Spastik, oft auch als spastische Lähmung oder Spastizität bezeichnet, ist keine eigenständige Krankheit, sondern ein Symptom einer Störung des zentralen Nervensystems. Sie äußert sich durch eine erhöhte Muskelspannung, die zu Steifheit, Verkrampfungen und unkontrollierten Kontraktionen führen kann. Diese Symptome können die Bewegungsfähigkeit erheblich einschränken und Schmerzen verursachen, was die Lebensqualität der Betroffenen stark beeinträchtigt. Glücklicherweise gibt es verschiedene Therapieansätze, die darauf abzielen, die Symptome zu lindern, die Beweglichkeit zu verbessern und die Lebensqualität der Patienten zu erhöhen.
Was ist Spastik?
Bei einer Spastik sind Gelenke oder Körperabschnitte an den Muskeln steifer als normal. Die Bewegungen sind dadurch gestört - und je schneller Betroffene ein Gelenk bewegen, desto steifer wird es (spastische Tonuserhöhung). Für eine Spastik nach Schlaganfall gibt es Zahlen, wann und wie das Symptom auftritt: Bis 3 Monate nach dem Schlaganfall ist es bei 27 Prozent aller Schlaganfall-Betroffenen der Fall.
Oft kommen bei einer Spastik Schmerzen an betroffenen Muskeln oder Gelenken hinzu. Auch Lähmungen und eine vorzeitige Erschöpfbarkeit der Muskeln können auftreten. Eine bestehende Spastik kann sich durch Bewegungseinschränkung, Schmerzen, emotionale Anspannung, Entzündungen/Infekte, Stuhl- oder Harndrang, Hautschädigungen, Thrombosen oder Knochenbrüche verstärken. Solche Faktoren sollten beseitigt bzw.
Nach einer solchen Schädigung gibt es Veränderungen des Zentralnervensystems. Durch diese verändern sich auch Nerven, Muskeln und Weichteile, wodurch sich die mechanischen Eigenschaften und Strukturen in betroffenen Muskeln und Extremitäten ändern (zum Beispiel die elastischen Eigenschaften). Eine Spastik wird dabei immer durch mehrere Faktoren verursacht. Nach einem Schlaganfall bekommen Menschen häufiger Spastik, wenn sie stärkere Lähmungen und Gefühlsstörungen haben sowie deutlich in der Alltagsbewältigung eingeschränkt sind.
Ursachen und Risikofaktoren
Eine spastische Lähmung tritt immer als Folge einer Schädigung der Nervenbahnen auf, die Gehirn und Rückenmark miteinander verbinden und Impulse an die Muskulatur weiterleiten. Kommt es im Gehirn oder Rückenmark zu einer verletzungs- oder krankheitsbedingten Schädigung von Nervengewebe, wirkt sich dies negativ auf die Muskelgrundspannung aus. Sowohl Streck- als auch Beugemuskeln sind im Rahmen dieser Erkrankung betroffen und stehen in übermäßiger Spannung zueinander, da in den Gelenken die Verkürzung und Dehnung von Agonist und Antagonist in gestörtem Geleichgewicht stehen. Eine spastische Lähmung ist daher die Folge einer nervlich bedingten Dysbalance in den Muskelfasern. Die Spannung nimmt mit der Geschwindigkeit jeder Bewegung zu und bremst diese schließlich abrupt ab. Langsame und vorsichtige Bewegungen hingegen lösen diesen Effekt nicht aus.
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Eine spastische Lähmung kann als Folge von Erkrankungen oder Unfällen auftreten. Als häufigster Auslöser dieser Muskelstörung gilt der Hirninfarkt oder Ischämische Schlaganfall, im Zuge dessen die Versorgung des Gehirns mit Sauerstoff kurzzeitig unterbrochen ist. Ein solcher vorübergehender Sauerstoffmangel kann bereits eine frühkindliche Gehirnschädigung auslösen, wenn ein Neugeborenes, das seine Atmung noch nicht selbstständig steuern kann, während der Geburt nicht mehr ausreichend über die Nabelschnur versorgt werden kann. Auch Infektionskrankheiten während der Schwangerschaft können das Zentralnervensystem des Fötus schädigen. Eine Unterbrechung der Atemtätigkeit, wie sie beispielsweise bei Unfallopfern oder Menschen, die beinahe ertrunken wären, zu beobachten ist, kann zu irreparablen Hirnschädigungen führen und eine Spastik zur Folge haben. Weitere mögliche Ursachen für eine spastische Lähmung können ein Gehirntumor, die Autoimmunerkrankung Multiple Sklerose, das Fett-Syndrom sowie verschiedene entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensystems wie etwa eine Meningitis sein.
