Schwere autonome Neuropathie mit neurogener orthostatischer Hypotonie: Ursachen und Behandlungsansätze

Erkrankungen des autonomen Nervensystems (ANS) können sich durch neurovegetative Über- oder Unterfunktion manifestieren und sowohl isoliert als auch im Rahmen neurologischer Erkrankungen auftreten. Die sorgfältige Anamnese der neurovegetativen Funktionen ist entscheidend für die Diagnose. Dabei sollte gezielt nach Störungen des Kreislaufs, der Verdauung, des Stoffwechsels, sekretomotorischen Störungen, sowie Blasen-, Darm- und Sexualfunktionen gefragt werden.

Bereits Anamnese und klinische Untersuchung können helfen, zwischen verschiedenen Ursachen autonomer Funktionsstörungen zu unterscheiden. Das breite Spektrum an klinischen Manifestationen und Funktionsstörungen erfordert ein systematisches Vorgehen in Klinik und Labordiagnostik. Dies ist besonders dringlich, wenn autonome Funktionsstörungen zu lebensbedrohlichen Zuständen führen. Durch eine sorgfältige Anamnese, gezielte laborchemische Untersuchungen und Zusatzdiagnostik sollte vor allem nach behandelbaren Ursachen gesucht werden.

Ursachen der schweren autonomen Neuropathie mit neurogener orthostatischer Hypotonie

Die Ursachen für autonome Funktionsstörungen sind vielfältig. Sofern autoimmune, metabolische, infektiöse oder degenerative Ursachen nachweisbar sind, besteht die Möglichkeit, durch Behandlung der Grunderkrankung eine Verbesserung der autonomen Nervenfunktionen zu erzielen. Autonome Neuropathien im Rahmen von Hypovitaminosen wie beispielsweise dem Vitamin-B12-Mangel sind in der Regel nach Behandlung reversibel.

Überblick über mögliche Ursachen

• Autoimmunerkrankungen: Autoimmune Prozesse können das autonome Nervensystem direkt angreifen und zu Funktionsstörungen führen.
• Metabolische Ursachen: Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus können über längere Zeit zu Schädigungen der Nerven, einschließlich der autonomen Nerven, führen.
• Infektiöse Ursachen: Bestimmte Infektionen können das autonome Nervensystem beeinträchtigen und Neuropathien verursachen.
• Degenerative Ursachen: Neurodegenerative Erkrankungen wie die Multisystematrophie (MSA) oder Morbus Parkinson können das autonome Nervensystem in Mitleidenschaft ziehen.
• Hypovitaminosen: Mangelzustände bestimmter Vitamine, insbesondere Vitamin B12, können autonome Neuropathien verursachen.
• Medikamente: Psychopharmaka mit ihren vielfältigen unter anderem anticholinergen oder antiadrenergen Effekten genannt.

Neurogene orthostatische Hypotonie

Die neurogene OH beruht auf einer fehlenden bzw. inadäquaten sympathisch vermittelten Vasokonstriktion. Die neurogene orthostatische Hypotonie bei autonomer Dysfunktion findet sich bei Erkrankungen des peripheren und/oder des zentralen autonomen Nervensystems mit oder ohne Beteiligung anderer zentralvenöser Systeme oder des peripheren somatischen Nervensystems.

Diagnostisches Vorgehen

Die Diagnostik autonomer Funktionsstörungen umfasst verschiedene Schritte, beginnend mit einer ausführlichen Anamnese und klinischen Untersuchung.

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Anamnese und klinische Untersuchung

Zusätzlich zur ausführlichen neurovegetativen Anamnese und sorgfältigen neurologischen Untersuchung sollte die klinische Beurteilung autonomer Funktionen auch die Untersuchung der Pupillengröße und -symmetrie sowohl bei Licht, Dunkelheit als auch bei abwechselnder Pupillenbeleuchtung im Swinging-flashlight-Test erfolgen und ebenfalls die Akkomodationsreaktion einschließen. Orientierend wird das Blutdruck- und Pulsverhalten beim Wechsel vom Liegen ins Stehen untersucht (Schellong-Test). Es sollte nach 2 min Liegen und zu den Zeitpunkten 1 und 2 min nach dem Aufstehen gemessen werden. Die Haut sollte auf Trockenheit bzw.

