Die Small-Fiber-Neuropathie (SFN) ist eine Erkrankung des peripheren Nervensystems, die durch Schädigung der dünnen, unmyelinisierten oder wenig myelinisierten Nervenfasern (Aδ- und C-Fasern) gekennzeichnet ist. Diese Fasern sind essentiell für die Schmerz- und Temperaturwahrnehmung sowie für autonome Funktionen. Weltweit sind schätzungsweise über zehn Millionen Menschen von SFN betroffen, wobei die Diagnose oft verzögert oder gar nicht gestellt wird.
Was sind Small Fibers?
Small Fibers erfüllen diverse somatosensorische, motorische und autonome, aber auch parakrine und trophische Funktionen. Das erklärt, weshalb sich die SFN durch unterschiedliche Beschwerden bemerkbar machen kann.
Symptome der Small-Fiber-Neuropathie
Die SFN manifestiert sich durch vielfältige Symptome, die oft unspezifisch sind, was die Diagnose erschwert. Charakteristisch sind brennende Schmerzen in den distalen Extremitäten, insbesondere in Beinen und Füßen. Diese Schmerzen können sich nachts verstärken und zu Schlafstörungen führen.
Weitere häufige Symptome sind:
- Sensorische Defizite: Missempfindungen wie Kribbeln, Taubheitsgefühle oder eine veränderte Wahrnehmung von Berührungsreizen (Hyperästhesie). Reduziertes Temperaturempfinden.
- Autonome Beschwerden: Gastrointestinale Probleme, Schwitzen (Hyperhidrose oder Anhidrose), neuropathischer Juckreiz, Fatigue, Kreislaufstörungen (z.B. Schwindel, Schwarzwerden vor Augen).
- Hautveränderungen: Rötung der betroffenen Haut mit Ödemen (Erythromelalgie).
In den meisten Fällen treten die Symptome symmetrisch und längenabhängig auf, beginnend an den Füßen und sich nach proximal ausbreitend. Bei etwa einem Viertel der Patienten zeigt sich jedoch ein eher fleckiges Muster, das auf einen Befall sensorischer oder autonomer Zellkörper (Ganglionitis bzw. Neuronitis) hindeutet. Eine kraniale Ganglionitis kann SFN-Symptome im Gesichts- und Kopfbereich verursachen.
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Ursachen der Small-Fiber-Neuropathie
Die Ursachen der SFN sind vielfältig und können in erworbene und hereditäre Formen unterteilt werden. Bei etwa der Hälfte der Patienten bleibt die Ursache jedoch unklar (idiopathische SFN).
Erworbene Ursachen
- Metabolische Erkrankungen: Diabetes mellitus, Prädiabetes, gestörte Glukosetoleranz, Hypothyreose.
- Autoimmunerkrankungen: Sjögren-Syndrom, Zöliakie, systemischer Lupus erythematodes (SLE), Sarkoidose.
- Infektionen: HIV-Infektion, Hepatitis C, Chagas-Krankheit.
- Medikamente und Substanzen: Metronidazol, Statine, Nitrofurantoin, Chemotherapeutika, Alkohol, Vitamin B6-Überdosierung.
- Malnutrition: Vitamin B1- oder B12-Mangel.
- Paraneoplastische Syndrome: Multiples Myelom.
- Fibromyalgie: Eine aktuelle Metaanalyse fand heraus, dass 49 % der Patienten mit Fibromyalgie eine SFN aufwiesen.
Hereditäre Ursachen
- Hereditäre sensorisch-autonome Neuropathien (HSAN): HSAN II, III, IV.
- Erythromelalgie: Natriumkanalmutationen.
- Amyloidose: Transthyretin-Amyloidose.
- Morbus Fabry: Alpha-Galaktosidase-A-Mangel.
- Mutationen in Genen für spannungsabhängige Natriumkanäle: SCN9A, SCN10A, SCN11A.
- Mutationen in Genen für TRP-Kanäle: TRPA1, TRPV1, TRPV3.
- Mutationen in Genen, die am Sphingolipidmetabolismus beteiligt sind: SPTLC1, SPTLC2.
Diagnose der Small-Fiber-Neuropathie
Die Diagnose der SFN kann eine Herausforderung darstellen, da die üblichen neurographischen und elektromyographischen Untersuchungen die Small Fibers nicht erfassen. Daher sind spezielle Untersuchungsmethoden erforderlich:
- Anamnese und klinische Untersuchung: Erhebung der Krankengeschichte und Beurteilung der Symptome.
- Quantitative sensorische Testung (QST): Messung der Wahrnehmungsschwellen für Temperatur- und Schmerzreize.
- Hautbiopsie: Entnahme von Hautproben zur Bestimmung der Dichte intraepidermaler Nervenfasern (IENFD). Dies gilt als Goldstandard zur Bestätigung der Diagnose. Die Entnahme erfolgt üblicherweise ca. 10 cm oberhalb des Malleolus lateralis. Weitere Biopsien - z.B. aus dem Oberschenkel oder aus dem Fuß - erhöhen die Sensitivität der Untersuchung.
- Corneale konfokale Mikroskopie: Beurteilung der Hornhautnerven im Auge.
- Schmerz-assoziierte evozierte Potenziale (PREP): Messung der neuronalen Antwort auf Schmerzreize.
