Spastik ist eine häufige Folge neurologischer Erkrankungen, die mit erhöhter Muskelspannung, Schmerzen und Bewegungseinschränkungen einhergehen kann. Die Therapie der Spastik zielt darauf ab, die Symptome zu lindern, die Lebensqualität zu verbessern und Komplikationen zu vermeiden. Es gibt eine Vielzahl von Behandlungsmethoden, die von nicht-medikamentösen Ansätzen bis hin zu invasiven Verfahren reichen.
Was ist Spastik?
Spastik tritt bei verschiedenen Erkrankungen des Gehirns oder Rückenmarks auf und äußert sich durch eine erhöhte Muskelspannung, die sowohl in Ruhe als auch bei Bewegung auftreten kann. Diese Muskelverspannungen können normale Bewegungen behindern und im Alltag zu Einschränkungen führen. Fehlstellungen der Gliedmaßen, die das Anziehen erschweren, oder Beeinträchtigungen beim Gehen durch Fußfehlstellungen sind typische Beispiele.
Nicht-medikamentöse Behandlungsmethoden
Physiotherapie und Ergotherapie
Die Physiotherapie (Krankengymnastik) und Ergotherapie spielen eine zentrale Rolle in der Behandlung der Spastik. Hierbei werden verschiedene Aspekte der Lähmung, wie die gestörte aktive Bewegungsfähigkeit, behandelt. Ziel ist es, die aktiven motorischen Funktionen, wie Armfunktionen oder die Fähigkeit zu stehen und zu gehen, zu verbessern. Geräteunterstütztes Gangtraining oder Bewegungstherapie können dabei helfen, ohne die Spastik zu verschlimmern. In manchen Fällen kann die Verbesserung der aktiven Funktion sogar zu einer Reduktion der Spastik führen.
Lagerung und Gipsverbände
Regelmäßige Lagerung, bei der die spastische Muskulatur schmerzfrei gedehnt wird, ist ebenfalls wichtig, um Verkürzungen des Sehnen- und Bandapparates vorzubeugen. Bei schweren Formen von Spastik mit bereits partiellen Gelenkversteifungen kann eine Serie von Gipsverbänden in spezialisierten Zentren helfen, die Beweglichkeit der Gelenke wiederherzustellen.
Elektrostimulation und Elektroakupunktur
Ergänzende Behandlungen wie Elektrostimulation und Elektroakupunktur können sich positiv auf die spastische Tonuserhöhung auswirken.
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Weitere therapeutische Verfahren
Es gibt eine Reihe von therapeutischen Verfahren, die möglicherweise in der Behandlung der Spastik sinnvoll sein könnten, aber noch nicht ausreichend wissenschaftlich untersucht sind, um sie regelhaft für die klinische Versorgung zu empfehlen. Dazu gehören die Magnetstimulation des Gehirns oder der Nerven, die Ganzkörpervibration oder die extrakorporale Stoßwellentherapie.
Medikamentöse Behandlungsmethoden
Wenn nicht-medikamentöse Maßnahmen nicht ausreichen, können Medikamente zur spezifischen Behandlung der Spastik eingesetzt werden. Die Auswahl und Dosierung der Medikamente werden individuell festgelegt, wobei zunächst mit einer niedrigen Dosis begonnen und diese unter klinischer Beobachtung angepasst wird.
Orale Medikamente
Bei einer Spastik, die mehrere Gliedmaßenabschnitte betrifft, können orale Medikamente wie Baclofen, Tizanidin oder Dantrolen eingesetzt werden. Diese Medikamente wirken im gesamten Körper und können die Muskelspannung reduzieren. Allerdings können sie auch Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Antriebsminderung oder Muskelschwäche verursachen.
Injektionsbehandlung mit Botulinumtoxin
Bei einer fokalen Spastik, die nur eine oder wenige Muskelgruppen betrifft, ist die Injektionsbehandlung mit Botulinumtoxin oft die geeignete Therapie. Botulinumtoxin blockiert die Signalübertragung vom Nerv zum Muskel, wodurch sich der Muskel entspannt. Die Wirkung hält in der Regel einige Monate an. Es ist wichtig zu beachten, dass die in Deutschland verfügbaren Präparate mit Botulinumtoxin nicht für jede Form der Spastik zugelassen sind.
