Sertralin bei Migräne: Anwendung, Wirkung und Risiken

Sertralin ist ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), der häufig zur Behandlung von Depressionen eingesetzt wird. Da Migränepatienten ein dreifach höheres Risiko für Depressionen haben, stellt sich die Frage, ob Sertralin auch bei Migräne eine Rolle spielen kann. Dieser Artikel beleuchtet die Anwendung von Sertralin bei Migräne, seine Wirkungsweise, mögliche Risiken und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten.

Serotonin und Migräne: Ein komplexer Zusammenhang

Der Signalstoff Serotonin kontrolliert die Weite kleiner Blutgefäße, die Schlagkraft des Herzens und wirkt ebenso am Tag-Nacht-Rhythmus mit wie auch bei der Schmerzwahrnehmung. Serotonin spielt eine wichtige Rolle bei Migräne. Während einer Attacke ist typischerweise zumindest die Serotoninkonzentration im Blut erhöht. Der Einsatz von Antidepressiva könnte also bei Migräne angebracht sein. Tatsächlich werden sie auch vorbeugend verschrieben, allerdings ist bisher unklar, wie erfolgversprechend eine solche Behandlung ist.

Wie Sertralin wirkt

Sertralin ist ein potenter und selektiver Inhibitor der neuronalen Wiederaufnahme von Serotonin (5-HT) im synaptischen Spalt und gehört somit zur Wirkstoffgruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Durch die Wiederaufnahmehemmung von Serotonin durch Sertralin steigt die Serotoninkonzentration zwischen den Neuronen, und die serotonerge Signalübertragung im ZNS verbessert sich. Bei affektiven Störungen konnte gezeigt werden, dass die Expression des Serotonintransporters (SERT), der die Wiederaufnahme von Serotonin in die Nervenzellen vermittelt, im Thalamus und Hypothalamus stark reduziert ist.

Sertralin in der Migräneprophylaxe

Eine Analyse verschiedener medizinwissenschaftlicher Datenbanken (Cochrane, PubMed, Web of Science, Embase) von Publikationsdaten ab Juli 2016 ergab, dass Antidepressiva Vorteile gegenüber Placebobehandlung bei der Reduktion der Migräneanfälle hatten. Patienten, die Antidepressiva erhielten, hatten mit größerer Wahrscheinlichkeit mindestens 50 % weniger Kopfschmerzen als Patienten unter Placebo (Wahrscheinlichkeiten 28,9 % versus 20,2 %). Allerdings war dieser Effekt nicht klar von einem zufälligen Ergebnis zu unterscheiden. Die Datenlage zeigt damit, dass Migräneure möglicherweise von einer Behandlung mit Antidepressiva profitieren könnten und eventuell eine Verringerung der Migränehäufigkeit erreichbar wäre. Jedoch waren die Ergebnisse, außer bei einem speziellen Wirkstoff - Amitryptilin, ein Wiederaufnahmehemmer für Serotonin und einen weiteren Botenstoff, Noradrenalin - nicht eindeutig.

Neben medikamentösen Maßnahmen könnten auch nicht medikamentöse Maßnahmen wie Ausdauersport, Muskelentspannung nach Jacobson und regelmäßigen Tagesrhythmen helfen. Als erste Wahl nannte er Metoprolol retard; auch Candesartan (off Label) sei meist sehr gut verträglich. Weitere Optionen sind Amitriptylin, Valproat, Flunarizin (vor allem bei Schwindel oder Migräne mit Aura) und Topiramat (cave Depressionen, Gedächtnis- und Wortfindungsstörungen). Die Injektion von Botulinumtoxin (etwa 200 Einheiten alle vier Wochen) sei bei chronischer Migräne oft hilfreich.

