Spastik bei Parkinson lösen: Ursachen, Diagnose und moderne Therapieansätze

Bewegungsstörungen, die auf Schädigungen des extrapyramidalen motorischen Systems beruhen, können sich in vielfältiger Weise äußern, von unerwünschten Zunahmen der Beweglichkeit bis hin zu deren Abnahme. Fehlhaltungen, Steifheit und Langsamkeit sind typische Symptome. In diesem Artikel werden wir uns auf die Spastik konzentrieren, eine spezifische Form der Bewegungsstörung, die im Zusammenhang mit Parkinson und anderen neurologischen Erkrankungen auftreten kann.

Was ist Spastik?

Spastik ist durch eine dauerhaft erhöhte Muskelanspannung gekennzeichnet, die Gliedmaßen in eine typische, oft funktionsuntüchtige Haltung zwingt. Sie ist eine Spätfolge jeder Störung des pyramidalen Bewegungssystems, also der Verbindung zwischen der primären motorischen Rinde und dem Rückenmark. Bei einer Spastik sind Gelenke oder Körperabschnitte an den Muskeln steifer als normal. Die Bewegungen sind dadurch gestört - und je schneller Betroffene ein Gelenk bewegen, desto steifer wird es (spastische Tonuserhöhung).

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen für Spastik sind vielfältig und können angeboren oder erworben sein. Typische Ursachen sind:

• Schlaganfälle: Insbesondere Mono- und Hemispastik, also eine Gliedmaße bzw. eine Körperhälfte betreffend. Nach einem Schlaganfall ist es bis zu drei Monate später bei 27 Prozent aller Betroffenen der Fall.
• Rückenmarkserkrankungen: Insbesondere Para- und Tetraspastik, also die untere Körperhälfte bzw. der ganze Körper betreffend.
• Seltenere Erkrankungen: Wie die hereditäre spastische Paraparese (HSP).
• Veränderungen des Zentralnervensystems: Nach einer Schädigung gibt es Veränderungen des Zentralnervensystems [2]. Durch diese verändern sich auch Nerven, Muskeln und Weichteile, wodurch sich die mechanischen Eigenschaften und Strukturen in betroffenen Muskeln und Extremitäten ändern (zum Beispiel die elastischen Eigenschaften). Eine Spastik wird dabei immer durch mehrere Faktoren verursacht. Nach einem Schlaganfall bekommen Menschen häufiger Spastik, wenn sie stärkere Lähmungen und Gefühlsstörungen haben sowie deutlich in der Alltagsbewältigung eingeschränkt sind.

Symptome der Spastik

Neben der erhöhten Muskelspannung und Steifheit können folgende Symptome auftreten:

• Schmerzen an betroffenen Muskeln oder Gelenken
• Lähmungen
• Vorzeitige Erschöpfbarkeit der Muskeln
• Bewegungseinschränkung
• Emotionale Anspannung

Eine bestehende Spastik kann sich durch verschiedene Faktoren verstärken, darunter Schmerzen, emotionale Anspannung, Entzündungen/Infekte, Stuhl- oder Harndrang, Hautschädigungen, Thrombosen oder Knochenbrüche.

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Spastik und Parkinson: Ein komplexes Zusammenspiel

Die Parkinson-Erkrankung ist eine der häufigsten neurodegenerativen Erkrankungen, bei der es im Gehirn zu fehlerhaften Faltungen des Alpha-Synuklein-Proteins kommt, welche sich in Nervenzellen ablagern und allmählich zu deren Untergang führen (Lewy-Körperchen). Die motorischen Symptome bestehen aus Tremor (Zittern), Rigor (Muskelsteifigkeit), Bradykinesie (Langsamkeit), instabiler Körperhaltung und einer charakteristischen Gangstörung.

Es ist wichtig zu beachten, dass Spastik und Rigor, ein weiteres häufiges Symptom bei Parkinson, unterschiedliche Mechanismen haben. Während die Spastik eine Folge der Schädigung des pyramidalen Systems ist, tritt der Rigor als Störung des extrapyramidalen Systems (EPMS) auf. Ein wesentlicher Unterschied zur Spastik ist, dass beim Rigor der spürbare Widerstand durch die erhöhte Muskelanspannung unabhängig von der Geschwindigkeit der Bewegungsausführung besteht. Bei der Spastik nimmt die Muskelsteifheit erst mit der Geschwindigkeit einer Bewegung zu, wodurch sich die betroffenen Gliedmaßen immer schwerer bewegen lassen. Rigor ist also eine Muskelsteifheit, die unabhängig von der Bewegungsgeschwindigkeit auftritt und sowohl bei langsamen als auch schnellen Bewegungen auftreten kann. Die englische Bezeichnung „lead-pipe rigidity“ beschreibt die Steifheit wie das Biegen eines Bleirohrs. Im Gegensatz dazu nimmt die dem Rigor verwandte Spastizität mit der Geschwindigkeit der Bewegung zu. Beide Phänomene können gleichzeitig auftreten und sind schwer zu unterscheiden.