Intrathekale Baclofenbehandlung
Bei sehr stark ausgeprägter Spastik, die den ganzen Körper betrifft und sich durch andere Maßnahmen nicht ausreichend behandeln lässt, kann die intrathekale Baclofenbehandlung (ITB) in Erwägung gezogen werden. Dabei wird eine Medikamentenpumpe in die Bauchwand implantiert, die das Medikament Baclofen kontinuierlich in den Rückenmarkskanal abgibt. Dies ermöglicht eine gezieltere Wirkung mit geringeren Nebenwirkungen als bei der oralen Einnahme von Medikamenten. Die ITB erfordert eine sorgfältige Überwachung und Betreuung durch erfahrene Ärzte.
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Chirurgische Verfahren
In einigen Fällen können operative Verfahren erwogen werden, wenn andere Behandlungsmethoden ausgeschöpft sind. Diese Eingriffe können dazu dienen, Sehnen zu verlängern, Verwachsungen zu lösen oder Fehlstellungen zu korrigieren.
Invasive Schmerztherapie
Bei chronischen Schmerzen, die durch konservative Therapien nicht ausreichend gelindert werden können, gibt es die Möglichkeit der invasiven Therapie. Hierzu gehört die Neuromodulation, bei der elektrische Impulse oder Medikamente direkt am zentralen Schmerzleitungssystem im Gehirn und Rückenmark eingesetzt werden, um die Schmerzübertragung zu beeinflussen.
Periphere Nervenfeld Stimulation (PNFS) und Periphere Nerven Stimulation (PNS)
Wenn die Schmerzen auf eine begrenzte Fläche beschränkt sind, kann eine Periphere Nervenfeld Stimulation (PNFS) oder Periphere Nerven Stimulation (PNS) in Betracht gezogen werden. Dabei wird eine Elektrode auf einem verletzten oder schmerzhaften peripheren Nerven platziert, um durch Stromimpulse Kribbelparästhesien im schmerzhaften Gebiet zu erzeugen und die Schmerzwahrnehmung zu unterdrücken.
Rückenmarkstimulation (SCS) und Hirnoberflächenstimulation (MCS)
Bei ausstrahlenden Schmerzen im Bein oder Arm kann eine Rückenmarkstimulation (SCS) oder Hirnoberflächenstimulation (Motorcortex-Stimulation: MCS) sinnvoll sein. Hierbei wird eine Elektrode epidural auf dem dorsalen Rückenmark platziert, um durch Stromimpulse Kribbelparästhesien im schmerzhaften Gebiet zu erzeugen.
Tiefe Hirnstimulation
In besonders schweren Fällen von Gesichtsschmerzen kann eine tiefe Hirnstimulation in Erwägung gezogen werden. Dabei werden Elektroden in zentrale Bereiche des Gehirns vorgeschoben, um die Schmerzsymptomatik zu verbessern.
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Thermokoagulation des Ganglion Gasseri
Nicht beherrschbare Gesichtsschmerzen können auch durch die Thermokoagulation des Ganglion Gasseri behandelt werden. Dabei wird eine Nadelelektrode in das Ganglion Gasseri geschoben und mit gezielten Wärmestrahlen eine selektive Vernarbung der Nervenfasern vorgenommen, die für die Schmerzübertragung verantwortlich sind.
Medikamentenpumpen
Durch die Implantation eines Katheters in den Hirnwasserraum im Bereich der Lendenwirbelsäule und den Anschluss an eine Pumpe im Bauchbereich können Medikamente direkt in den Hirnwasserraum abgegeben werden, um sowohl Schmerzen als auch Spastik zu behandeln.
Spezielle Schmerztherapien
Trigeminusneuralgie
Bei der klassischen Trigeminusneuralgie, bei der der Nervus trigeminus durch ein Blutgefäß bedrängt wird, kann eine mikrovaskuläre Dekompression (Jannetta-OP) durchgeführt werden, um den Kontakt zwischen Nerv und Gefäß zu beseitigen. Alternativ können perkutane Verfahren wie eine Bestrahlung mit einem Gamma knife oder eine Ballonkompression des Ganglion Gasseri in Betracht gezogen werden.
Chronische Rückenschmerzen
Bei chronischen Rückenschmerzen, die nicht auf konservative Therapien ansprechen, kann eine Rückenmarkstimulation (SCS) oder Spinalganglienstimulation in Erwägung gezogen werden. Dabei werden Elektroden im Epiduralraum platziert, um die Weiterleitung der schmerzhaften Impulse zum Gehirn zu hemmen.
Periphere Nervenstimulation
Die periphere Nervenstimulation ist eine Therapieoption bei chronischen Schmerzsyndromen, die eindeutig einem bestimmten Nerv zugeordnet werden können. Dabei wird eine Elektrode in der Nähe des betroffenen Nervs platziert, um Schmerzsignale abzuschwächen.
