Die sekundär progrediente Multiple Sklerose (SPMS) stellt eine besondere Herausforderung in der Diagnose und Behandlung dar. Sie entwickelt sich typischerweise aus der schubförmig-remittierenden MS (RRMS) und ist durch eine fortschreitende Verschlechterung neurologischer Funktionen gekennzeichnet, die oft unabhängig von akuten Schüben auftritt. Dieser Artikel beleuchtet die Definition, Diagnose und aktuellen Therapieansätze der SPMS, um ein umfassendes Verständnis dieser komplexen Verlaufsform zu ermöglichen.
Einführung in die Multiple Sklerose und ihre Verlaufsformen
Die Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die durch Demyelinisierung und fortschreitende körperliche Beeinträchtigungen gekennzeichnet ist. Die Erkrankung manifestiert sich in verschiedenen Verlaufsformen, die sich in ihrem Fortschreiten und ihren Symptomen unterscheiden.
Die verschiedenen Verlaufsformen der MS
- Schubförmig-remittierende MS (RRMS): Dies ist die häufigste Verlaufsform, bei der Schübe auftreten, gefolgt von Remissionsphasen, in denen sich die Symptome teilweise oder vollständig zurückbilden.
- Sekundär progrediente MS (SPMS): Diese Form entwickelt sich typischerweise aus der RRMS, wobei die Schübe in den Hintergrund treten und eine kontinuierliche Verschlechterung der Symptome und neurologischen Funktionen auftritt.
- Primär progrediente MS (PPMS): Bei dieser selteneren Form nehmen die Symptome von Beginn an stetig zu, ohne dass Schübe oder ausgeprägte Remissionen auftreten.
- Progressiv-rezidivierende MS (PRMS): Diese seltene Form ist durch eine kontinuierliche Verschlechterung der Symptome von Beginn an gekennzeichnet, wobei gelegentlich Schübe auftreten können.
Definition der Sekundär Progredienten Multiplen Sklerose (SPMS)
Per Definitionem entwickelt sich die SPMS aus der RRMS. Die SPMS ist eine Übergangsphase, die oft Jahre nach der Diagnose der schubförmig remittierenden MS beginnt. Im Gegensatz zur RRMS, bei der Schübe im Vordergrund stehen, ist die SPMS durch eine kontinuierliche Verschlechterung der neurologischen Funktionen gekennzeichnet, die unabhängig von akuten Schüben auftritt. Klinische Merkmale der SPMS sind die schubunabhängige Progression mit oder ohne aufgesetzte Schübe und das Fehlen einer vollständigen Remission. Leitlinienkonform ist sie charakterisiert durch eine schubunabhängige stetige Zunahme klinischer Symptome und neurologischer Beeinträchtigungen über mindestens sechs Monate hinweg.
Es treten keine typischen Schübe mehr auf, stattdessen verschlechtern sich die Symptome langsam und kontinuierlich. Dies kann zu einer allmählichen Beeinträchtigung der körperlichen und geistigen Funktionen führen. Es ist wichtig zu betonen, dass der Übergang von der schubförmig remittierenden MS zur sekundär progredienten MS nicht bei allen Betroffenen eintritt. Manche bleiben viele Jahre in der RRMS-Phase, während andere früher oder später in die SPMS übergehen. Da der Verlauf meist schleichend ist, wird die Diagnose oft erst rückblickend gestellt.
Aktive vs. Inaktive SPMS
Unterschieden wird zwischen einer aktiven und einer inaktiven SPMS anhand der Krankheitsaktivität in Form überlagerter klinischer Schübe oder entzündlicher Aktivität in der Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns bzw. Rückenmarks.
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Pathophysiologie der SPMS
Die der schleichenden Progression zugrunde liegenden Mechanismen der SPMS sind bisher nur unvollständig verstanden. Man geht aktuell davon aus, dass aufgrund eines peripher induzierten und getriebenen Entzündungsprozesses autoaggressive Lymphozyten über die beschädigte Blut-Hirn-Schranke in das ZNS eindringen. Dazu kommen Entzündungsherde innerhalb des ZNS, die unabhängig von den peripheren Entzündungsprozessen bei geschlossener Blut-Hirn-Schranke ablaufen. Sie scheinen an der schleichenden Krankheitsprogression wesentlich mitzuwirken. Diese Prozesse können bereits im frühen Krankheitsgeschehen relevant sein, werden aber oftmals nicht erkannt, da die entstehenden mikrostrukturellen Schädigungen nur mit quantitativen MRT-Methoden früh detektierbar sind.