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Risiken und Nebenwirkungen von Sertralin

Wie alle Medikamente kann auch Sertralin Nebenwirkungen haben. Zu den häufigsten gehören:

• Übelkeit
• Schlaflosigkeit
• Sexuelle Funktionsstörungen
• Müdigkeit
• Gewichtszunahme

Es ist wichtig zu beachten, dass nicht jeder Patient diese Nebenwirkungen erlebt und dass sie oft im Laufe der Zeit abklingen.

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

Sertralin kann mit einer Reihe anderer Medikamente interagieren, was zu unerwünschten Wirkungen führen kann. Zu den wichtigsten Wechselwirkungen gehören:

• Irreversible MAO-Hemmer: Sertralin darf nicht zusammen mit irreversiblen MAO-Hemmern, wie z. B. Selegilin, gegeben werden. Die Behandlung mit Sertralin darf nicht vor Ablauf von mindestens 14 Tagen nach Beendigung der Behandlung mit einem irreversiblen MAO-Hemmer begonnen werden.
• Reversible MAO-Hemmer: Wegen der Gefahr eines Serotonin-Syndroms sollte Sertralin nicht mit einem reversiblen und selektiven MAO-Hemmer, wie z. B. Moclobemid, kombiniert werden. Nach der Behandlung mit einem reversiblen MAO-Hemmer kann vor dem Beginn der Sertralin-Therapie eine kürzere Auswaschphase als 14 Tage gewählt werden.
• Pimozid: In einer Studie wurden nach einer niedrigen Einmaldosis Pimozid (2 mg) um etwa 35 % erhöhte Pimozid-Spiegel beobachtet. Diese erhöhten Spiegel waren nicht mit Veränderungen im EKG verbunden. Der Mechanismus der Wechselwirkung ist unbekannt.
• ZNS-Depressiva: Vorsicht ist geboten bei der Kombination mit anderen ZNS-Depressiva.
• Substanzen, die das QT-Intervall verlängern: Risiko einer QTc-Verlängerung und/ oder ventrikulären Arrhythmien (z. B. TdP) kann bei gleichzeitiger Anwendung mit Substanzen, die das QTc-Intervall verlängern (z. B.
• Lithium: Bei gleichzeitiger Einnahme von Lithium und Sertralin zeigte sich in einer placebokontrollierten Studie bei gesunden Probanden keine signifikante Veränderung der Pharmakokinetik von Lithium, jedoch zeigte sich eine höhere Inzidenz von Tremor im Vergleich zu den Personen, die Placebo erhielten, was auf eine mögliche pharmakodynamische Interaktion hinweist.
• Phenytoin: Die langfristige Gabe von 200 mg Sertralin pro Tag zeigte in einer placebokontrollierten Studie bei gesunden Probanden keine klinisch signifikante Hemmung des Metabolismus von Phenytoin. Dennoch sollten die Plasmakonzentrationen von Phenytoin nach Beginn einer Sertralin-Therapie kontrolliert werden und gegebenenfalls eine angemessene Anpassung der Phenytoin-Dosis erfolgen, da einige Fälle von hoher Phenytoin-Exposition unter Sertralin berichtet wurden.
• CYP3A4-Induktoren: Die gleichzeitige Anwendung mit CYP3A4-Induktoren kann die Sertralin-Exposition verringern.
• Triptane: Nach der Gabe von Sertralin und Sumatriptan wurde in der Anwendung nach Markteinführung in seltenen Fällen über Schwäche, Hyperreflexie, Inkoordination, Verwirrtheit, Angst und Agitiertheit berichtet.
• Warfarin: Bei gleichzeitiger Gabe von 200 mg Sertralin pro Tag und Warfarin zeigte sich eine geringfügige, aber statistisch signifikante Erhöhung der Prothrombinzeit, was in einigen seltenen Fällen zu einem Ungleichgewicht des INR-Werts führen kann. Daher sollte die Prothrombinzeit sorgfältig kontrolliert werden, wenn eine Therapie mit Sertralin begonnen bzw.
• Muskelrelaxantien: Sertralin kann die Wirkung von Muskelrelaxantien verstärken.
• CYP2D6-Substrate: Sertralin kann CYP2D6 leicht bis mäßig hemmen.
• Grapefruitsaft: In einer Crossover-Studie an 8 gesunden japanischen Personen erhöhten 3 Gläser Grapefruitsaft täglich die Plasmaspiegel von Sertralin um ca. 100 %. Basierend auf einer Interaktionsstudie mit Grapefruitsaft kann nicht ausgeschlossen werden, dass die gleichzeitige Einnahme von Sertralin und starken CYP3A4-Hemmern wie z. B. Proteaseinhibitoren, Ketoconazol, Itraconazol, Posaconazol, Voriconazol, Clarithromycin, Telithromycin und Nefazodon einen noch größeren Anstieg der Sertralin-Exposition verursachen kann. Dies gilt auch für moderate CYP3A4-Hemmer wie z. B.
• Langsame CYP2C19-Metabolisierer: Im Vergleich zu schnellen Metabolisierern sind bei langsamen CYP2C19-Metabolisierern die Plasmaspiegel von Sertralin um etwa 50 % erhöht. Wechselwirkungen mit starken CYP2C19-Hemmern wie z. B.

