Sinusthrombose nach Lumbalpunktion: Ursachen, Symptome und Therapie

Eine Sinusthrombose ist ein seltenes, aber potenziell schwerwiegendes Ereignis, das auftreten kann, nachdem eine Lumbalpunktion durchgeführt wurde. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Ursachen, Symptome, Diagnose und Therapie der Sinusthrombose nach einer Lumbalpunktion.

Einführung

Die Sinusthrombose, auch Hirnvenenthrombose oder Hirnsinusthrombose genannt, bezeichnet den Verschluss einer Gehirnvene oder eines großen venösen Blutleiters (Sinus) im Gehirn durch ein Blutgerinnsel. Obwohl sie insgesamt selten ist, kann eine Lumbalpunktion in bestimmten Fällen das Risiko einer solchen Thrombose erhöhen.

Ursachen

Allgemeine Ursachen der Sinusthrombose

In vielen Fällen lässt sich die Ursache für Hirnvenen- und Hirnsinusthrombosen nicht finden. Manchmal stecken schwere, sich ausbreitende Entzündungen aus dem Ohr- oder Gesichtsbereich (septische Form) dahinter. Häufiger jedoch ist eine Thrombose Folge einer bis dahin nicht bekannten verstärkten Blutgerinnung oder von Erkrankungen, die das Blut stärker gerinnen lassen als normal (blande Form). Auch weibliche Geschlechtshormone erhöhen die Blutgerinnung. In manchen Fällen führen Bluterkrankungen zu Thrombosen im Gehirn. Eine seltene Ursache von Sinusvenenthrombosen ist die Impfung gegen Sars-CoV-2 mit einem Vektorimpfstoff. Betroffen sind hier vor allem Frauen unter 60 Jahren.

Sinusthrombose nach Lumbalpunktion

Die Hypothese, dass ein Liquorunterdruck-Syndrom zu einer Sinusthrombose führen kann, wurde erstmals 2006 von Savoiardo und Mitarbeitern publiziert. Der Verlust an Liquor wird durch eine Dilatation des venösen Systems kompensiert, die zur Verminderung der Blutflussgeschwindigkeit und damit zur Thrombose führt. Als beweisend sahen die Autoren die Veränderung des Kopfschmerzmusters und das MRT an. Weitere Fallberichte unterstützen diese Theorie und sehen das Risiko insbesondere nach Lumbalpunktionen und bei zusätzlich bestehenden Risikofaktoren für eine Hyperkoagulopathie. Als konkurrierend ursächlich für Sinusvenenthrombose ist eine Prothrombin-Mutation (heterozygote Prothrombin-G20210A-Mutation) anzusehen.

Risikofaktoren

Verschiedene Risikofaktoren können die Entstehung einer Sinusthrombose nach einer Lumbalpunktion begünstigen:

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• Hyperkoagulopathie: Angeborene oder erworbene Störungen der Blutgerinnung, wie APC-Resistenz, Hyperhomocysteinämie und die Prothrombinmutation G20210A, erhöhen das Thromboserisiko.
• Hormonelle Faktoren: Die Einnahme oraler Kontrazeptiva, Schwangerschaft und das Wochenbett sind mit einem erhöhten Risiko verbunden.
• Weitere Erkrankungen: Maligne Grunderkrankungen, Dehydrierung, Morbus Behçet und Lupus erythematodes können ebenfalls das Risiko steigern.
• Neurochirurgische Eingriffe und Schädelhirntrauma: Diese Ereignisse können ebenfalls eine Sinusthrombose begünstigen.
• Infektionen: Otitis und Mastoiditis können in seltenen Fällen zu einer Sinusthrombose führen.

Symptome

Die Symptome einer Sinusthrombose können vielfältig sein und variieren je nach Lokalisation und Ausdehnung des Blutgerinnsels. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

• Kopfschmerzen: Plötzlich auftretende oder chronische Kopfschmerzen sind ein Leitsymptom. Diese können sich von normalen Kopfschmerzen unterscheiden und werden oft als sehr stark und anhaltend beschrieben.
• Neurologische Ausfälle: Lähmungen, Gefühlsstörungen, Sprachstörungen oder Sehstörungen können auftreten, je nachdem, welche Hirnregion betroffen ist.
• Krampfanfälle: Epileptische Anfälle, sowohl fokal als auch generalisiert, können auftreten.
• Übelkeit und Erbrechen: Diese Symptome können, insbesondere in Verbindung mit Kopfschmerzen, auf eine Sinusthrombose hindeuten.
• Verwirrtheit oder Schläfrigkeit: Diese Symptome können auf eine schwere Sinusthrombose mit Hirndruckerhöhung hindeuten.
• Papillenödeme: Bilaterale Papillenödeme (Schwellungen des Sehnervenkopfes) können bei der augenärztlichen Untersuchung festgestellt werden.
• Doppelbilder: Eine intrakranielle Drucksteigerung kann zu einer Lähmung des 6. Hirnnerven führen, was Doppelbilder verursacht.

Es ist wichtig zu beachten, dass die Symptome einer Sinusthrombose unspezifisch sein können und leicht mit anderen Erkrankungen verwechselt werden können. Daher ist bei ungewöhnlichen Kopfschmerzen oder neurologischen Symptomen nach einer Lumbalpunktion eine sorgfältige Abklärung erforderlich.

