentrale Nervensystem (ZNS). Eine frühzeitige und konsequente Behandlung ist entscheidend, um akute Schmerzen zu lindern, Komplikationen vorzubeugen und die Entwicklung einer Post-Zoster-Neuralgie (PZN) zu verhindern.
Ziele der antiviralen Therapie
Bei immunkompetenten Patienten zielt die antivirale Therapie der Varicella-Zoster-Virus-Infektion darauf ab:
- Die akute Krankheitsphase zu verkürzen und den akuten Zosterschmerz zu lindern.
- Die Bläscheneruption zu stoppen und eine schnelle Abheilung der Hautläsionen ohne Narbenbildung zu erreichen.
- Die Entstehung einer Post-Zoster-Neuralgie zu verhindern oder zumindest zu verkürzen.
- Möglichen Komplikationen vorzubeugen, insbesondere bei Immunsupprimierten (kutane und viszerale Disseminierung) und bei Zoster im Kopfbereich (Befall von ZNS, Hirnnerven und Augen).
Der Erfolg der Therapie hängt maßgeblich vom Zeitpunkt des Therapiebeginns ab. Idealerweise sollte die antivirale Behandlung sofort, spätestens jedoch 72 Stunden nach Auftreten der ersten Hautsymptome, begonnen werden.
Antivirale Medikamente
Ein gut verträgliches Virustatikum ist Brivudin (Zostex®), das in einer Dosierung von einmal täglich 125 mg oral über sieben Tage verabreicht wird. Auch Valaciclovir, Famciclovir oder Aciclovir können oral eingesetzt werden. Bei Immunsupprimierten oder Zoster im Kopf-Hals-Bereich ist eine intravenöse antivirale Systemtherapie erforderlich.
Auch bei späterem Therapiebeginn kann ein Virustatikum noch sinnvoll sein, solange frische Bläschen erkennbar sind oder Anzeichen einer viszeralen Ausbreitung, ein florider Zoster ophthalmicus oder Zoster oticus vorliegen. Generell gilt dies auch für immunsupprimierte Patienten.
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Differenzialdiagnose
Gerade in der frühen Phase der Erkrankung kann die Differenzialdiagnose schwierig sein, besonders bei Zoster im Kopfbereich. Hier müssen Herpes simplex, Varizellen, Kontaktallergien und Tinea corporis ausgeschlossen werden. Die Symptomentrias des Zosters - Bläschenausschlag, segmentale Ausbreitung und neuralgiforme Schmerzen - sowie eine gründliche Anamnese können bei der Diagnosestellung helfen.
Im kranialen Bereich sind Erysipel und superinfizierte Neurodermitis wichtige Differenzialdiagnosen, ebenso Impetigo contagiosa. Zoster ophthalmicus und Zoster oticus gefährden die Sinnesorgane; es können wichtige Hirnnerven wie N. facialis oder N. statoacusticus durch das die Entzündung begleitende Ödem (Ramsay-Hunt-Syndrom) geschädigt werden. In solchen Fällen kann eine virustatische Behandlung mit Prednisolon (1 mg/kg KG) oder einer Äquivalenzdosis Dexamethason kombiniert werden. Auch die zusätzliche Gabe eines Diuretikums zur Ausschwemmung des Ödems kann sinnvoll sein.
Kann nicht sofort eine sichere Diagnose gestellt werden, empfiehlt sich eine kalkulierte Kombinationstherapie aus einem Virustatikum und einem Antibiotikum beziehungsweise einem Antimykotikum. Im Verlauf dieser Behandlung wird die Diagnose durch engmaschige Kontrollen verifiziert und das therapeutische Vorgehen angepasst.
Schmerztherapie bei Zoster und Post-Zoster-Neuralgie
Die Behandlung der Schmerzen hat einen hohen Stellenwert in der Zostertherapie. Sie begleiten die Akutphase und können sich als Post-Zoster-Neuralgie (PZN) manifestieren, bei der meistens die thorakalen Segmente und der N. trigeminus betroffen sind. Mit einer PZN ist zu rechnen, wenn eine kraniale oder thorakale Lokalisation oder ein Befall des Plexus brachialis vorliegt. Frühe, starke Schmerzen und hämorrhagische Verlaufsformen erhöhen das Risiko. Besonders gefährdet für eine PZN sind Patienten älter als 70 Jahre.