Laboruntersuchungen

Die Routinelaboruntersuchung zur Abklärung der autonomen Funktionsstörungen umfasst die Messung von Blutzucker, HbA1c, thyreoideastimulierendem Hormon (TSH) und Vitamin B12, Serum- und Urinelektrophorese, Immunfixation (AL-Amyloidose?). Für die Diagnostik der Sjögren-Erkrankung sollten die SSA- und SSB-Antikörper bestimmt werden. Bei allen Patienten mit subakuter Entwicklung autonomer Funktionsstörungen empfiehlt sich die Bestimmung der Antikörper gegen ganglionäre Acetylcholinrezeptoren, gegen spannungsabhängige P/Q- und N-Typ-Kalziumkanäle, gegen spannungsabhängige Kaliumkanäle sowie der Anti-Hu-Antikörper.

Im Rahmen der Diagnostik einer Kreislaufdysregulation in Orthostase kann der Vergleich der Katecholaminplasmaspiegel im venösen Blut des Unterarms zwischen Liegen und Stehen hilfreich sein. Es sollten Noradrenalin, Dopamin und Adrenalin im Liegen und 5-10 min nach dem Aufstehen bestimmt werden. Dabei ist zu beachten, dass die Ergebnisse durch die Einnahme von Medikamenten beeinflusst sein können. Andererseits kann ein präsynaptischer Noradrenalin-Mangel bspw. im Rahmen des Pure Autonomic Failure. Sofern bei Patienten mit OH die Dopaminspiegel erhöht und Noradrenalin- bzw.

Autonome Funktionsdiagnostik

Die autonome Funktionsdiagnostik ist zur Einordnung von Typ, Ausprägung und zeitlichem Verlauf der neurovegetativen Funktionsstörungen indiziert und sowohl für die Diagnostik von Parkinson-Erkrankungen und Ataxien als auch bei dem Verdacht auf eine Small-Fiber-Neuropathie oder Ganglionopathie zu empfehlen. Erforderlich ist die Untersuchung der sudomotorischen, kardiovagalen und der vasomotorischen Funktionen. Die vagale Kontrolle des Sinusknotens wird über die Herzratenvariabilität erfasst. Standardtests sind die Stimulation mittels 10-Sekunden-Atmung sowie das Valsalva-Manöver. Dieser rasch bettseitig ausführbare Test beginnt mit der Messung von Blutdruck und Puls im Liegen im zweiminütigen Intervall für etwa 5-10 min. Nachdem sich die Patienten selbstständig aufgerichtet haben, wird die Messung im Stehen über max. Um eine hohe Sensitivität des Tests zu erreichen, sollte die Untersuchung am Morgen durchgeführt werden. Die Patienten sollten noch keine Mahlzeit zu sich genommen haben. Kaffee, Tee, koffeinhaltige Getränke, Alkohol und Zigaretten sollten vor Untersuchung ebenfalls vermieden werden. Antihypertensiva und andere Medikamente mit Einfluss auf den Blutdruck werden möglichst erst nach der Kipptischuntersuchung eingenommen. Während der Kipptischuntersuchung wird aus der liegenden Position nach wenigen Minuten der Proband in die um 70° aufgerichtete Position gebracht. Die Untersuchungsdauer richtet sich nach dem Auftreten von orthostatischen Beschwerden bzw. einer signifikanten Veränderung von Blutdruck oder Puls im Stehen. Die Bestimmung der intraepidermalen Dichte markloser Fasern anhand von Hautbiopsien kann zur Small-Fiber-Neuropathie führen.