Symptome
Je nach betroffener Körperregion wird zwischen mehreren Arten von Spastik unterschieden. Lähmungen in den Gliedmaßen werden als Monospastik oder Paraspastik bezeichnet, abhängig davon, ob nur ein Arm oder Bein oder gleichzeitig beide Arme oder Beine betroffen sind. Die Hemispastik beschreibt die Lähmung an den Gliedmaßen einer Körperhälfte, im Falle einer Tetraspastik sind Arme und Beine beider Körperhälften, oft gleichzeitig auch die Rumpf- und Halsmuskulatur betroffen. In den betroffenen Körperregionen kommt es zum Auftreten andauernder, unkontrollierbarer und äußerst schmerzhafter Muskelkrämpfe und Versteifungen.
Eine spastische Lähmung kann auch in den Augen oder in der Schluckmuskulatur auftreten. Dementsprechend können Patienten dadurch unter Schluckstörungen, einem eingeschränkten Sichtfeld, fehlerhaften visuellen Wahrnehmungen und Schielen leiden. Eine spastische Lähmung der Augen geht meist mit schweren Koordinationsstörungen einher, die die Fähigkeit, gezielte Bewegungen auszuführen, erheblich erschweren.
Diagnose von Spastik
Neben der körperlichen Untersuchung gibt es spezielle Diagnoseverfahren, um eine Spastik festzustellen. Auch auftreten kann Spastik bei selteneren Erkrankungen (zum Beispiel der hereditären spastischen Paraparese, HSP). Hilfreiche Hinweise können hier im Einzelfall noch genetische Untersuchungen geben.
Für die Therapie ist wichtig, wie die Spastik über den Körper verteilt ist. eine fokale Spastik an ein oder zwei eng benachbarten Bewegungssegmenten (z. B. eine segmentale Spastik einer Extremität mit mehreren Bewegungssegmenten (z. B.
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Was muss getan werden für aussagekräftige Ergebnisse?
Im Rahmen einer fachärztlichen Untersuchung wird Ihr Arzt verschiedene Parameter beurteilen, um aussagekräftige Ergebnisse zu erhalten. Nach der umfangreichen Untersuchung verwendet der Facharzt die Ergebnisse, für die Diagnose und der darauffolgenden Therapiemaßnahmen. Hier spielt die Zusammenarbeit mit dem Patienten eine große Rolle. Damit der Facharzt die Therapiemaßnahmen patientenorientiert erstellen kann, sollte dieser seine Wünsche und Ziele klar kommunizieren. Zum einen können die Ärzte unrealistische Zielsetzungen beiseite schaffen und dem Patienten die Situation genaustens schildern. Des Weiteren wird die Behandlungsmethode besprochen.
Klinisches Messen von Spastik
Es gibt verschiedene klinische Beurteilungsskalen, mit denen Spastik „gemessen“ werden kann. Das sind einfache, aber standardisierte klinische Tests mit den Spastik und ihre Stärke erfasst werden. So kann die Spastik und ihre Veränderung im Verlauf, z.B. nach Therapie, nachvollziehbar dokumentiert werden. Es wird empfohlen, bei der Behandlung der Spastik diese einzusetzen. Ferner wird empfohlen, diese mit anderen Beurteilungsinstrumenten zu kombinieren, die die aktiven Funktionen wie zum Beispiel die Fähigkeit, sich selbständig anzuziehen, zu waschen oder fortzubewegen, messen.
Die Ashworth-Skala (nach Ashworth 1964) bzw. die modifizierte Ashworth-Skala (nach Bohannon und Smith 1987) ist eine gebräuchliche Methode zur Beurteilung der Spastizität von Muskeln. Sie misst die Zunahme der Muskelspannung (Muskeltonus) bei passiver Bewegung.