Es ist daher unerlässlich, dass Patienten ihren Arzt über alle Medikamente informieren, die sie einnehmen, bevor sie mit der Einnahme von Sertralin beginnen.

Sertralin und Schwangerschaft

Eine umfangreiche Datenlage liefert keine Hinweise darauf, dass Sertralin zu angeborenen Missbildungen führt. Bei einigen Neugeborenen, deren Mütter während der Schwangerschaft Sertralin eingenommen hatten, wurden ähnliche Symptome wie nach Absetzen von Sertralin beobachtet. Dieses Phänomen wurde auch unter anderen SSRIs beobachtet. Die Einnahme von Sertralin während der Schwangerschaft wird nicht empfohlen, es sei denn, der klinische Zustand der Patientin lässt einen Nutzen der Behandlung erwarten, der das potenzielle Risiko übertrifft. Neugeborene, deren Mütter Sertralin bis in spätere Stadien der Schwangerschaft, insbesondere bis ins 3. Trimenon, angewendet haben, sollten beobachtet werden. Folgende Symptome beim Neugeborenen können auftreten, wenn die Mutter Sertralin in späteren Stadien der Schwangerschaft anwendet: Atemnot, Zyanose, Apnoe, Krampfanfälle, Instabilität der Körpertemperatur, Schwierigkeiten beim Füttern, Erbrechen, Hypoglykämie, erhöhter/ erniedrigter Muskeltonus, Hyperreflexie, Tremor, Muskelzittern, Reizbarkeit, Lethargie, anhaltendes Weinen, Somnolenz und Schlafstörungen. Diese Symptome könnten sowohl auf serotonerge Wirkungen als auch auf Entzugssymptome zurückzuführen sein.

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Sertralin und Stillzeit

Veröffentlichte Daten zu Sertralin-Spiegeln in der Muttermilch zeigen, dass kleine Mengen an Sertralin und dessen Metabolit N-Desmethyl-Sertralin in die Muttermilch übergehen. Generell wurden vernachlässigbare bis nicht messbare Sertralin-Spiegel im kindlichen Serum ermittelt, ausgenommen bei einem Säugling, dessen Serumspiegel etwa 50 Prozent des mütterlichen Spiegels betrug (eine Auswirkung auf die Gesundheit zeigte sich bei diesem Säugling allerdings nicht). Bisher wurden keine gesundheitsschädlichen Nebenwirkungen bei Säuglingen berichtet, deren Mütter Sertralin während der Stillzeit anwenden; ein Risiko kann jedoch nicht ausgeschlossen werden.