Im Verlauf treten die ZNS-intrinsischen Prozesse in den Vordergrund und man kann zum Teil einen Shift von einer neuroinflammatorischen zu einer neurodegenerativen Erkrankung beobachten. Die Behinderungsprogression ist Folge einer unvollständigen Erholung neurologischer Funktionen und spiegelt chronische und irreversible Demyelinisierung, Axonverluste und reaktive Gliose wider. Die unvollständige Erholung lässt sich auch durch erschöpfte Plastizitätsreserven des Gehirns erklären, die die Schädigung der Hirnsubstanz zu Beginn noch kompensieren.
Diagnose der SPMS
Die Diagnose der SPMS kann eine Herausforderung darstellen, insbesondere beim Übergang von der RRMS. Klinische Vigilanz ist gefragt, um die richtigen Schlüsse zu ziehen, sodass SPMS-Patienten rechtzeitig identifiziert und mit dem bestmöglichen Outcome therapiert werden können.
Klinische und neurologische Untersuchungen
Suchen Sie das Gespräch mit IhremIhrer Ärztin, wenn sich Ihre MS verändert und sich bestehende Symptome verschlechtern oder neue auftreten. Dieser kann Untersuchungen einleiten, um Ihren MS-Verlauf zu beobachten und frühzeitig einschreiten zu können. Auch wenn die kleinsten Schäden im Gehirn (Mikroläsionen) nicht mittels MRT nachweisbar sind, gibt es eine Reihe neurologischer Untersuchungen. Bei diesen wird die Leistungsfähigkeit des Gehirns und des ZNS anhand von Bewegungsübungen oder Denkaufgaben getestet. Wenn sich die Ergebnisse messbar und anhaltend verschlechtern, liegen Anzeichen für das schleichende Fortschreiten der MS vor.Teilen Sie IhremIhrer Ärzt*in mit, wenn sich Ihre MS verändert oder sich Symptome verschlechtern.
Magnetresonanztomographie (MRT)
Die Magnetresonanztomographie (MRT) spielt eine entscheidende Rolle bei der Diagnose und Überwachung der MS. Die Standardisierung der Bildakquisition und -interpretation ist Grundvoraussetzung für das Monitoring von MS-Patienten. Protokolle für die zerebrale und spinale MRT sind international etabliert.
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Die SPMS ist phänotypisch anders als die frühe RRMS. Es kommt zu einer Akzeleration der Läsionslast in der (kortikalen) grauen Substanz und im Rückenmark, zur neurodegenerativen Progression der Hirn- und Rückenmarksatrophie sowie zu mikrostrukturellen Veränderungen. Inflammatorische Läsionen, insbesondere schrankengestörte Läsionen sind seltener. Aktive (neue oder größenprogrediente) T2-Läsionen als inflammatorische Marker sind aufgrund der häufig präexistenten hohen Läsionslast schwierig zu identifizieren. MR-Subtraktionstechniken können die Sensitivität erhöhen.
Die Sensitivität der Detektion kortikaler Läsionen kann durch höhere magnetische Feldstärken und spezielle Pulssequenzen (z. B. „double inversion recovery“, „phase-sensitive inversion recovery“) erhöht werden. Eine hohe Interrater-Variabilität bei fehlender Standardisierung der Befundung verhindert aber deren Implementierung in der klinischen Routine.
Kognitive Testung
Um Veränderungen in der kognitiven Leistungsfähigkeit rechtzeitig zu erkennen, empfiehlt sich eine Kognitionstestung bei Diagnosestellung und anschließend jährlich, unabhängig vom Krankheitsstadium. Die kognitive Leistungsfähigkeit lässt sich im niedergelassenen Bereich durch die kombinierte Anwendung von SDMT und BVMT‑R bzw. die Verwendung der BICAMS-Testbatterie mit SDMT, BVMT‑R und VLMT ausreichend gut und zuverlässig erfassen. Falls dies in den Praxisalltag nicht integrierbar ist, kann der SDMT auch singulär zur Anwendung kommen. Für verlässlichere Hinweise auf die Transitionsphase RRMS/SPMS empfiehlt sich aber die Kombination, da SPMS-Patienten neben einer kognitiven Verlangsamung auch durch eine Abnahme der visuellen Gedächtnisleistung auffallen.
