Parkinson-Tremor: Behandlungsmöglichkeiten im Überblick

Unkontrollierbares Zittern der Hände kann alltägliche Aufgaben wie das Einschenken von Tee oder das Kämmen der Haare zu einer Herausforderung machen. Oft leiden Patienten mit solchen Symptomen an einem essentiellen Tremor oder an einem Parkinson-Tremor, beides chronisch fortschreitende Bewegungsstörungen mit unwillkürlichem Zittern. Die Standardtherapie mit Medikamenten ist oft nicht ausreichend und kann erhebliche Nebenwirkungen haben. Als Alternative bietet sich die operative Therapie, die sogenannte Tiefe Hirnstimulation (THS), an, bei der Elektroden in tiefe Hirnbereiche implantiert werden, was einen operativen Eingriff am Schädel erforderlich macht. Eine neuere, schonendere Therapie ist der Magnetresonanztomographie-gesteuerte fokussierte Ultraschall (MRgFUS), der die tief im Gehirn liegenden Störherde ohne offene Chirurgie ausschaltet und Beschwerden deutlich lindern kann.

Tremor: Eine weit verbreitete Bewegungsstörung

Der medizinische Fachbegriff für Zittern ist Tremor. Er tritt am häufigsten an Händen oder Armen auf, kann aber auch den Rumpf oder den Kopf betreffen. Zittern ist eine natürliche Reaktion des Körpers auf Kälte, Schmerzen, Angst oder Schüttelfrost. Es kann auch im Rahmen von Erkrankungen wie Morbus Parkinson oder Multipler Sklerose auftreten. Hinter einem Tremor können sich verschiedene neurologische Bewegungsstörungen verbergen. Unterschiede gibt es beim Auftreten des Zitterns: in einer Ruhephase, beim Halten von Gegenständen oder wenn die Hände, Arme oder Beine aktiv sind. Entsprechend wird in Ruhe-, Halte- und Aktionstremor unterschieden. Der Ruhetremor tritt zum Beispiel auf, wenn der Arm auf dem Tisch abgelegt ist, er ist typisch für Morbus Parkinson.

Verschiedene Formen des Tremors

Beim Tremor werden verschiedene Formen unterschieden. Zu den häufigsten gehört der essentielle Tremor, der beidseits bei aktiven Bewegungen auftritt und deutlich sichtbar ist. Typisch sind sechs bis acht Zitterbewegungen pro Sekunde. Vor allem, wenn die Hände nach vorne gestreckt oder Gegenstände gehalten werden. Die genaue Ursache ist bisher noch nicht vollständig geklärt. Im Gegensatz dazu ist der physiologische Tremor kaum wahrnehmbar und das sehr schnelle und feine Zittern wird meist nicht als störend empfunden. In der Regel muss er auch nicht therapiert werden.

Menschen mit einem essentiellen Tremor werden irrtümlicherweise oft für ängstlich und alkoholabhängig gehalten. Das kann dazu führen, dass sie sich aus Scham immer mehr aus dem öffentlichen Leben zurückziehen. Mit zunehmendem Alter steigt auch die Zahl der Erkrankten, bei den über 65-Jährigen sind es 4,6 Prozent. Der essentielle Tremor ist eine langsam fortschreitende Erkrankung, für die es bisher keine Heilung gibt.

Ursachen des essentiellen Tremors

Bei 60 Prozent der Betroffenen gibt es Hinweise auf eine Vererbung der Erkrankung. Bekannte Risikofaktoren beim essentiellen Tremor sind:

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• Verändertes Gen: Die vererbte Variante ist als familiärer Tremor bekannt. Sie ist eine sogenannte autosomal-dominante Erkrankung. Um sie weiterzugeben, muss nur ein Elternteil ein verändertes Gen haben. Bei jedem Elternteil mit einem veränderten Gen liegt die Wahrscheinlichkeit, selbst zu erkranken, bei 50 Prozent.
• Das Alter spielt ebenfalls eine Rolle. Der essentielle Tremor tritt häufiger bei Menschen ab 40 Jahren auf, kann aber auch in der Kindheit erstmals auftreten.