Diagnose der Spastik

Neben der körperlichen Untersuchung gibt es spezielle Diagnoseverfahren, um eine Spastik festzustellen. Hilfreiche Hinweise können im Einzelfall noch genetische Untersuchungen geben. Auch auftreten kann Spastik bei selteneren Erkrankungen (zum Beispiel der hereditären spastischen Paraparese, HSP).

Moderne Therapieansätze zur Lösung von Spastik

Für die Behandlung der Spastik gibt es eine Vielzahl von Therapieansätzen mit und ohne Medikamente. Die Auswahl der geeigneten Therapie hängt von der Verteilung der Spastik über den Körper und der zugrundeliegenden Schädigung ab.

Nicht-medikamentöse Therapien

• Physiotherapie: Die Physiotherapie bildet die Grundlage der Behandlung einer spastischen Bewegungsstörung. Verschiedene Übungen dienen dazu, Muskeln und Gelenke beweglich zu halten. Eine passive Bewegung sowie Strecken und Dehnen sollen die Steifheit der Gelenke und Muskeln verringern. Die beim Physiotherapeuten erlernten Übungen können auch selbstständig zu Hause durchgeführt werden. Systematisches Arm-Basis-Training, häufige Wiederholungen und die Kombination mit muskulärer Elektrostimulation können günstige Effekte auf die Spastik haben. Besonders wichtig ist die passive Muskelstreckung zusätzlich zur ausgewählten Standardtherapie.
• Ergotherapie: Die ergotherapeutische Behandlung beinhaltet verschiedene Maßnahmen und Übungen, die erlernt werden können. Sie dienen dazu, möglichst viele Alltagsaktivitäten trotz der Einschränkungen durch eine Spastik zu bewältigen. Hierzu gehören das Einüben von Tätigkeiten wie An- und Ausziehen, Essen und Zähneputzen sowie eine Beratung zum Umgang mit Hilfsmitteln wie Prothese, Rollator oder Schreibhilfe.
• Orthopädische Hilfsmittel: Orthesen, Schienen oder Gipsverbände werden eingesetzt, um die von der Spastik betroffenen Körperregionen zu stützen, zu fixieren oder zu entlasten. Auch wenn sich Verkürzungen von Muskeln, Bändern oder Sehnen einstellen, können diese Hilfsmittel sinnvoll sein. Für die Beine ist das Aufrichten der Betroffenen die beste Mobilisationsform. Durch das Anlegen von Casts kann schrittweise ein eingeschränkter Bewegungsumfang wieder ausgedehnt werden.
• Elektrostimulation: Elektrostimulation aktiviert über angeklebte Elektroden auf der Haut Nerven und Muskelfasern mit kleinen Strömen (transkutane elektrische Nervenstimulation, TENS). Hier gibt es positive Effekte auf Spastik und den Bewegungsumfang (ROM). Auch die funktionelle Elektrostimulation (FES) für Bewegungen, die vom Patienten ganz oder teilweise selbst ausgeführt werden (z.B. Greifen und Hantieren, Gehen), kann neben der Verbesserung motorischer Funktionen einen Spastik-mindernden Effekt aufweisen. Günstige Auswirkungen auf die Spastik wurden zudem mittels Oberflächenelektrostimulation des Rückenmarks bzw.
• Magnetstimulation: Eine spastische Tonuserhöhung lässt sich mit gezielten Magnetfeldreizen zur Stimulation ausgewählter Nerven, Nervenwurzeln oder Hirnarealen behandeln (periphere repetitive Magnetstimulation, prMS; repetitive transkranielle Magnetstimulation, rTMS).
• Stoßwellentherapie: Stoßwellentherapie kann über Wochen anhaltend einen spastisch erhöhten Muskeltonus mindern mit einer begleitenden Erweiterung des Bewegungsumfangs (extrakorporale Stoßwellentherapie, ESTW).
• Robotergestützte Therapie: Für die Therapie von Standsicherheit, Gang, Treppensteigen oder der Arm-Hand-Funktion sieht man vielversprechende Verbesserungen bei einer Spastik durch den Einsatz von Robotern.
• Galileo Therapie: Galileo Therapie kann erfolgreich bei der Behandlung von Multipler Sklerose (MS), Parkinson, inkompletter Paraplegie (inkomplette Querschnittlähmung, SCI), Muskeldystrophie, bei Schlaganfall-Patienten sowie bei chronischen Schmerzen wie beispielsweise Fibromyalgie oder Gelenksschmerz eingesetzt werden. Abhängig von der Indikation kann mit Hilfe unterschiedlicher Frequenzen ein Therapiefortschritt erreicht werden. Je nach eingestellter Frequenz können Balance, Koordination, Muskelfunktion oder Muskelleistung gesteigert, Spastik reduziert (Spastikmanagement) oder Kontrakturen reduziert werden.