Therapie der SPMS
Ein wichtiges Ziel der SPMS-Therapie ist, das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen und die Selbstständigkeit sowie Aktivität der Patientinnen bestmöglich zu erhalten. Mittlerweile stehen für bestimmte SPMS-Patientinnengruppen Therapieansätze zur Verfügung, die den Fortschritt der Verschlechterung verlangsamen können.Wichtig ist, dass Sie gemeinsam mit IhremIhrer Ärztin den Therapieweg gestalten und realistische Therapieziele setzen. Ihre persönliche Einschätzung der eigenen Symptome und die Kontrolluntersuchungen können helfen, den Verlauf Ihrer MS frühzeitig zu erkennen und positiv darauf Einfluss zu nehmen.Weiterhin spielt die Therapietreue eine wichtige Rolle in Ihrer Behandlung.
Medikamentöse Therapie
Mit einer Substanz aus dem Spektrum der S1P-Modulatoren (Siponimod) gibt es nun erstmals eine orale für die aktive SPMS zugelassene Therapie, wobei „aktiv“ durch aufgesetzte Schübe und/oder MRT-Aktivität definiert ist. Dadurch erweitern sich Therapiespektrum und -anwendungen bei SPMS. Ein signifikant positiver Effekt auf die Behinderungsprogression über zwei Jahre konnte in einer SPMS-Population mit relativ hohem Ausgangs-EDSS, verstärkt bei noch vorhandener Schubaktivität, dokumentiert werden. Ob sich dieser Effekt allerdings im längerfristigen Verlauf bestätigt, müssen weitere Untersuchungen zeigen. Auf jeden Fall machen diese Daten deutlich, dass eine frühzeitige und verlässliche Erkennung einer SPMS-Konversion als Basis einer Therapieentscheidung mehr denn je von Relevanz ist.
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Daten zu der 2020 für die Behandlung erwachsener Patienten mit aktiver SPMS ebenfalls zugelassenen Substanz Siponimod unterstreichen die Bedeutung einer frühzeitigen therapeutischen Intervention bei progredienter MS. So konnte das Risiko einer nach drei bzw. sechs Monaten bestätigten EDSS-Progression in der gesamten SPMS-Population statistisch signifikant um 21 % bzw. 26 %, bei aktiver SPMS mit aufgelagerten Schüben und/oder MRT-Aktivität sogar um 31 % bzw. 37 % gesenkt werden.
Nicht-medikamentöse Therapie
Neben der medikamentösen Therapie spielen auch nicht-medikamentöse Ansätze eine wichtige Rolle bei der Behandlung der SPMS. Dazu gehören:
- Physiotherapie: zur Verbesserung der Beweglichkeit, Kraft und Koordination
- Ergotherapie: zur Unterstützung bei alltäglichen Aktivitäten und zur Erhaltung der Selbstständigkeit
- Logopädie: zur Behandlung von Sprach- und Schluckstörungen
- Kognitives Training: zur Verbesserung der kognitiven Funktionen
- Psychologische Unterstützung: zur Bewältigung der psychischen Belastungen durch die Erkrankung
Bedeutung eines gesunden Lebensstils
Im täglichen Leben gibt es einiges, dass die Multiple Sklerose günstig beeinflussen kann. Ein wesentliches Element ist regelmäßige körperliche Aktivität. Ein Spaziergang oder eine Wanderung, eine Fahrradtour oder ähnliche Aktivitäten im Freien haben außerdem gleich mehrere positive Effekte: Man bewegt sich und kann schon durch kurzen, aber regelmäßigen Aufenthalt in der Sonne etwas gegen einen Vitamin-D-Mangel tun. Aber auch gezieltes Training ist wichtig. Die Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) bietet weitergehende Informationen zu MS und Sport sowie ein spezielles MS-Funktionstraining an.
Ein weiterer wichtiger Baustein, den jeder selbst in der Hand hat, ist die Umstellung auf eine gesunde Ernährung. Selbst zubereitete Mischkost mit viel Obst und Gemüse, Fisch und Vollkornprodukten, aber wenig Zucker und Salz, tierischen Fetten und Zusatzstoffen (wie in verarbeiteten Lebensmitteln) hat positive Effekte. Zudem sollten Menschen mit Multipler Sklerose nicht rauchen. Rauchen ist ein Risikofaktor und die Betroffenen sollten alles daran setzen, die Nikotinsucht zu überwinden. Wer es allein nicht schafft, findet Unterstützung: Viele Krankenkassen haben Angebote zur Raucherentwöhnung, z.B. „Nichtrauchertrainings“.
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