Diagnose des Tremors

Ein Patient oder eine Patientin sollte die Umstände, unter denen das Zittern auftritt oder sich bessert, dem behandelnden Arzt oder der Ärztin genau schildern. Meistens reicht eine anschließende körperliche Untersuchung für die Diagnose aus. Es können außerdem noch einige Blutwerte kontrolliert werden, um andere Ursachen für das Zittern auszuschließen. Eine weitere Methode in der neurologischen Diagnostik für komplexere Fälle ist die Elektromyographie, kurz EMG, sowie eine polygraphische Tremoranalyse.

Die Parkinson-Erkrankung und ihr Tremor

Der Morbus Parkinson ist eine progressive neurodegenerative Erkrankung, die durch Tremor, Rigidität, Bradykinesie und posturale Störungen gekennzeichnet ist. Die Symptome von Morbus Parkinson entwickeln sich schleichend. Zu den typischen Symptomen gehören das Zittern (Tremor), weitere Bewegungsstörungen wie Steifheit der Muskeln (Rigor), verlangsamte Bewegungen (Bradykinese) und Gleichgewichtsstörungen. Zusätzliche Symptome können das „Einfrieren“ von Bewegungen (Freezing), Schwierigkeiten beim Sprechen und Schlucken, Störungen der vegetativen Funktionen sein. Die ersten Anzeichen der fortschreitenden Hirnerkrankung können schon viele Jahre vor den Hauptsymptomen auftreten.

Parkinson wird anhand von charakteristischen Symptomen wie Zittern, Steifheit und Bewegungsverlangsamung diagnostiziert. Andere Symptome wie Demenz oder häufige Stürze weisen auf eine atypische Form von Parkinson hin. Der Tremor bei Parkinson tritt meist in Ruhe und mit einer Frequenz von 4-7 Hz auf. Er kann sich bei Anspannung verstärken. Medikamente wie Levodopa und Dopaminagonisten können helfen, den Parkinson-Tremor zu reduzieren. In schweren Fällen können auch Anticholinergika oder Hirnstimulation eingesetzt werden. Die Therapie erfordert eine regelmäßige Überwachung, um Nebenwirkungen zu minimieren. Wenn die betroffene Person sich bewegt, stoppt das Muskelzittern. Der Ruhe-Tremor ist also das Gegenteil des Aktionstremors und Intentionstremors.

Behandlungsmöglichkeiten des Parkinson-Tremors

Medikamentöse Therapie

Die Aktivität der für den Tremor verantwortlichen Hirnareale ist prinzipiell über Medikamente beeinflussbar, die Mittel wirken jedoch längst nicht bei jedem Patienten. Parkinson wird in erster Linie mit Medikamenten behandelt. Dabei wird die Therapie von einem Spezialisten für neurologische Bewegungsstörungen individuell an den Patienten angepasst, denn die Beschwerden können variieren und unterschiedlich schnell fortschreiten. Die Parkinson-Symptome lassen sich durch einen Ausgleich des Dopaminmangels lindern, indem man Dopamin als Medikament zuführt.

Tiefe Hirnstimulation (THS)

Bei der operativen Therapie, der sogenannten Tiefen Hirnstimulation (THS), werden Elektroden in einer stereotaktischen Operation in definierte Areale (zumeist der Nucleus subthalamicus oder das innere Glied des Globus pallidus) des Gehirns platziert. Sie kann ebenfalls Patienten angeboten werden, bei denen bereits zu einem frühen Zeitpunkt, z. B. fünf bis sieben Jahren nach der Erstdiagnose, die medikamentösen Therapien zu motorischen Fluktuationen führen und die 60 Jahre oder jünger sind. Auch bei Patienten mit der Diagnose eines essenziellen Tremors kann die Tiefe Hirnstimulation zu einer klinischen Verbesserung führen. Die Tiefe Hirnstimulation konnte in mehreren randomisierten kontrollierten Studien eine klinische Verbesserung bei Patienten mit Morbus Parkinson erreichen und sogar die Lebensqualität dieser Patienten merklich bessern. Sie wurde daher in die Leitlinie „Parkinson“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie aufgenommen.

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Bei diesem als tiefe Hirnstimulation bezeichneten Verfahren muss jedoch der Schädel des Patienten geöffnet werden, wodurch die Gefahr von Hirnblutungen oder Infektionen entstehen kann.