Orthostatische Hypotonie: Definition und Diagnose

Die orthostatische Hypotonie (OH) ist definiert als ein anhaltender systolischer Blutdruckabfall von mindestens 20 mm Hg und/oder ein diastolischer Blutdruckabfall von mindestens 10 mm Hg innerhalb von 3 Minuten nach dem Aufrichten. Typische Beschwerden sind Schwindel, Verschwommensehen und Nackenschmerzen. Die Häufigkeit der OH nimmt mit dem Alter zu und korreliert mit der Anzahl der eingenommenen Medikamente und der Multimorbidität. Die neurogene OH beruht auf einer fehlenden bzw. inadäquaten sympathisch vermittelten Vasokonstriktion.

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Therapieansätze

Die Behandlung der schweren autonomen Neuropathie mit neurogener orthostatischer Hypotonie zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Neben der Behandlung der Grunderkrankung kommen verschiedene symptomatische Therapiemöglichkeiten in Betracht.

Nicht-medikamentöse Maßnahmen

• Patientenaufklärung: Die Aufklärung der Patienten über die Ursache der neurovegetativen Symptome und die Auswirkungen der autonomen Funktionsstörung ist die Basis einer erfolgreichen Behandlung. Bei orthostatischer Hypotonie sollten Patienten auch atypische Beschwerden wie Konzentrationsstörungen, Müdigkeit und Kopfschmerzen in Orthostase kennen, damit ungünstige Faktoren wie Volumenmangel oder Immobilisation vermieden werden.
• Kreislaufmaßnahmen: Patienten sollten über nicht-medikamentöse Kreislaufmaßnahmen aufgeklärt werden, einschließlich Ernährungsempfehlungen (wenig Fett, ballaststoffarm).
• Flüssigkeitszufuhr und Salzsupplementierung: Sofern keine Hypertonie vorliegt, sollte zu einer Flüssigkeitszufuhr von mind. 2-3 l/Tag sowie einer NaCl-Supplementierung von 10 g täglich geraten werden. Zudem kann durch das schnelle Trinken von kaltem Wasser akut den Symptomen der OH oder auch einer postprandialen Hypotonie begegnet werden.
• Kompressionstherapie: Kompressionsbehandlung/-strümpfe bei älteren Patienten wird als effektiv eingeschätzt, ebenso das Schlafen mit leicht erhöhtem (>10°) Oberkörper.
• Körperliche Manöver: Insbesondere bei Patienten mit autonomer Dysfunktion werden bei Beginn von Prodromi im Stehen mechanische Manöver wie der Jendrassik-Handgriff (gegensinniger Unterarmzug bei verschränkten Händen), das Überkreuzen und Aneinanderpressen der Beine, das Vornüberbeugen, das Hochstellen eines Fußes auf einen Stuhl sowie das Hinhocken bei drohendem Bewusstseinsverlust empfohlen.
• Körperliches Training: Alle Patienten mit orthostatischer Hypotonie sollten zusätzlich zu einem Training der Gefäßregulation durch körperliche Bewegung (z. B. Schwimmen, Liegendergometer), Wechselduschen, Bürstenmassagen etc.

Medikamentöse Therapie

Die Pharmakotherapie der autonom-neurogenen Formen der OH ist wichtiger als bei der sympathikotonen OH. Der peripher wirksame Alpha-2-Agonist Midodrin (2,5-10 mg 3-mal täglich p. o.) bewirkt eine Vasokonstriktion und gilt als eine sinnvolle Ergänzung der Allgemeinmaßnahmen. Als Alternativen sind andere alpha-rezeptoragonistische Sympathomimetika (Norfenefrin, Oxilofrin) oder (bei asympathikotoner Hypotonie) der kombinierte alpha- und beta-rezeptorische Agonist Etilefrin einsetzbar (ohne Leitlinienempfehlung).