Ergotherapie bei Spastik
Die Ergotherapie spielt eine zentrale Rolle in der Behandlung von Spastik. Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten sind ausgebildet, um Menschen bei der Ausübung ihrer täglichen Aktivitäten individuell zu unterstützen. Damit wollen sie Ihnen helfen, aktiv zu werden, sich zu beteiligen und mehr Wertschätzung im gesellschaftlichen und privaten Leben zu erlangen.
In der Ergotherapie erlernen die Betroffenen Techniken, die Sie im Alltag unterstützen. Dazu zählt auch die Beratung zu möglichen Hilfsmitteln.
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Behandlungsziele der Ergo- und Physiotherapie
Eine spastische Lähmung kann nicht ursächlich behandelt werden. Die Therapie einer Spastik beruht auf einer engen Zusammenarbeit zwischen Physio- und Ergotherapeuten und zielt darauf ab, die Lebensqualität des Betroffenen zu verbessern, indem Schmerzen gelindert und die Beweglichkeit sowie die motorischen Fähigkeiten intensiv geschult werden. Dadurch werden das Risiko möglicher Folgeschäden und Komplikationen vermindert und die Pflege des Patienten erleichtert.
Parallel dazu erarbeitet der behandelnde Ergotherapeut mit dem Patienten eine Routine, indem Hilfsmittel erprobt und in den Alltag integriert sowie grundsätzliche Tätigkeiten wie Körperpflege und Handfunktionen geübt werden. Dadurch soll die Wahrnehmung des Patienten verbessert und seine Fähigkeit zu sozialer Kommunikation gestärkt werden.
Lokale Vibrationstherapie
Viele Ergotherapeuten arbeiten heute in unterschiedlichen Anwendungsbereichen mit dem unterstützenden Einsatz von NOVAFON Schallwellengeräten, welche sich auch in der Behandlung von Spastiken erfolgreich bewährt haben. Die sanften Vibrationen der NOVAFON Schallwellengeräte tragen dazu bei, Schmerzen zu reduzieren sowie die Folgen eines Schlaganfalls zu lindern. Sowohl bei altersbedingten Gelenkerkrankungen als auch bei muskulären Problemen schafft die lokale Vibrationstherapie Abhilfe.
Weitere Therapieansätze bei Spastik
Für die Behandlung gibt es Therapien mit und ohne Medikamente.
Physiotherapie
Die physiotherapeutische Betreuung ist die Basis für die Behandlung einer spastischen Bewegungsstörung (auch als Spastik oder Spastizität bezeichnet). Dabei werden betroffene Muskelpartien gezielt gekräftigt und Haltungsschäden entgegengewirkt. Auf diese Weise soll die Mobilität bestmöglich erhalten werden.
Welche physiotherapeutischen Übungen infrage kommen, ist individuell vom jeweiligen Krankheitsbild abhängig. Meist wird die Therapie gemeinsam vom betreuenden Physiotherapeuten und dem behandelnden Arzt bestimmt. Auch eine zusätzliche medikamentöse Therapie kann bei einer Spastik hilfreich sein.
Günstige Effekte auf Spastik haben systematisches Arm-Basis-Training, häufige Wiederholungen und die Kombination mit muskulärer Elektrostimulation. Besonders wichtig ist die passive Muskelstreckung zusätzlich zur ausgewählten Standardtherapie. Für die Therapie von Standsicherheit, Gang, Treppensteigen oder der Arm-Hand-Funktion sieht man vielversprechende Verbesserungen bei einer Spastik durch den Einsatz von Robotern.
Elektrostimulation aktiviert über angeklebte Elektroden auf der Haut Nerven und Muskelfasern mit kleinen Strömen (transkutane elektrische Nervenstimulation, TENS). Hier gibt es positive Effekte auf Spastik und den Bewegungsumfang (ROM). Auch die funktionelle Elektrostimulation (FES) für Bewegungen, die vom Patienten ganz oder teilweise selbst ausgeführt werden (z.B. Greifen und Hantieren, Gehen), kann neben der Verbesserung motorischer Funktionen einen Spastik-mindernden Effekt aufweisen. Günstige Auswirkungen auf die Spastik wurden zudem mittels Oberflächenelektrostimulation des Rückenmarks bzw.