Im Rahmen der Tiefen Hirnstimulation werden Elektroden dauerhaft in umschriebene Hirnregionen implantiert. Der Nucleus subthalamicus und der Globus pallidus pars interna sind die beiden geprüften Stimulationsstrukturen. Diese Hirnregionen werden in der Folge mit hoher Frequenz stimuliert, um den gewünschten Effekt zu erzielen. Eine erfolgreiche Operation basiert auf einer idealen Patientenauswahl, einer präzisen stereotaktischen Planungs- und Implantationstechnik sowie einer sorgfältigen klinischen und neurophysiologischen Untersuchung. Die Zielregion wird präoperativ mittels kranialer Magnetresonanztomografie dargestellt. Die Elektroden werden über subkutane Verlängerungskabel mit einem entweder subklavikulär oder abdominell implantierten Stimulator verbunden. Dieser Stimulator wird von einem Arzt programmiert. Mittels einer Fernbedienung kann der Patient später selbstständig den Batteriestand überprüfen, den Stimulator ein- und ausschalten und die Stimulationsamplitude innerhalb eines vorgegebenen Spektrums regulieren. In den vergangenen Jahren wurden einige technologische Neuerungen vorgestellt. Mittels neuer Stimulatoren, die für jeden Elektrodenkontakt über eine eigene Stromquelle verfügen, lassen sich Stimulationsfelder kontinuierlich verschieben. Zudem sind segmentierte Elektroden erhältlich, mit deren Hilfe das sich normalerweise zirkulär ausbreitende Stromfeld in eine bestimmte Richtung gelenkt werden.

Vorteile der Tiefen Hirnstimulation

• Gute Wirkung gegen motorische Off-Phasen und Dyskinesie
• Verbesserung der Lebensqualität
• Variable Einstellung der Stimulationswerte und Parameter an die Krankheitssymptome
• Nachhaltige Wirkung über einen langen Zeitraum
• Verbesserung der Schlafqualität und oft auch der Blasenfunktion
• Reduktion der Medikamentendosis in den meisten Fällen um mindestens die Hälfte
• Günstiger Effekt auf den Tremor

Nachteile der Tiefen Hirnstimulation

• Invasivität des Verfahrens
• Mortalitätsraten (in älteren Studien 0,1 bis 0,4 %, wahrscheinlich durch Verbesserung der Operationsverfahren reduziert)
• Häufigkeit symptomatischer Blutung (in der Literatur mit 2,7 % beziffert)
• Zumeist transiente neurologische Verschlechterung, wie ein Delir oder eine Psychose (bei 4,6 % der Patienten)
• Frequenz von Infektionen des Systems (bei 3 %, vor allem an der Stelle, an der der Impulsgeber platziert wird)
• Stimulationsbedingte Reduktion der Medikamente kann zu Apathiesyndrom oder Depressionen führen
• Erhöhte Suizidalität kurz nach der Operation
• Potenzielle Gewichtszunahme
• Kein positiver Effekt auf Demenz und Gleichgewichtsstörungen, oft nur gering positiver Effekt auf die Dysarthrophonie

Pumpenverfahren

Als Therapiealternativen zur Eskalation der oralen medikamentösen Therapie stehen Pumpenverfahren zur Verfügung. Bei dieser Methode erfolgt eine intrajejunale Applikation eines Dopamingels mittels einer Sonde, die über einen perkutanen gastralen Weg gelegt wird. Damit können konstantere Plasmakonzentration des Wirkstoffes erreicht und somit motorische Fluktuationen reduziert werden. Die Wirksamkeit dieser Therapieform ist in Studien belegt. Diese Behandlung zeigt eine Verbesserung der motorischen Fertigkeiten und eine Abnahme der Dyskinesiezeiten. Die Nebenwirkungen dieser Therapie treten insbesondere in den ersten Wochen nach Anlage auf. Folgende Komplikationen können im Zusammenhang mit dem Eingriff auftreten: Abdominelle Schmerzen, Konstipation und Peritonitis (selten). Die Anlage der Sonde muss stationär erfolgen, und die Pumpe wird ein „ständiger Begleiter” der Patienten. Die Kühlkette des Dopamingels darf nicht unterbrochen werden, es bedarf einer Pflege des Systems. Es kommt nicht selten zur Fehlanlage und auch Verstopfung der Sonde. Zu beachten ist zudem, dass die Infusion von Levodopa-Gel zu einer Abnahme des Vitamin-B12-Spiegels führen kann, was in einer peripheren Neuropathie resultieren kann. Daher sollten bei Parkinsonpatienten, die eine duodenale Levodopa-Infusionstherapie erhalten, regelmäßige Kontrollen des Vitamin-B12-Spiegels und ggf. erfolgen.