Symptomatische Behandlung weiterer autonomer Störungen

• Gastrointestinale Störungen: Bei Störungen der Magen- und Darmtätigkeit können Domperidon oder Metoclopramid eingesetzt werden, wobei bei Parkinson-Patienten Metoclopramid kontraindiziert ist. Pyridostigmin oder Erythromycin können ebenfalls in Betracht gezogen werden.
• Hyperhidrose: Generalisierte Hyperhidrose kann bei Hyperthyreose, Hyperkortisolismus und chronischen Infektionen (z. B. Tuberkulose) bzw. auch Tumorerkrankungen (z. B. Lymphomen) auftreten, aber auch als Nebenwirkung einer medikamentösen Behandlung (z. B. Neuroleptika, Trizyklika). Die lokalisierte Hyperhidrose kann kompensatorisch im Rahmen einer generalisierten Anhidrose auftreten. Eine generalisierte Anhidrose kann im Rahmen von Polyneuropathien, autoimmunen ganglionären Neuropathien, Small-Fiber-Neuropathien, myasthenen Syndromen, aber auch neurodegenerativen Erkrankungen wie Multisystematrophie, Morbus Parkinson, Lewy-Body-Erkrankung auftreten. Die Anhidrose kann auch Folge medikamentöser Behandlung z. B. mit Anticholinergika sein. Zur Diagnostik können Jodindikatorlösungen oder Natrium-Azilarinsulfonat auf die Haut aufgetragen werden. Die Kombination volumetrischer Tests wie dem quantitativen sudomotorischen Axonreflextest (QSART) mit galvanischen Methoden wie der sympathischen Hautantwort bzw.
• Blasenfunktionsstörungen: Die normale Blasenfunktion umfasst die Füllungsphase und die Entleerung der Blase. Steuerungsfunktionen befinden sich auf allen Ebenen des Nervensystems. Die Füllungsphase beruht auf noradrenergen lumbosakralen sowie cholinergen motorischen Neuronen des Onuf-Kerns im Sakralmark. Die reflektorische Steuerung der Miktion ist an supraspinale Strukturen wie das pontine Miktionszentrum gebunden. Dieses aktiviert die sakralen präganglionären parasympathischen Neurone, die den Detrusormuskel innervieren. Gleichzeitig werden im Rahmen des Miktionsreflexes die Neurone im Onuf-Kern inhibiert. Die Überaktivierung ruft vermehrten Harndrang hervor, der mit häufigen Miktionen, einer Nykturie, aber auch mit einer Inkontinenz einhergehen kann. Bei Detrusorhypokontraktilität kommt es zu einer unvollständigen Blasenentleerung, einer verzögerten Harnentleerung und schließlich einer Überlaufinkontinenz. Störungen der Miktion können auf verschiedenen Ebenen des Nervensystems verursacht werden, den afferenten Neuronen der Blase, sakralen parasympathischen Nerven bzw. Axonen sowie der cholinergen muskarinischen Neurotransmission. Die urodynamische Untersuchung ermöglicht es, die genannten Formen neurogener Blasenstörungen zu differenzieren. Es werden die Harnblasen-Druck- und -Fluss-Kurven vor und während der Harnblasenentleerung aufgezeichnet. Die neurogene Blasenfunktionsstörung geht oft mit einer erektilen Dysfunktion bei Männern bzw. einer verminderten vaginalen Lubrikation bei Frauen einher.

Wichtige Hinweise zur Therapie

Die Basis einer erfolgreichen Behandlung bildet die Aufklärung der Patienten über die Ursache neurovegetativer Symptome und die Auswirkung der autonomen Funktionsstörung.