Um einer PZN vorzubeugen, ist neben der antiviralen Therapie eine konsequente Analgesie erforderlich. Zum Einstieg können NSAR oder Metamizol im regelmäßigen Intervall gegeben werden. Die nächste Stufe bilden zentral wirkende Analgetika wie Tilidin oder Tramadol. Reicht auch ihre Wirkung nicht aus, sind Opioide wie Oxycodon erforderlich.
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Konsequente Analgesie zur Verhinderung von Allodynie
Die konsequente Analgesie hat neben der Schmerzlinderung das Ziel, eine Sensibilisierung peripherer und zentraler Neuronen und damit eine Allodynie zu verhindern, bei der Berührungsreize als schmerzhaft empfunden werden. Die gefürchtete postherpetische Neuralgie hat ihre Ursache offenbar in Hinterhornatrophien und geht mit Zell-, Axon- und Myelinverlust in den betroffenen sensiblen Ganglien einher.
Topische Behandlung
Die topische Behandlung beschleunigt das Eintrocknen der Bläschen, mindert den Juckreiz und beugt der sekundären bakteriellen Infektion vor. Lidocain- oder Polidocanol-haltige Salben und Auflagen haben eine lokal anästhesierende Wirkung, die genutzt werden kann. Bei sehr starkem Erstschmerz, vor allem bei Patienten über 60, kann sofort mit einer niedrig dosierten Dreierkombination aus Amitryptilin, Gabapentin oder Pregabalin und einem Opioid wie Tramadol oder Tilidin begonnen werden.
Über zwei bis vier Wochen muss bei einer akuten Zoster-Erkrankung mit signifikanten therapiepflichtigen Schmerzen gerechnet werden. Zuweilen beginnt der Schmerz schon vor den Effloreszenzen. Je älter der Zoster-Patient ist, desto wahrscheinlicher wird eine PHN: Liegt die Rate bei etwa 50-Jährigen bei 10 Prozent, ist bei über 85-jährigen Zoster-Patienten jeder zweite Opfer der PHN - mit teils brennenden Dauerschmerzen, attackenartigen lanzinierenden Schmerzen und/oder Allodynie/Hyperpathie.
Leitlinien zur Schmerztherapie
Die Schmerztherapie erfolgt nach Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Wichtig ist, die individuelle Dosis mit zu Beginn niedrigen Medikamentenkonzentrationen zu titrieren. Ziel ist eine mindestens 30- bis 50-prozentige Schmerzlinderung. Dazu gehören topische Verfahren mit Lidocain oder ein Versuch mit Capsaicin-Pflastern sowie Lokal- und Leitungsanästhesien.
Neurologische Komplikationen und das zentrale Nervensystem
Neben der PZN kann die Gürtelrose auch weitere neurologische Komplikationen verursachen, insbesondere wenn das zentrale Nervensystem betroffen ist.
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Zoster-assoziierte Vaskulopathie
Die VZV-Reaktivierung kann in einer Vaskulopathie resultieren, bei der zerebrale Gefäße vom VZV infiziert werden. Dies kann zu transitorischen ischämischen Attacken, zerebralen Aneurysmen, zervikalen arteriellen Dissektionen, Hirnblutungen, Rückenmarksinfarkten und peripheren Thrombosen führen. Zur Diagnose eignen sich bildgebende Verfahren wie zerebrales CT oder MRT und die Angiographie. Der Nachweis von anti-VZV-IgG-Antikörpern im Liquor ist die sensitivste Methode zum Nachweis einer Zoster-assoziierten Vaskulopathie. Die Therapie umfasst orale Glukokortikoide und eine intravenöse Aciclovir-Gabe.
Riesenzellarteriitis
Eine VZV-Infektion kann den Ausbruch einer Riesenzellarteriitis (RZA) triggern. Studien konnten VZV-DNA und VZV-Antigen in Proben der Temporalarterien betroffener Patienten nachweisen. Bei positivem Virusnachweis wird eine Therapie mit Glukokortikoiden und Aciclovir empfohlen, da die RZA der Temporalarterien unbehandelt zum irreversiblen Erblinden führen kann.
Enzephalitis
Bei etwa 0,25% aller Zoster-Erkrankungen kann eine Meningoenzephalitis auftreten. Im Liquor zeigt sich eine Pleozytose, VZV-DNA ist im Liquor nachweisbar und in manchen Fällen auch anti-VZV-IgG-Antikörper. Auch hier werden zur Therapie orale Glukokortikoide und Aciclovir intravenös empfohlen.