Sertralin und das Serotonin-Syndrom

Entwarnung gab der Referent beim Risiko eines Serotonin-Syndroms unter der Kombination von SSRI wie Sertralin mit Triptanen. Das Auftreten dieses Syndroms, das mit Hyperthermie, neurologischen Ausfällen und Delir einhergehen kann, wurde in neueren Datenanalysen nicht bestätigt. Kaube: »Es gibt keinen Grund, SSRI und Triptane nicht zu kombinieren.

Im Jahre 2006 publizierte die US-amerikanische Nahrungs- und Arzneimitteladministration (FDA) eine Warnung bezüglich eines möglichen lebensbedrohenden Risikos für das Serotoninsyndrom, wenn Triptane in Kombination mit einem selektiven Serotonin-Reuptake-Inhibitor (SSRI) oder einem selektiven Serotonin/Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) verwendet werden. Es handelt sich dabei um zwei Gruppen von speziellen Antidepressiva. Diese Warnung basierte auf 29 Fallberichten. Zusätzlich wurden 11 weitere Fallberichte von Patienten mit einem Serotoninsyndrom publiziert, bei denen eine Monotherapie mit selektiven SSRI bestand und ein Fallbericht, bei dem serotonerge Wirkstoffe kombiniert wurden. Bei den Fallberichten handelt es sich um reine Beobachtungen, bei denen keine Kontrollen hinsichtlich des ursächlichen Zusammenhangs bestanden. Ein kausaler Zusammenhang der Kombinationstherapie mit dem möglichen Auftreten des Serotoninsyndroms kann somit aufgrund der Daten nicht belegt werden. Von den 29 Fällen, die die FDA für ihre Warnung zugrunde gelegt hatte, erfüllten tatsächlich nur zehn die diagnostischen Kriterien eines Serotoninsyndroms. Keiner der Patienten erfüllte jedoch die Kriterien für eine Serotonintoxizität.

Die gegenwärtige Datenlage begründet nicht eine Limitierung des Einsatzes eines Triptans zusammen mit einem SSRI oder einem SNRI oder gar einer Triptanmonotherapie. In einer aktuellen Studie wurde der kombinierte Einsatz von Triptanen und SSRIs oder SNRIs untersucht. Dabei wurden US-amerikanische Daten für die Zeitspanne 2007 bis 2008 sowie für die Zeitspanne 2003 bis 2004 verglichen. Im Mittel erhielten 1.319.763 Patienten ein Triptan zusammen mit einem SSRI oder einem SNRI in den Jahren 2007 bis 2008. Entsprechende Verordnungen wurden im Jahre 2003 bis 2004 im Mittel bei 694.276 Patienten verschrieben.

Experten haben die Entscheidung der FDA bezüglich der Warnung eines gemeinsamen Einsatzes eines Triptans und eines SSRI oder eines SNRI kritisiert. Wie oben dargelegt basiert diese Kritik auf einer sehr kleinen Fallserie von 29 Patienten, bei denen nur 10 überhaupt die Kriterien eines Serotoninsyndroms aufwiesen und bei keinem die Kriterien einer Serotoninintoxikation validiert werden konnten.

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Bis heute gibt es keine verlässlichen Zahlen über die mögliche Entstehung eines Serotoninsyndroms aufgrund des gemeinsamen Einsatzes von Triptanen und SSRI bzw. Es lässt sich schlussfolgern, dass ein mögliches Risiko für das Serotoninsyndrom, wenn Triptane in Kombination mit einem selektiven Serotonin-Reuptake-Inhibitor (SSRI) oder einem selektiven Serotonin/Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) verwendet werden, nicht mit wissenschaftlichen Daten zu belegen oder zu quantifizieren ist. Aus eigener Erfahrung zum Einsatz von Triptanen über einen Zeitraum von mehr als 20 Jahren ist festzustellen, dass bisher in keinem einzigen Fall ein Serotoninsyndrom bei gemeinsamem Einsatz von Triptanen oder Antidepressiva beobachtet wurde.

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