Eine spastische Tonuserhöhung lässt sich mit gezielten Magnetfeldreizen zur Stimulation ausgewählter Nerven, Nervenwurzeln oder Hirnarealen behandeln (periphere repetitive Magnetstimulation, prMS; repetitive transkranielle Magnetstimulation, rTMS). Stoßwellentherapie kann über Wochen anhaltend einen spastisch erhöhten Muskeltonus mindern mit einer begleitenden Erweiterung des Bewegungsumfangs (extrakorporale Stoßwellentherapie, ESTW).
Medikamentöse Behandlung
Für die Auswahl einer medikamentösen Behandlung ist entscheidend, wo die Spastik am Körper vorkommt und ob sich eine zugrundeliegende Schädigung im Rückenmark oder im Gehirn befindet. Vor diesem Hintergrund müssen Nutzen und Nebenwirkungen, Akzeptanz und Umsetzbarkeit einer Behandlung gründlich abgewogen werden.
Mit Tabletten oder Spray (orale Therapie) werden vermehrte Muskelaktivität bei Spastik behandelt behandelt. Patienten mit einer Spastik beider Beine (Paraspastik) und nicht mobile Patienten mit generalisierter spastischer Tonuserhöhung profitieren in der Regel von einer oralen Therapie. Dantrolen bewirkt Muskelentspannung durch Hemmung der Freisetzung von Kalziumionen im Muskel. Sativex® ist ein Spray für die Mundhöhle und ausschließlich für die bei Multipler Sklerose auftretende spastische Tonuserhöhung zugelassen.
Spastik-Medikamente, die im Zentralnervensystem wirken, führen dosisabhängig relativ häufig zu Müdigkeit, Antriebsminderung oder einer störenden Abnahme der Muskelkraft. Daher sollte die Erhöhung der Dosis vorsichtig erfolgen. Dantrolen sollte wegen der potenziell toxischen Leberschädigung und der Verstärkung bestehender Lähmungen nur eingesetzt werden, wenn es keine bessere Alternative gibt und die Symptome es wirklich erfordern.
Bei fokaler Spastik (ein oder zwei eng benachbarte Bewegungssegmente sind betroffen, z. B. BoNT wird bei einer Überaktivität von Muskeln angewendet, also auch zur Behandlung einer Spastik. Es lässt Muskeln für eine bestimmte Zeit erschlaffen, indem es die Übertragung vom Nerv auf den Muskel für einige Wochen bis Monate blockiert. Sowohl im Hinblick auf die Nebenwirkungen einer oralen Therapie, als auch im Hinblick auf die Wirksamkeit ist eine BoNT-Behandlung Tabletten und Spray überlegen und mindert zudem Schmerzen, die von der Spastik herrühren. Schließlich mehren sich Daten, dass sich eine Spastik nach Schlaganfall durch eine frühzeitige Injektion in reduzierter Dosis vermeiden lässt.
Nebenwirkungen sind unter BoNT in den empfohlenen Dosisbereichen pro Muskel und Injektionssitzung selten. Es kann zu Lähmungen kommen (wenn der falsche Muskel getroffen oder zu viel BoNt gespritzt wird). Möglich sind auch Effekte wie Mundtrockenheit oder eine allgemeine Schwäche und lokalen Problemen (Bluterguss und lokale Schmerzen). Bei wiederholtem Einsatz können neutralisierende Antikörper im Blut von Betroffenen können die Wirkung von BoNT abschwächen oder aufheben. Das kommt bei etwa 6 Prozent der Patienten mit Spastik-Behandlung vor. Das Risiko für das Auftreten neutralisierender Antikörper steigt mit der langjährigen Gesamtdosis und wenn das Behandlungsintervall kürzer als drei Monate ist.
Zur Behandlung einer schweren Spastik kann man das Medikament Baclofen auch über ein spezielles Infusionssystem mit einer Pumpe einsetzen. Das Mittel wird dabei direkt in den Nervenwasserraum des Rückenmarks injiziert (intrathekal). Typische und erfolgversprechende Fälle sind Betroffene mit schwerer Spastik nach Rückenmarksverletzungen oder Hirnschädigung, Menschen mit Paraspastik oder multisegmentaler Spastik sowie Hemispastik mit einschießenden Tonussteigerungen. Patienten mit länger zurückliegendem Schlaganfall und Spastik profitieren von einer ITB im Vergleich zur Therapie mit Tabletten und Spray. Auch für Querschnittgelähmte ist die gute Wirksamkeit belegt.