Motorische Radikulopathie
Motorische Defizite treten klassischerweise etwa zwei Wochen nach den Hautläsionen auf. Eine VZV-assoziierte Myelitis wird als möglicher Auslöser vermutet. Der Nachweis von VZV-DNA im Liquor kann bei der Diagnose unterstützen. Die Therapie umfasst orale Glukokortikoide und intravenöse Aciclovir-Gabe.
Zoster sine herpete
Der Zoster sine herpete (ZSH) ist definiert als unilateraler dermatomaler Schmerz ohne Hautläsionen bei virologischem und/oder serologischem Nachweis einer VZV-Infektion. Hier ist es bisweilen schwierig eine Kausalität herzustellen, da die charakteristischen kutanen Läsionen fehlen. Zur Diagnose wird der Nachweis von VZV-DNA im Liquor oder im peripheren Blut beschrieben und/oder der Nachweis von anti-VZV-IgG-Antikörpern im Liquor.
Topische Strategien in der Therapie der Post-Zoster-Neuralgie
Topische Strategien können insbesondere bei älteren Menschen mit vielfältigen Vorerkrankungen Anwendung finden.
Fallbeispiel
Ein 78-jähriger Patient wurde mit anhaltenden Schmerzen rechts thorakal nach einer Varizella-Zoster-Infektion vorgestellt. Er schilderte kribbelnd-brennende Schmerzen, intermittierend auch mit einschießenden, als „elektrisch“ beschriebenen Sensationen. Die Schmerzen wurden durch das Tragen eines Hemdes deutlich verstärkt. In der Untersuchung waren neben den narbigen Veränderungen nach Herpes-Effloreszenzen am rechten Brustkorb, eine ausgeprägte, schmerzhafte Überempfindlichkeit der Haut auf Berührung und Druck (Allodynie) sowie leichtes Kratzen mit einem Holzspatel (Hyperalgesie) im betroffenen und den angrenzenden Segmenten zu finden.
Noch während des ersten ambulanten Kontakts wurde mit einer topischen Therapie begonnen. Die Applikation von Lidocain-Salbe 5 % zeigte eine unmittelbare analgetische Wirkung mit einer Schmerzreduktion. Aufgrund des positiven Ansprechens wurde zeitnah ein Termin für die Anwendung eines Capsaicin-Pflasters (Qutenza® 8 %) vereinbart.
Capsaicin-Pflaster
Capsaicin ist ein natürlicher Wirkstoff, der in Pflanzen der Gattung Capsicum vorkommt. Je nach Konzentration und Dauer der Anwendung hat es eine brennend-wärmende, durchblutungsfördernde und gefäßerweiternde bis zu einer schmerzstillenden, antinozizeptiven und juckreizlindernden Wirkung. Hochkonzentriertes Capsaicin-Pflaster (8 %) kann bei peripheren neuropathischen Mono- und Polyneuropathien wie zum Beispiel Schmerzen nach einer Post-Zoster-Neuralgie sowie auch zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen im Rahmen einer diabetischen Polyneuropathie der Füße angewendet werden.
Eine Capsaicin-Applikation setzt eine intakte Haut ohne Effloreszenzen voraus. Vor der Anwendung wird das schmerzhafte Haut-Areal sorgfältig ausgetestet und mit einem Hautmarker angezeichnet sowie eine Schablone erstellt. Im nächsten Schritt wird flächendeckend eine Lidocain-Salbe (5 %) für ca. 60 Minuten als Okklusivverband aufgetragen, wodurch zusammen mit einer optionalen oralen Analgetika-Gabe die unmittelbare nozizeptive Reaktion auf den scharfen Wirkstoff gelindert wird.
Im nächsten Schritt wird das nach Schablone exakt zugeschnittene Pflaster aufgeklebt und fixiert. Je nach Körperregion beträgt die Einwirkzeit 60 Minuten am Körperstamm und 30 Minuten an Händen und Füßen. Danach wird die behandelte Haut mit einem speziellen Reinigungsgel behandelt, um Rückstände des Wirkstoffs soweit wie möglich zu entfernen.
Während der Applikation von Capsaicin ist darauf zu achten, dass auch das therapeutische Personal keinen direkten Kontakt mit dem Wirkstoff hat, insbesondere ein Kontakt mit Augen und Schleimhäuten ist dringend zu vermeiden. Eine ausreichende Lüftung im Behandlungsraum ist vorteilhaft, da bei Verwirbelung und Einatmung von Capsaicin eine Reizung der Atemwege bis hin zu Asthma-Anfällen ausgelöst werden kann.