Synkopen

Eine Synkope ist ein kurzfristiger Bewusstseinsverlust mit Verlust der posturalen Stabilität, gefolgt von einer raschen, spontanen Erholung innerhalb kurzer Zeit, ohne dass eine medizinische Intervention notwendig ist. Der Zustand wird durch eine transiente globale zerebrale Minderperfusion verursacht, die mit zahlreichen Ursachen, inklusive einer zugrunde liegenden lebensbedrohlichen Erkrankung, zusammenhängen kann. Die Synkope ist keine eigenständige Krankheitsentität, sondern vielmehr Symptom eines anderen pathologischen Prozesses. Sie kann von weiteren Symptomen wie Benommenheit, Schwitzen, Herzklopfen, Übelkeit, Wärme- oder Kältegefühl und Sehstörungen begleitet sein.

Diagnostik von Synkopen

Die Diagnostik umfasst eine detaillierte Anamnese und körperliche Untersuchung, Elektrokardiografie, Echokardiografie, provokative Untersuchungen (Kipptischtest), sowie ggf. bildgebende Verfahren. In vielen Fällen wird keine eindeutige Ätiologie gefunden.

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Therapie von Synkopen

Die Therapie basiert auf der zugrunde liegenden Ursache und kann physische Gegenmanöver, das Absetzen von auslösenden Substanzen, Volumensubstitution, Bluttransfusionen und/oder kardiale oder vaskuläre Eingriffe umfassen.

Vasovagale Synkope

Bei der vasovagalen Kreislaufdysregulation kommt es zu einem plötzlichen Versagen des Baroreflexes. Im Ergebnis kann es zu einer vasodepressorischen (Blutdruckabfall um mehr als 50 mmHg systolisch) und/oder kardioinhibitorischen Reaktion (Bradykardie bzw. auch Asystolie) kommen. Es handelt sich um die häufigste Ursache für Synkopen. Etwa ein Drittel aller Menschen erleidet mindestens einmal im Leben eine vasovagale Synkope. Nach Anamnese lässt sich zwischen neurokardiogenen Synkopen (zumeist infolge langen Stehens), emotional induzierten Synkopen (beispielsweise bei Blutentnahme), Synkopen bei Karotissinussyndrom (mechanische Stimulation durch Kopfdrehung, engen Kragen, Reklination des Kopfes) und Synkopen ohne erkennbare Auslöser unterscheiden.

Posturales Tachykardiesyndrom (POTS)

(POTS) ist definiert durch einen Herzfrequenzanstieg innerhalb von 10 min nach dem Aufrichten um 30/min gegenüber dem Liegen bzw. durch einen Herzfrequenzanstieg auf 120/min. Betroffene klagen über vielfältige Beschwerden wie ein Leeregefühl im Kopf, Herzrasen, Erschöpfung und Schwäche. Das POTS mit Abfall der Pulsamplitude im Stehen ist zumeist Folge von Hypovolämie bzw. starkem venösen Pooling von Blut in die Beine. Ursächlich ist zumeist eine Dekonditionierung, aufgrund derer das kardiale Schlagvolumen reduziert ist. Beim neuropathischen POTS kann neben der Pulsbeschleunigung im Stehen auch ein milder Blutdruckabfall auftreten. Im Rahmen der neuropathischen Genese kommt es beispielsweise zu einer postganglionären sudomotorischen Denervierung. Diese ist anhand einer Störung des quantitativen sudomotorischen Axonreflexes (QSART) nachweisbar. Die hyperadrenerge Variante des POTS geht einher mit einem systolischen Blutdruckanstieg von >10 mmHg im Stehen. Um diese Diagnose zu sichern, sollte auch der Plasma-Noradrenalinspiegel im Liegen und 15 min nach dem Aufrichten gemessen werden. Im Falle eines hyperadrenergen POTS ist mit einem Anstieg des Noradrenalin-Plasmaspiegels im Stehen über 600 pg/ml zu rechnen. Wenn das POTS ausgelöst wurde durch Infekte, Operationen, Volumenverlust, Immobilisation, Schwangerschaft, so ist die Prognose einer Rückbildung der Symptomatik günstig.

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