Die Indikation für eine ITB sollte erst erfolgen, wenn andere Behandlungen nicht zufriedenstellend waren. Unerwünschte Wirkungen können Infektionen und lokale Flüssigkeitsansammlungen (Serome) beinhalten. Die Diagnose und Betreuung bei Patienten mit ITB sollte daher von einem interdisziplinären Team mit ausgewiesener Kompetenz erfolgen. Die Abklärung und Behandlung von Nebenwirkungen und Komplikationen sollte zu jeder Zeit gewährleistet sein. Leichtere Nebenwirkungen in der Test- und Einstellungsphase verschwinden im Verlauf meist von alleine. Schwere Nebenwirkungen und Komplikationen können im Einzelfall zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen.
Chirurgische Verfahren
Bei schwerster Spastik, die anders nicht zu behandeln sind, gibt es chirurgische Verfahren (dorsale Rhizotomie oder Eingriffe in die Eintrittszone der Hinterwurzel ins Rückenmark). Durch sie können ausgeprägte Fehlhaltungen vermieden werden und damit verbundene Pflegehemmnisse, hygienische Probleme und Komplikationen wie Kontrakturen oder Hautläsionen. Nach Versagen der Standardtherapieverfahren und damit verbundenen Schmerzen können in weiteren chirurgischen Verfahren bestimmte Stellen eines Nerven durchtrennt werden (motorische Endäste, z.B. Nervus tibialis bei spastischem Spitzfuß, „pes equinus“).
Hilfsmittel und Orthesen
Eine Lähmung ausgleichen und günstige Effekte auf die Muskelspannung und Muskellänge haben Schienen, Splints, Verbände (Casts) und Orthesen. Für die Beine ist das Aufrichten der Betroffenen die beste Mobilisationsform. Durch das Anlegen von Casts kann schrittweise ein eingeschränkter Bewegungsumfang wieder ausgedehnt werden.
Unter Orthesen versteht man orthopädische Hilfsmittel, die der Stützung, Fixierung und Entlastung der betroffenen Muskeln und Gelenke dienen. Die Gipsbehandlung könnte zur Dehnung und Streckung der Muskulatur beitragen.
Orthesen sind orthopädische Hilfsmittel, die der Stützung, Fixierung und Entlastung der spastischen Körperregion dienen. Eine Gipsbehandlung kann die Dehnung und Streckung der Muskulatur unterstützen.
Eine Orthese (ein Kurzwort gebildet aus „or“thopädisch und Pro“these“) ist ein medizinisches Hilfsmittel, das industriell oder von einem Orthopädietechniker auf ärztliche Verordnung angefertigt wird. Man unterscheidet verschiedene Formen von Orthesen, je nachdem, an welcher Körperstelle sie eingesetzt werden und welche Funktion sie dort erfüllen. So gibt es Orthesen zur Fixierung, zur Entlastung, als Korsett, oder auch zum Training (Reklination) funktionsbeeinträchtigter Muskeln. Über die geeignete Orthese berät der Physio- oder Ergotherapeut.
Eine Gipsbehandlung wird zumeist bei einer Spastik im Bein durchgeführt und dient dort der Streckung der durch die Spastik verkürzten Muskulatur.
Beide Therapieoptionen, Orthesen und die Gipsbehandlung, werden in Kombination mit einer Botulinumtoxin-Therapie besser toleriert. Aus diesem Grund wird Botulinumtoxin oft begleitend injiziert.
Was kann ich selbst tun?
Suchen Sie sich zunächst eine Therapie-Praxis, in der man Erfahrung mit der Behandlung dieses Krankheitsbildes hat. Gute Therapeuten werden Sie nicht nur passiv behandeln, sondern Ihnen Möglichkeiten aufzeigen, wie Sie zuhause trainieren und die Therapie selbst fortsetzen können, um Muskelspannungen abzubauen und Beweglichkeit zu erhalten.
Die Rolle der Spastik-App
Die Spastik-App ist Ihr persönliches digitales Tagebuch. Sie dient ausschließlich dazu, Ihre eigenen, subjektiven Beobachtungen zu dokumentieren. Wie im Rechtlichen Hinweis beschrieben, stellt die App keine Diagnose, Analyse oder Behandlung dar. Die App zeigt nur Ihre Eingaben in einer Übersicht an. Diese Übersicht können Sie als Gedächtnisstütze und Grundlage für Ihr Gespräch mit Ihrem Arzt oder Therapeuten nutzen.