Die Nebenwirkungen Rötung, Juckreiz und brennender Schmerz an den behandelten Stellen klingen häufig innerhalb von ca. 24 Stunden ab. Die Anwendung von Cold Packs und lokalanästhetisch wirkender Salbe kann die Beschwerden lindern, ebenso die Einnahme von Nicht-Opioid-Analgetika für ein bis zwei Tage. Häufiger lässt sich auch eine vorübergehende Kreislaufreaktion im Sinne einer Hypertonie finden, eine intermittierende Blutdruckmessung sollte deshalb durchgeführt werden. Allerdings ist eine antihypertensive Medikation nur selten indiziert.
Drei Tage nach der Capsaicin-Pflaster-Anwendung berichtete der Patient über eine Reduktion des Schmerzniveaus. In der Folge konnte er durch die Reaktivierung seiner unterschiedlichen Hobbies und Wiederaufnahme seiner sozialen Beziehungen wieder neue Lebensqualität gewinnen.
Vorteile topischer Wirkstoffe
Gerade bei älteren Menschen bestehen neben der Schmerzerkrankung weitere, vielfältige Vorerkrankungen, die einer spezifischen, auch medikamentösen Therapie bedürfen. Die Polypharmazie ist dabei ein unabhängiger Risikofaktor für weitere Komplikationen. Deshalb wird versucht, durch die Anwendung der topischen Wirkstoffe soweit möglich potenzielle Interaktionen und unter Umständen nachteilige Neben- bzw. Wechselwirkungen zu vermeiden.
In der geschilderten Situation sollte aufgrund des kardiovaskulären Risikoprofils auf den Einsatz von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAID) verzichtet werden, um nicht die Wahrscheinlichkeit für weitere kardiovaskuläre Ereignisse zu erhöhen. Zudem zeigen NSAID ebenso wie Metamizol bei einer Post-Zoster-Neuralgie kaum eine Wirkung. Grundsätzlich ist bei einem neuropathischen Schmerz die Gabe eines Antikonvulsivums wie Gabapentin oder Pregabalin in allmählich ansteigender Dosierung zur Symptomkontrolle indiziert, kann im höheren Lebensalter unter anderem jedoch auch mit einem erhöhten Sturzrisiko assoziiert sein. Durch die Anwendung topischer Wirkstoffe bei neuropathischen Schmerzsyndromen können adjuvante orale Medikamente niedriger dosiert bzw. teilweise auch vermieden werden. Ausschlaggebend ist dabei eine regelmäßige Wiederholung der Capsaicin-Anwendung.
Venlafaxin zur Behandlung von Nervenschmerzen nach Gürtelrose
Venlafaxin wird in der neurologischen Praxis manchmal zur Behandlung von Nervenschmerzen nach einer Gürtelrose (postherpetische Neuralgie) eingesetzt. Diese Anwendung ist in Deutschland nicht offiziell zugelassen (Off-Label-Use), hat sich aber in Studien und in der klinischen Praxis als wirksam erwiesen.
Wirkmechanismus
Venlafaxin gehört zu einer Gruppe von Medikamenten, die Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) genannt werden. Es wirkt im zentralen Nervensystem, also im Gehirn und Rückenmark, indem es den Spiegel der Botenstoffe Serotonin und Noradrenalin erhöht. Diese Botenstoffe helfen dem Körper, Schmerzen „von oben nach unten“ zu regulieren - sie aktivieren schmerzhemmende Bahnen und verringern die Weiterleitung von Schmerzsignalen. So werden Schmerzimpulse, die nach einer Nervenschädigung überaktiv sind, gedämpft. Die Wirkung auf den Schmerz ist unabhängig von der antidepressiven Wirkung: Das bedeutet, Venlafaxin hilft auch dann gegen Nervenschmerzen, wenn keine Depression vorliegt.
Dosierung und Einnahme
Die Behandlung wird in der Regel mit einer niedrigen Dosis begonnen, um den Körper langsam an das Medikament zu gewöhnen. Meist startet man mit 37,5 mg einmal täglich (Retardkapsel) oder 25 mg zweimal täglich (Tablettenform). Nach etwa einer Woche kann die Dosis auf 75 mg täglich gesteigert werden, wenn das Medikament gut vertragen wird. In manchen Fällen wird eine Erhaltungsdosis von 75-150 mg pro Tag benötigt, selten bis zu 225 mg täglich. Venlafaxin sollte immer mit einer Mahlzeit eingenommen werden, da dies Magenbeschwerden vorbeugt. Retardkapseln dürfen nicht geöffnet oder zerkaut werden - sie müssen unversehrt geschluckt werden, da sie den Wirkstoff langsam freisetzen. Die volle Wirkung tritt meist nach zwei bis vier Wochen ein. Wenn Sie das Medikament absetzen möchten, darf dies nicht abrupt, sondern nur schrittweise über mehrere Wochen erfolgen, um Absetzerscheinungen wie Schwindel, Schlafprobleme oder Kribbeln zu vermeiden.
