Spastik nach Reanimation: Ursachen verstehen und effektive Therapieansätze entdecken

Spastik ist eine Erhöhung des Muskeltonus, die aus einer Läsion der motorischen Bahnen im Zentralnervensystem (ZNS) resultiert. Sie betrifft hauptsächlich Muskeln, die der Schwerkraft entgegenwirken, wie Armbeuger und Beinstrecker. Die zugrunde liegende neuronale Störung führt zu pathologischen Muskelkontraktionen, die zu Fehlstellungen der Extremitäten führen können. Diese Fehlstellungen und abnormalen Kontraktionen verursachen Schmerzen, die wiederum die neuronale Fehlinnervation der Muskeln verstärken. Bei anhaltender Muskelanspannung und Fehlstellung können sich fixierte Kontrakturen entwickeln, bei denen Muskeln und Gelenke bindegewebig umgebaut werden. Es ist wichtig, diesen Teufelskreis frühzeitig zu durchbrechen, um den Übergang von einem dynamischen Stadium der Spastik zu einer fixierten Kontraktur zu verhindern.

Ursachen der Spastik

Eine Spastik ist keine eigenständige Krankheit, sondern ein Symptom einer Schädigung des zentralen Nervensystems, bestehend aus Gehirn und Rückenmark. Die Ursache für eine Spastik ist eine Schädigung im zentralen Nervensystem (ZNS), also im Gehirn, Rückenmark oder deren Verbindungen. Dort gibt es Bereiche, die über Nervenbahnen mit der Skelettmuskulatur verbunden sind und auf diese Weise unsere Bewegungen steuern. Bei einer Spastik sind genau diese Bereiche des ZNS betroffen. Die Schädigung des Gehirns oder des Rückenmarks kann zahlreiche Ursachen haben, wie z. B. einen Hirntumor. Die Spastik kann zeitnah oder mit einer Verzögerung von Wochen oder Monaten nach der eigentlichen Schädigung des Zentralnervensystems auftreten.

Häufige Ursachen für Spastik sind:

Schlaganfall (Hirninfarkt): Eine sehr häufige Ursache für eine Spastik ist ein Schlaganfall bzw. Hirninfarkt. In Deutschland erleiden jährlich viele Menschen einen Schlaganfall. Bei mehr als einem Viertel entwickelt sich nach einer Zeitspanne von ca. 3-6 Monaten eine Spastik (auch als spastische Lähmung oder Spastizität bezeichnet).
Schädel-Hirn-Trauma: Eine Kopfverletzung durch äußere Gewalteinwirkung, die in schweren Fällen sowohl zu einer direkten Zerstörung von Gewebe im Gehirn führt als auch weitere potentiell schädigende Folgen verursacht.
Hypoxischer Hirnschaden: Ein durch Sauerstoffmangel verursachter Hirnschaden wird als Hypoxie, hypoxischer Hirnschaden oder hypoxisch-ischämische Enzephalopathie bezeichnet. Bei einem schweren Sauerstoffmangel kommt es zum Verlust von Gehirnzellen und somit zu weitreichenden Schädigungen im Gehirn.
Multiple Sklerose: Eine Autoimmunerkrankung, die das zentrale Nervensystem schädigt.
Zerebralparese: Eine Gruppe von Bewegungsstörungen, die durch Schädigungen des Gehirns vor, während oder kurz nach der Geburt verursacht werden.
Rückenmarksverletzungen: Verletzungen des Rückenmarks können die Nervenbahnen unterbrechen, die für die Muskelkontrolle verantwortlich sind.
Infektionen: Bestimmte Infektionen des Gehirns oder des Rückenmarks können zu Spastik führen.
Hirntumore: Tumore im Gehirn können Druck auf die Nervenbahnen ausüben und Spastik verursachen.

Spastik nach Reanimation

Der hypoxische Hirnschaden (hypoxisch-ischämische Enzephalopathie, auch HIE) beim Erwachsenen ist eine Hirnschädigung aufgrund eines schweren Sauerstoffmangels im Gehirn (Hypoxie). Häufig tritt er nach einem Kreislaufstillstand mit erfolgreichen Wiederbelebungsmaßnahmen (Reanimation) auf. In der Folge kommt es zu individuell unterschiedlich stark ausgeprägten neurologischen Störungen bis hin zu Komazuständen oder einem Wachkoma. Die Nervenzellen des Gehirns, vor allem die für höhere Funktionen des Bewusstseins wie Wahrnehmung, Gedächtnis und Koordination zuständigen und besonders empfindlichen Zellen an der Oberfläche des Großhirns, sterben aufgrund des Sauerstoffmangels innerhalb weniger Minuten ab. Da sich diese Nervenzellen nicht wieder nachbilden, wird das Gehirn irreparabel geschädigt und es entsteht ein hypoxischer Hirnschaden. Das Ausmaß des hypoxischen Hirnschadens hängt unter anderem davon ab, wie lange die Sauerstoffversorgung des Gehirns unterbrochen war.