Medikamentöse Therapien

Die wichtigsten Ziele der Behandlung einer Spastik sind die Verbesserung der Symptome und der Erhalt der Lebensqualität. Medikamente zur Behandlung der Spastik sollten eingesetzt werden, wenn die Beeinträchtigungen und Beschwerden mit einer ausschließlich nicht-medikamentösen Therapie nicht zufriedenstellend verbessert werden konnten. Dabei wird unterschieden zwischen Medikamenten, die per Injektion oder Infusion verabreicht werden, und solchen, die man einnehmen kann (orale Antispastika). Für die Auswahl einer medikamentösen Behandlung ist entscheidend, wo die Spastik am Körper vorkommt und ob sich eine zugrundeliegende Schädigung im Rückenmark oder im Gehirn befindet. Vor diesem Hintergrund müssen Nutzen und Nebenwirkungen, Akzeptanz und Umsetzbarkeit einer Behandlung gründlich abgewogen werden.

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Behandlungen mit Medikamenten zur Injektion oder Infusion:

• Botulinumtoxin Typ A (BoNT): Der Wirkstoff Botulinumtoxin Typ A wird zur Behandlung der fokalen Spastik (betrifft nur eine Körperregion) und multifokalen Spastik (betrifft zwei oder mehrere Körperregionen) eingesetzt. Die Behandlung erfolgt gezielt durch Injektionen in den von der Spastik betroffenen Muskel. Es lässt Muskeln für eine bestimmte Zeit erschlaffen, indem es die Übertragung vom Nerv auf den Muskel für einige Wochen bis Monate blockiert. Sowohl im Hinblick auf die Nebenwirkungen einer oralen Therapie, als auch im Hinblick auf die Wirksamkeit ist eine BoNT-Behandlung Tabletten und Spray überlegen und mindert zudem Schmerzen, die von der Spastik herrühren. Nebenwirkungen sind unter BoNT in den empfohlenen Dosisbereichen pro Muskel und Injektionssitzung selten. Es kann zu Lähmungen kommen (wenn der falsche Muskel getroffen oder zu viel BoNt gespritzt wird). Möglich sind auch Effekte wie Mundtrockenheit oder eine allgemeine Schwäche und lokalen Problemen (Bluterguss und lokale Schmerzen). Bei wiederholtem Einsatz können neutralisierende Antikörper im Blut von Betroffenen können die Wirkung von BoNT abschwächen oder aufheben.
• Baclofen: Bei einer sehr stark ausgeprägten Spastik, die den Alltag deutlich behindert und wenn die bisherige Therapie nicht erfolgreich war, kann die sogenannte intrathekale Therapie mit Baclofen (ITB) zum Einsatz kommen. Dabei wird das muskelentspannende Medikament über ein spezielles Infusionssystem mit einer Pumpe direkt in den das Rückenmark umgebenden Raum (Liquor) verabreicht. Patienten mit länger zurückliegendem Schlaganfall und Spastik profitieren von einer ITB im Vergleich zur Therapie mit Tabletten und Spray. Auch für Querschnittgelähmte ist die gute Wirksamkeit belegt. Unerwünschte Wirkungen können Infektionen und lokale Flüssigkeitsansammlungen (Serome) beinhalten.