Unter Therapie mit der Apomorphin-Pumpe kommt es zu einer Reduktion der Off-Zeiten um bis zu 80 % und zu einer signifikanten Verbesserung der nicht motorischen Beschwerden. Die Dyskinesiezeiten werden kürzer. Die Therapie erfolgt unter Umgehung des Magen-Darm-Traktes und ist damit auch unabhängig von der Nahrungsaufnahme. Das Verfahren ist leicht reversibel. Meist gelingt eine zügige Reduktion der Tabletteneinnahme. Die Behandlung ist unter Berücksichtigung gebotener Kontraindikationen auch im höheren Lebensalter einsetzbar. Ein wesentlicher Nachteil ist, dass die Einstellung stets stationär erfolgen muss. Die Pumpe sollte in der Eindosierungsphase nicht eigenständig vom Patienten bedient werden. Zu beachten ist, dass eine hämolytische Anämie bei bis zu 9 % der Patienten auftreten kann. In einer niederländischen Studie wurde geprüft, wie lange Patienten eine Apomorphin-Pumpe nutzen.

Magnetresonanztomografie-gesteuerter fokussierter Ultraschall (MRgFUS)

Eine schonendere Alternative bietet der Magnetresonanztomografie-gesteuerte fokussierte Ultraschall (MRgFUS): „Das neuartige Verfahren funktioniert ohne operativen Eingriff. Es legt von außen gezielt nur diejenigen Hirnareale lahm, die für das Zittern verantwortlich sind“, erläutert Wüllner. „Die Ultraschallwellen werden genau auf den Zielpunkt gesendet und dort wie bei einem Brennglas gebündelt.“ Eine MRT-gesteuerte Neuronavigation stellt dabei sicher, dass nur der gewünschte Bereich im Gehirn inaktiviert wird. Zudem erfassen die behandelnden Ärzte bereits während der Behandlung die optimale Tremorkontrolle.

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Eine aktuelle Studie - in der Zeitschrift „Neurology“ erschienen - belegt, dass das Zittern bei den Teilnehmern auch drei Jahre nach dem Eingriff noch deutlich verbessert war. Die aktuelle Studie aus der angesehenen Zeitschrift „Neurology“ bestätigt die Langzeitwirkung des Verfahrens. Forscher um Dr. Casey H. Halpern von der Stanford-Universität haben das moderne Ultraschallverfahren bei 76 Patienten mit therapieresistentem essentiellem Tremor angewendet. Selbst drei Jahre nach der Behandlung war das Zittern bei der Hälfte der Studienteilnehmer noch deutlich verbessert. Auch Behinderungen und die Lebensqualität, die durch die chronische Bewegungsstörung vor dem Eingriff stark eingeschränkt war, hatten sich bei vielen Patienten noch gebessert (56 und 42 Prozent). Da der Eingriff - trotz des schonenden Verfahrens - eine umschriebene, dauerhafte Schädigung im Gehirngewebe hinterlässt, können als Nebenwirkungen Gefühls-, Gangs- und Gleichgewichtsstörungen auftreten. Im Vergleich zu den Nebenwirkungen eines operativen Eingriffs sind diese jedoch eher gering.

Aufgrund der guten Erfahrungswerte, die nun erstmals auch langfristig nachgewiesen werden konnten, fordert die DEGUM eine Aufnahme der modernen Ultraschalltherapie in den Katalog der gesetzlichen Krankenkassen.