Diagnose

Bei Verdacht auf eine Sinusthrombose ist eine schnelle und umfassende Diagnostik entscheidend. Die folgenden diagnostischen Verfahren werden in der Regel eingesetzt:

• Bildgebende Verfahren:
  • Kernspintomographie (MRT) mit MR-Venographie: Dies ist die Methode der Wahl, um eine Sinusthrombose nachzuweisen. Die MR-Venographie ermöglicht die Darstellung der Hirnvenen und Sinus und kann das Blutgerinnsel direkt sichtbar machen.
  • CT-Venographie: Dies ist eine alternative Methode, wenn eine MRT nicht verfügbar oder kontraindiziert ist.
  • Computertomographie (CT): Insbesondere in der Anfangsphase und nach einigen Tagen kann das CCT dem Kernspin überlegen sein. Im CCT ohne KM fokal hyperdenser Sinus, CCT mit KM empty triangle sign.
• Laboruntersuchungen:
  • D-Dimer-Test: Erhöhte D-Dimer-Werte können auf eine Thrombose hindeuten, sind aber nicht spezifisch für eine Sinusthrombose. Ein normales D-Dimer schließt eine Sinusthrombose nicht sicher aus.
  • Gerinnungsdiagnostik: Um zugrunde liegende Gerinnungsstörungen zu identifizieren, werden verschiedene Gerinnungsfaktoren untersucht, wie z. B. Antithrombin, Protein C, Protein S, Faktor-V-Leiden-Mutation und Prothrombinmutation G20210A.
• Lumbalpunktion:
  • Liquordruckmessung: Bei Verdacht auf eine intrakranielle Drucksteigerung kann eine Lumbalpunktion durchgeführt werden, um den Liquordruck zu messen.
  • Liquoruntersuchung: Die Untersuchung des Liquors kann helfen, andere Ursachen für die Symptome auszuschließen, wie z. B. eine Meningitis.

Therapie

Die Therapie der Sinusthrombose zielt darauf ab, das Blutgerinnsel aufzulösen, die Blutgerinnung zu hemmen und Komplikationen zu vermeiden. Die wichtigsten Therapiebausteine sind:

• Antikoagulation:
  • Heparin: Unfraktioniertes Heparin (UFH) oder niedermolekulares Heparin (NMH) werden in der Akutphase eingesetzt, um die Ausdehnung des Thrombus zu verhindern und die Rekanalisierung zu fördern.
  • Orale Antikoagulantien: Nach der Akutphase wird die Antikoagulation in der Regel auf orale Antikoagulantien umgestellt, wie z. B. Vitamin-K-Antagonisten (z. B. Warfarin) oder direkte orale Antikoagulantien (DOAKs). Die Dauer der Antikoagulation beträgt in der Regel 3-12 Monate, kann aber bei schweren Thrombosen oder zugrunde liegenden Gerinnungsstörungen auch lebenslang erforderlich sein.
• Thrombolyse: In schweren Fällen, insbesondere bei rascher Verschlechterung des Zustands, kann eine Thrombolyse mit rt-PA (rekombinanter Gewebe-Plasminogen-Aktivator) in Betracht gezogen werden, um das Blutgerinnsel aufzulösen.
• Weitere Maßnahmen:
  • Behandlung von Komplikationen: Krampfanfälle werden mit Antikonvulsiva behandelt. Bei Hirndruckerhöhung können Maßnahmen wie Oberkörperhochlagerung, Diuretika oder, in seltenen Fällen, eine dekompressive Kraniektomie erforderlich sein.
  • Antibiotika: Bei septischen Sinusthrombosen werden Antibiotika eingesetzt, um die Infektion zu behandeln.
  • Behandlung der Grunderkrankung: Wenn eine Grunderkrankung vorliegt, wie z. B. eine Bluterkrankung oder eine entzündliche Erkrankung, muss diese entsprechend behandelt werden.
  • Reduktion von Risikofaktoren: Risikofaktoren wie Rauchen, hormonhaltige Verhütungsmittel und Übergewicht sollten reduziert werden.

Prognose

Die Prognose der Sinusthrombose ist im Allgemeinen gut, insbesondere bei frühzeitiger Diagnose und Behandlung. Bei den meisten Patienten löst sich die Thrombose durch die Therapie wieder auf, und es bleiben keine bleibenden Schäden zurück. Allerdings können in einigen Fällen Spätfolgen auftreten, wie z. B. neurologische Ausfallserscheinungen, Kopfschmerzen oder epileptische Anfälle.

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Eine schlechte Prognose haben Patienten mit Bewusstseinstrübung und Befundverschlechterung nach Diagnosestellung. Die Mortalität liegt unter 10-30%, die meisten Patienten erholen sich ohne dass Folgen zurückbleiben.

Prävention

Obwohl eine Sinusthrombose nach einer Lumbalpunktion selten ist, gibt es einige Maßnahmen, die ergriffen werden können, um das Risiko zu minimieren:

• Sorgfältige Indikationsstellung zur Lumbalpunktion: Die Lumbalpunktion sollte nur durchgeführt werden, wenn sie medizinisch notwendig ist.
• Ausschließen von Kontraindikationen: Vor der Lumbalpunktion sollten Kontraindikationen wie Gerinnungsstörungen ausgeschlossen werden.
• Schonende Punktionstechnik: Eine atraumatische Punktionstechnik kann das Risiko von Komplikationen reduzieren.
• Frühe Mobilisierung: Nach der Lumbalpunktion sollte der Patient frühzeitig mobilisiert werden, um die Durchblutung zu fördern.
• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr: Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr kann helfen, eine Dehydratation zu vermeiden, die das Thromboserisiko erhöhen könnte.

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