Transkranielle Magnetstimulation
Bei besonderen Krankheitsbildern kann eine transkranielle Magnetstimulation (TMS) hilfreich sein. Dabei wird mit einer Spule ein Magnetfeld erzeugt und über bestimmten Arealen des Gehirns appliziert, um die Schmerzverarbeitung zu modulieren.
Intrathekale Pumpen
Für Patienten mit chronischen Schmerzen oder ausgeprägten muskulären Spastiken, die nicht auf andere Therapien ansprechen, können intrathekale Pumpen eine wirksame Behandlungsoption darstellen. Dabei wird eine kleine Pumpe unter der Haut implantiert, die Schmerzmittel direkt in den Liquorraum abgibt.
Rückenmarkstimulation (SCS) und periphere Nervenstimulation (PNS)
Die Rückenmarkstimulation (SCS) und die periphere Nervenstimulation (PNS) sind weitere Optionen für Patienten mit chronischen Schmerzen. Dabei werden Elektroden entlang des Rückenmarks oder peripher platziert, die milde elektrische Impulse abgeben, um Schmerzsignale zu blockieren.
Vagusnervstimulation (VNS)
Neben der Anwendung bei Epilepsie hat sich die Vagusnervstimulation auch bei therapieresistenter Depression bewährt. Dabei wird ein Gerät implantiert, das milde elektrische Impulse an den Vagusnerv sendet, der eine direkte Verbindung zu den stimmungsregulierenden Bereichen des Gehirns hat.
Quantifizierung und Therapieziele
Vor der Therapie einer Spastik ist es wichtig, die Spastizität mittels neurologischer Untersuchung zu erfassen und klinisch in Schweregrade einzuteilen. Zur Quantifizierung der Beschwerden stehen unterschiedliche Bewertungssysteme zur Verfügung, wie die modifizierte Ashworth-Skala (mAS), die Numerische Rating Skala (NRS) und die Multiple Sclerosis Spasticity Scale (MSSS-88).
Die Therapieziele umfassen die Verbesserung motorischer Funktionen, die Reduktion spastikbedingter Schmerzen, die Steigerung von Mobilität und Alltagsaktivitäten, die Erleichterung pflegerischer Maßnahmen, die Vermeidung von Komplikationen und die Verbesserung der Lebensqualität.
Medikamentöse Therapie bei Multipler Sklerose (MS)
Bei der medikamentösen Therapie der MS-induzierten Spastik werden meist die oralen Antispastika Baclofen und Tizanidin eingesetzt. Nabiximols (Sativex®) ist ein Spray zur Add-on-Therapie der mittelschweren bis schweren Spastik und kann verordnet werden, wenn die übliche antispastische Medikation nicht ausreichend wirkt. Bei fokaler Spastizität ist Botulinumtoxin A (BoNT A) in Kombination mit Physiotherapie wirksam. Bei schwerer Spastik kann Baclofen intrathekal mithilfe einer implantierbaren Pumpe appliziert werden.
Weitere Therapieansätze
Robotik
Für die Therapie von Standsicherheit, Gang, Treppensteigen oder der Arm-Hand-Funktion sieht man vielversprechende Verbesserungen bei einer Spastik durch den Einsatz von Robotern.
Elektrostimulation
Elektrostimulation aktiviert über angeklebte Elektroden auf der Haut Nerven und Muskelfasern mit kleinen Strömen (transkutane elektrische Nervenstimulation, TENS). Hier gibt es positive Effekte auf Spastik und den Bewegungsumfang (ROM). Auch die funktionelle Elektrostimulation (FES) für Bewegungen, die vom Patienten ganz oder teilweise selbst ausgeführt werden, kann neben der Verbesserung motorischer Funktionen einen Spastik-mindernden Effekt aufweisen.
Magnetstimulation
Eine spastische Tonuserhöhung lässt sich mit gezielten Magnetfeldreizen zur Stimulation ausgewählter Nerven, Nervenwurzeln oder Hirnarealen behandeln (periphere repetitive Magnetstimulation, prMS; repetitive transkranielle Magnetstimulation, rTMS).
Stoßwellentherapie
Die Stoßwellentherapie kann über Wochen anhaltend einen spastisch erhöhten Muskeltonus mindern mit einer begleitenden Erweiterung des Bewegungsumfangs (extrakorporale Stoßwellentherapie, ESTW).
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