Funktionsweise von MRgFUS

Bei der Behandlung mit hochintensivem fokussiertem Ultraschall (HIFU) werden Ultraschallwellen durch den Schädel hindurch auf einen kleinen Zielbereich im Gehirn fokussiert. Die Schallwellen erzeugen Wärme, die die Nervenzellen in diesem Bereich zerstören und so den Tremor reduzieren kann.

Schon während des Eingriffs zeigt, ob es nachjustiert werden muss: MRgFUS erlaubt durch kontrollierte Energiesteigerung den Effekt bei einer Temperatur unterhalb 50 Grad Celsius auszutesten. Mit einer reversiblen Hemmung am Zielort wird also geprüft, ob der Tremor wie gewünscht bei dem während der Behandlung wachen Patienten oder Patientinnen abnimmt. Nach den ersten internationalen Studien lässt sich durch die Kombination aus fokussierten Ultraschall und MR-Steuerung während des Eingriffs der essentielle Tremor signifikant verbessern.

Vorteile von MRgFUS

• Nicht-invasives Verfahren ohne operativen Eingriff
• Präzise Steuerung durch MRT-gesteuerte Neuronavigation
• Gute Langzeitwirkung
• Schonende Behandlung mit geringem Risiko für Komplikationen
• Kurze Erholungszeit

Nachteile von MRgFUS

• Mögliche Nebenwirkungen wie Gefühls-, Gangs- und Gleichgewichtsstörungen durch dauerhafte Schädigung im Gehirngewebe
• Langzeitverlauf bei essentiellem Tremor zeigt bei etwa 30 Prozent der Patienten ein abgeschwächtes Wiederauftreten des Tremors

Weitere Tremor-Formen und ihre Behandlung

Neben dem essentiellen Tremor und dem Parkinson-Tremor gibt es noch weitere Formen von Tremor, die unterschiedliche Ursachen und Symptome haben. Einige Beispiele sind:

• Orthostatischer Tremor: Dies bezieht sich auf einen Typ von Tremor, der auftritt, wenn eine Person aufsteht.
• Zerebellärer Tremor: Dies ist ein Typ von Tremor, der durch Schäden oder Probleme im Kleinhirn verursacht wird, einem Teil des Gehirns, der die Bewegungskoordination steuert.
• Dystoner Tremor: Dieser Tremor tritt bei Personen mit Dystonie auf, einer Bewegungsstörung, die dazu führt, dass die Muskeln sich unwillkürlich zusammenziehen und dies so zu wiederholten oder drehenden Bewegungen führt.
• Psychogener Tremor: Etwa 2-3 % der Menschen mit neurologischen Störungen leiden an Symptomen mit psychogener Ursache. Typische Hinweise sind ein plötzliches Auftreten, spontane Remissionen, Ablenkbarkeit und ein Erscheinungsbild, das nicht mit bekannten Tremor-Formen übereinstimmt. Außerdem zittern bzw. Zudem lässt der Tremor oft nach, wenn Betroffene abgelenkt werden.

Die Behandlung dieser Tremor-Formen richtet sich nach der jeweiligen Ursache.

Medikamentöse Behandlung des essentiellen Tremors

Um das Zittern zu unterdrücken und den essentiellen Tremor zu behandeln, kommt entweder eine medikamentöse oder eine nicht medikamentöse Therapie infrage. Besonders häufig werden Betablocker verschrieben, darunter Propranolol und Medikamente aus der Klasse der Antiepileptika. Damit kann das Zittern zwar nicht geheilt, aber in vielen Fällen deutlich verringert werden.

In der Therapie haben sich vor allem Betablocker bewährt. Im Gehirn beeinflussen sie die Steuerung des essenziellen Tremors, während sie an den Nervenenden der Muskulatur die Ausschläge eines physiologischen Tremors verringern. Beim essenziellen Tremor liegt die Erfolgsquote bei etwa 50 Prozent. Das krampflösende Primidon, das nur für Epileptiker zugelassen ist, wirkt besonders bei einem Tremor mit starkem Ausschlag. Geeignet ist es für Patientinnen und Patienten, die Betablocker nicht vertragen. Primidon wirkt oft schon bei seiner ersten Gabe, wird allerdings auch von rund einem Viertel der Patientinnen und Patienten nicht vertragen.

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