Fragen an den Arzt
Das Gespräch mit dem Facharzt (z. B. Welche Therapieverfahren gibt es?Unterschiedliche Maßnahmen stehen zur Verfügung, um eine Spastik zu lösen bzw. die Beweglichkeit zu verbessern. Meistens werden sie innerhalb der Therapie kombiniert. Welche Behandlungsziele lassen sich mit einem bestimmten Therapieverfahren erreichen? Wie läuft das ab?Die einzelnen Verfahren setzen unterschiedliche therapeutische Schwerpunkte. Welche Erwartungen an die Therapieziele sind realistisch?Es ist wichtig, dass die Erwartungen an das, was mit der Therapie erreicht werden kann, mit der Realität übereinstimmen. Andernfalls können die Ergebnisse enttäuschend sein, auch wenn sie aus medizinischer Sicht ein Erfolg sind. Können sich die Symptome der Spastik auch verschlimmern?Eine Therapie ist dazu gedacht, die Beschwerden durch die Spastik zu lindern und dafür zu sorgen, dass es dem Betroffenen besser geht. Wie lange dauert die Behandlung?Die Behandlung einer Spastik basiert auf einem langfristigen Therapieplan. Denn die Beweglichkeit der Muskeln und Gelenke kann nur durch regelmäßige Übungen und Behandlungen aufrechterhalten und verbessert werden. Was können Betroffene selbst tun, um die Genesung voranzutreiben?Ein ganz wesentlicher Beitrag zur Genesung liegt bei den Betroffenen selbst. In Absprache mit dem Arzt können verschiedene Übungen von zu Hause aus, den Therapieprozess unterstützen.
Was muss mein Arzt wissen?
Der Arzt ist da, um zu helfen. Je offener und aufrichtiger die Fragen beantwortet werden, desto besser kann die Behandlung der Spastik individuell auf jeden Betroffenen abgestimmt werden. Wenn die Untersuchung es nicht ermöglicht, eine Diagnose zu stellen, ist eventuell ein weiterer Besuch bei einem Facharzt notwendig.
Ärzte können keine Gedanken lesen. Angabe von rezeptfreien Produkten und Mitteln zur NahrungsergänzungBetroffene sollten sich bereits vor dem Termin überlegen, welche Aspekte ihnen besonders am Herzen liegen und was sie mit dem Arzt besprechen sollten. Was belastet den Alltag? Was funktioniert nicht mehr wie früher? Wie fühlt sich das an?Es kann hilfreich sein, diese Gedanken aufzuschreiben. Ebenso kann man bereits im Vorfeld überlegen und notieren, wann die Symptome erstmals aufgetreten sind und ob sie sich im Laufe der Zeit verschlimmert haben. Das gelingt in Ruhe meist leichter als beim Gespräch mit dem Arzt und erleichtert die Diagnosestellung.
An welchen Arzt wende ich mich?
Der erste Schritt ist in der Regel das Gespräch mit dem behandelnden Allgemeinmediziner oder Hausarzt. Hier sollten die Betroffenen eingehend von ihren Symptomen berichten. Wenn sich der Verdacht einer Spastik erhärtet, kann es zu einer Überweisung zu einem Facharzt (in der Regel ist dies ein Neurologe) kommen, der die weitere Therapie einleitet und koordiniert.
Gewöhnlich untersucht der Neurologe, wie groß die Beeinträchtigung der Muskelfunktion durch die Spastik und vorliegenden Begleitsymptome ist und inwieweit sich das auf das Alltagsleben des Betroffenen auswirkt.
Zur näheren Diagnose der Spastik kommt es zunächst zu einer körperlichen Untersuchung. Hierbei wird der Arzt wahrscheinlich einige neurologische Tests durchführen und gegebenenfalls bildgebende Verfahren (z. B. die Muskelkraft bzw. der Muskeltonus (Messung des Grades der Anspannung der Muskulatur z. B. die SchmerzintensitätDiese Informationen helfen dem Arzt bei der Diagnosestellung und Planung der anschließenden Therapiemaßnahmen.
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