Orale Antispastika:

• Klassische Antispastika: Klassische Antispastika sind krampflösende Medikamente, die eine Entkrampfung der Muskeln bewirken. Hierzu gehören die Wirkstoffe Baclofen, Tizanidin und Tolperison. Diese können die Spastik lösen und damit Bewegungseinschränkungen verbessern. Für Tolperison gegenüber Baclofen und für Tizanidin gegenüber Diazepam wurden jedoch auch Alltagsvorteile für Schlaganfall-Betroffene) beschrieben.
• Dantrolen: Der Wirkstoff Dantrolen hemmt gewisse Vorgänge im Muskel und bewirkt dadurch eine Muskelentspannung. Der Wirkstoff ist zugelassen für „Spastiken mit krankhaft gesteigerter Muskelspannung unterschiedlicher Ursache“. Dantrolen bewirkt Muskelentspannung durch Hemmung der Freisetzung von Kalziumionen im Muskel. Dantrolen sollte wegen der potenziell toxischen Leberschädigung und der Verstärkung bestehender Lähmungen nur eingesetzt werden, wenn es keine bessere Alternative gibt und die Symptome es wirklich erfordern.
• Benzodiazepine: Benzodiazepine stellen eine Substanzgruppe dar, die zu den Psychopharmaka gehören. Sie wirken angstlösend, schlaffördernd und entspannend auf die Muskulatur. Für die Behandlung der Spastik nach einem Schlaganfall sind sie nicht zugelassen, werden aufgrund ihrer Wirksamkeit aber dennoch angewendet.
• Cannabinoide: Die Wirkstoffe Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) können bei schmerzhaften Krämpfen der Muskulatur helfen. Sie sind als Spray zur Anwendung in der Mundhöhle derzeit ausschließlich zur Behandlung der Spastik im Zusammenhang mit der Erkrankung Multiple Sklerose (MS) zugelassen, werden aber ebenfalls bei einer Spastik nach einem Schlaganfall eingesetzt. Sativex® ist ein Spray für die Mundhöhle und ausschließlich für die bei Multipler Sklerose auftretende spastische Tonuserhöhung zugelassen.

Orale Antispastika weisen - in Abhängigkeit von der verabreichten Dosis - häufig Nebenwirkungen auf, die den ganzen Körper betreffen, wie Schläfrigkeit und Kraftlosigkeit. Daher sollten vor der Therapie Nutzen und Risiken abgewogen werden. Zudem wird empfohlen, die Behandlung mit einer geringen Dosis zu beginnen und diese allmählich zu steigern, um möglicherweise auftretende unerwünschte Wirkungen frühzeitig zu erkennen.

Chirurgische Verfahren

Bei schwerster Spastik, die anders nicht zu behandeln sind, gibt es chirurgische Verfahren (dorsale Rhizotomie oder Eingriffe in der Eintrittszone der Hinterwurzel ins Rückenmark). Durch sie können ausgeprägte Fehlhaltungen vermieden werden und damit verbundene Pflegehemmnisse, hygienische Probleme und Komplikationen wie Kontrakturen oder Hautläsionen. Nach Versagen der Standardtherapieverfahren und damit verbundenen Schmerzen können in weiteren chirurgischen Verfahren bestimmte Stellen eines Nerven durchtrennt werden (motorische Endäste, z.B. Nervus tibialis bei spastischem Spitzfuß, „pes equinus“).

Tipps für den Alltag mit Spastik

• Regelmäßige Bewegung: Führen Sie ein Lockerungsprogramm am Morgen durch, das große Bewegungen und häufige Wiederholungen beinhaltet. Geben Sie dem Körper gezielte Befehle, die große Bewegungen fördern. Zum Beispiel „Gehe große Schritte!“, also extragroße Ausfallschritte. Außerdem können Sie Ihre Arme in Schwung bringen und Treppen laufen.
• Achtsamkeit im Alltag: Verwenden Sie Reminder, um sich daran zu erinnern, die Muskeln zu lockern und große Bewegungen zu machen. Auch kleine Mikrobewegungen fördern die Durchblutung und Reduzierung der Grundanspannung. Zum Beispiel können Sie Ihre Muskulatur während einer Aktivität immer wieder gezielt anspannen und entspannen.
• Aktiver Lebensstil: Durch regelmäßiges Training und gezielte Übungen können die Missempfindungen und Verkrampfungen reduziert werden. Große Bewegungen und häufige Wiederholungen sind dabei besonders effektiv. Zudem können Routinen und Reminder helfen, sich daran zu erinnern, die Muskeln zu lockern und große Bewegungen zu machen. Ein aktiver Lebensstil und Sport haben ebenfalls positive Auswirkungen.

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