- Quantitative sudomotor axon reflex testing (QSART): Beurteilung der Schweißdrüsenfunktion.
- Laser-evozierte Potentiale: Reizung von A-Delta und C-Fasern.
- Nervenbiopsie: In speziellen Fällen zur differenzialdiagnostischen Abklärung, insbesondere bei Verdacht auf Vaskulitis.
Labordiagnostik
Zur Abklärung möglicher Ursachen der SFN sind verschiedene Laboruntersuchungen erforderlich:
- Blutuntersuchungen: Nüchternblutzucker, HbA1c, oraler Glukosetoleranztest, Leberwerte (GOT, Gamma-GT, CD-Transferrin), TSH, CRP, Vitamin B1- und B6-Spiegel, Vitamin B12-Spiegel (evtl. Holotranscobalamin), Hepatitis C Virus Antikörper, HIV-Test, Immunelektrophorese, ANA, RF, ds-DNA-AK, Anti-Sm-Antikörpern, Anti-Ro/SSA , Anti-La/SSB.
- Genetische Diagnostik: Bei Verdacht auf hereditäre Ursachen, insbesondere bei Kindern, Patienten mit positiver Familienanamnese oder einem hochspezifischen Phänotyp. Alpha-Galaktosidase-A-Aktivität im Blut, GLA-Gentest (Trockenblusttest-insbesondere bei Frauen).
- Erregernachweis: Trypanosoma cruzi (Blutausstrich (akute Erkrankung) , Antikörpertest (chronische Phase der Erkrankung).
- Zöliakie-Diagnostik: Gliadin-IgG- und IgA-Antikörper, Anti-Endomysium- Antikörper (EMA-IgA).
- Liquordiagnostik: In speziellen Fällen zur weiteren Abklärung.
Therapie der Small-Fiber-Neuropathie
Die Therapie der SFN zielt auf die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache, die Linderung der Symptome und die Verbesserung der Lebensqualität.
Kausale Therapie
Die Behandlung der Grunderkrankung ist entscheidend, um die Regeneration der betroffenen Nervenfasern zu fördern, die Progression zu verlangsamen und dauerhafte Schäden vorzubeugen. Dies gilt auch bei genetischen Erkrankungen wie dem M. Fabry, der Transthyretin-Amyloidose und vielleicht auch bei bestimmten Ionenkanalmutationen.
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Symptomatische Therapie
- Schmerztherapie: Antidepressiva (z.B. Amitriptylin, Duloxetin), Antiepileptika (z.B. Pregabalin, Gabapentin, Lacosamid), Opioide (in bestimmten Fällen), topische Verfahren (z.B. Capsaicinpflaster, Lidocain-Pflaster). Eine niederländische Studie untersuchte den Effekt des Natriumkanalblockers Lacosamid bei SFN-PatientInnen mit Gain-of-function-Mutation im SCN9A-Gen. Hier zeigte sich verglichen mit einem Placebopräparat eine Verbesserung von Schmerzen und Schlafqualität bei Einnahme von Lacosamid.
- Behandlung autonomer Beschwerden: Medikamente zur Regulierung der Schweißproduktion, Behandlung gastrointestinaler Probleme, Kreislaufstabilisierung.
- Physiotherapie und Ergotherapie: Verbesserung derFunktion undReduktion von Schmerzen.
- Psychologische Unterstützung: Bei Bedarf zur Bewältigung von Schmerzen, Depressionen und anderen psychischen Belastungen.
Weitere Therapieansätze
Es gibt Hinweise, dass Kortikosteroide bei akuter Manifestation einer inflammatorischen SFN insbesondere bei jungen Patienten mit niedrigem Komplikationsrisiko effektiv und sicher sein können.
Genbasierte Therapieansätze
Die Forschung an zielgerichteten Therapeutika zur Blockade fehlregulierter Proteine, zum Beispiel spannungsabhängiger Natriumkanäle, ist entsprechend sehr wichtig und könnte die Behandlung betroffener PatientInnen maßgeblich verbessern.
Prognose der Small-Fiber-Neuropathie
Da sich Small Fibers normalerweise ein Leben lang regenerieren, haben Patienten mit Small-Fiber-Polyneuropathie in der Regel eine günstige Prognose, vorausgesetzt, sie werden korrekt diagnostiziert und früh behandelt. Für junge und ansonsten gesunde Patienten ist die Prognose in aller Regel günstig. Es ist wichtig, die Diagnose im Verlauf erneut zu überprüfen und an behandelbare Ursachen zu denken.
Genetische Aspekte der Small-Fiber-Neuropathie
Bei einem Teil der Patienten mit idiopathischer SFN können seltene Varianten in schmerzassoziierten Genen detektiert werden, deren Pathogenität jedoch oft unklar ist. Diese Patienten weisen tendenziell eine höhere psychische Belastung und eine stärkere Beeinträchtigung der Erwerbstätigkeit auf. Eine genetische Diagnostik ist insbesondere dann indiziert, wenn andere häufige Ursachen einer SFN ausgeschlossen wurden und eine familiäre Häufung der Symptome vorliegt. Vorrangig sollten Gene der spannungsabhängigen Natriumkanäle SCN9A, SCN10A und SCN11A und der TRP-Kanäle TRPA1, TRPV1 und TRPV3 untersucht werden. Eine ergänzende Analyse der HSAN-assoziierten Gene bietet sich ebenfalls an.
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