Wichtige Hinweise
Während der Einnahme von Venlafaxin sollte regelmäßig der Blutdruck kontrolliert werden, da das Medikament diesen leicht erhöhen kann - vor allem in höheren Dosierungen. Vermeiden Sie die gleichzeitige Einnahme anderer serotoninwirksamer Medikamente wie Johanniskraut, Tramadol, Triptane (Migränemittel) oder andere Antidepressiva, da dies zu einer gefährlichen Überstimulation des Serotoninsystems führen kann (sogenanntes Serotonin-Syndrom). Sollten Sie eine Leber- oder Nierenerkrankung haben, informieren Sie Ihren Arzt vor Therapiebeginn - in solchen Fällen wird die Dosis individuell angepasst. Alkohol sollte möglichst vermieden werden, da er die Wirkung auf das Nervensystem verstärken und die Aufmerksamkeit beeinträchtigen kann.
Mögliche Nebenwirkungen
Die meisten Patienten vertragen Venlafaxin gut, insbesondere wenn die Dosis langsam gesteigert wird. Zu Beginn können Übelkeit, Schwindel, Schlaflosigkeit oder Müdigkeit, vermehrtes Schwitzen oder Mundtrockenheit auftreten. Diese Beschwerden sind meist mild und klingen oft nach einigen Tagen bis Wochen ab. Gelegentlich kommt es zu einem Anstieg des Blutdrucks, leichtem Herzklopfen oder Kopfschmerzen.
Wann sollte man sofort ärztliche Hilfe aufsuchen?
Suchen Sie bitte umgehend ärztliche Hilfe auf, wenn Sie Fieber, Muskelzuckungen, Unruhe oder Verwirrtheit bemerken (mögliche Zeichen eines Serotonin-Syndroms), plötzlich starke Kopfschmerzen, Nasenbluten oder Herzklopfen entwickeln (möglicher Bluthochdruckanstieg), Ohnmacht, Herzstolpern oder Brustschmerzen spüren (Hinweis auf Herzrhythmusstörungen), Gelbfärbung der Haut oder Augen, dunklen Urin oder Schmerzen im Oberbauch entwickeln (Hinweis auf Leberbeteiligung), oder sich ungewöhnlich ängstlich, depressiv oder verzweifelt fühlen.
Begleitung der Behandlung
In der neurologischen Facharztpraxis wird darauf geachtet, die Therapie individuell abzustimmen - abhängig von Ihrer Schmerzintensität, Stimmungslage, Begleiterkrankungen und bisherigen Medikamenten. Vor Beginn werden mögliche Wechselwirkungen geprüft, insbesondere mit anderen Antidepressiva, Schmerzmitteln oder Blutverdünnern. Während der Behandlung werden regelmäßige Verlaufskontrollen durchgeführt - dabei wird der Blutdruck gemessen, Ihre Schmerzveränderung besprochen und auf mögliche Nebenwirkungen geachtet. Wenn nötig, wird Venlafaxin mit anderen schmerzlindernden Verfahren kombiniert, etwa Gabapentin, Pregabalin oder einer lokalen Schmerztherapie. Ziel ist immer, Ihre Lebensqualität zu verbessern, Schlaf und Stimmung zu stabilisieren und chronischen Schmerz zu verhindern.
Behandlungsdauer
Die Behandlungsdauer wird individuell festgelegt. Bei postherpetischer Neuralgie dauert sie meist mehrere Wochen bis Monate, da Nervenschmerzen oft langsam nachlassen. Wenn sich Ihr Zustand stabilisiert hat, wird gemeinsam besprochen, wann und wie das Medikament schrittweise reduziert werden kann. Ein zu rasches Absetzen sollte vermieden werden, da sonst Absetzerscheinungen wie Schwindel, Kribbeln oder Schlafstörungen auftreten können.
Prävention: Impfung gegen Gürtelrose
Die STIKO empfiehlt eine Herpes-zoster-Impfung mit einem Totimpfstoff für alle Personen über 60 Jahre sowie für Menschen mit Grunderkrankung oder Immunsuppression ab 50 Jahre.
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