Spastik beschreibt eine pathologische Erhöhung des Skelettmuskeltonus. Charakteristisch sind eine geschwindigkeitsabhängige Tonuserhöhung der Skelettmuskulatur und gesteigerte Muskeleigenreflexe aufgrund erworbener Schäden des zentralen Nervensystems (ZNS) oder Erkrankungen, welche mit dem ZNS interferieren. Spastizität tritt als Folge einer Läsion deszendierender motorischer Bahnen im Großhirn, Rückenmark oder dem Hirnstamm zutage, entweder wegen des Ausfalls hemmender Neuronen oder der repetitiven Erregung von Alpha-Motoneuronen. Sie entwickelt sich nicht unmittelbar, sondern Wochen bis Monate nach der eigentlichen ZNS-Läsion und ist stets mit einer Störung der Motorik vergesellschaftet.

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Symptome der Spastik

Die Symptome einer Spastik können je nach betroffener Körperregion und Schweregrad der Schädigung variieren. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

Erhöhter Muskeltonus: Die Muskeln fühlen sich steif und angespannt an.
Muskelkrämpfe: Unwillkürliche und schmerzhafte Muskelkontraktionen.
Erhöhte Muskeleigenreflexe: Übermäßige Reaktionen auf Dehnungsreize.
Bewegungseinschränkungen: Schwierigkeiten bei der Ausführung von Bewegungen.
Fehlhaltungen: Unnatürliche Positionen der Gliedmaßen oder des Rumpfes.
Schmerzen: Muskelverspannungen und Krämpfe können Schmerzen verursachen.
Eingeschränktes Sichtfeld, fehlerhafte visuelle Wahrnehmungen und Schielen
Schluckstörungen

Je nach betroffener Körperregion wird zwischen mehreren Arten von Spastik unterschieden. Lähmungen in den Gliedmaßen werden als Monospastik oder Paraspastik bezeichnet, abhängig davon, ob nur ein Arm oder Bein oder gleichzeitig beide Arme oder Beine betroffen sind. Die Hemispastik beschreibt die Lähmung an den Gliedmaßen einer Körperhälfte, im Falle einer Tetraspastik sind Arme und Beine beider Körperhälften, oft gleichzeitig auch die Rumpf- und Halsmuskulatur betroffen.

Diagnose der Spastik

Zur Diagnose einer Spastik untersucht der Arzt den Patienten zunächst körperlich. Zusätzlich wird er wahrscheinlich einige neurologische Tests durchführen und bildgebende Verfahren (z. B. CT, MRT) anwenden. Der Muskeltonus (Messung des Grades der Anspannung der Muskulatur z.B. Die Schmerzintensität. Die Informationen helfen dem Arzt bei der Diagnosestellung und Planung der anschließenden Therapiemaßnahmen, um die Spastik zu lösen. Ferner kann anhand von Bewertungsskalen das Ansprechen auf die Behandlung beurteilt und nachverfolgt werden. Die Ashworth-Skala (nach Ashworth 1964) bzw. die modifizierte Ashworth-Skala (nach Bohannon und Smith 1987) ist eine gebräuchliche Methode zur Beurteilung der Spastizität von Muskeln.

Um die Ursache des hypoxischen Hirnschadens festzustellen, untersucht ein interdisziplinäres Team aus Spezialisten aus Innerer Medizin, Anästhesie bzw. Notfallmedizin und Neurologie die vorliegende Schädigung genauer. Insbesondere bei unbekannter Vorgeschichte müssen andere mögliche Erkrankungen der Gehirnfunktion (Enzephalopathien) ausgeschlossen werden, die durch eine Blutvergiftung (Sepsis) oder durch Medikamente ausgelöst oder stoffwechselbedingt (metabolisch) sein können. Neben einem ausführlichen Anamnesegespräch mit Ihnen und/oder Ihren Angehörigen zur Krankengeschichte stehen verschiedene Untersuchungsmethoden zur Verfügung. Welche bildgebenden Verfahren wir einsetzen, hängt unter anderem von der vorliegenden oder vermuteten Ursache Ihres Kreislaufstillstands ab. Mit Ultraschall (Dopplersonografie, trans- und extrakranial) können wir alle großen Arterien untersuchen, die das Hirn versorgen. Die Magnetresonanztomografie des Schädels (kraniale MRT, cMRT) mit Blutgefäßdarstellung (Angiografie) macht Verengungen (Stenosen) oder Verschlüsse von Schlagadern sichtbar. Mit der kranialen Computertomografie (cCT) können wir Gehirn, Hirnhäute und knöchernen Schädel, mit der Thorax-CT die Lunge in Schnittbildern darstellen und beurteilen. Mit der CT-Angiografie und der Koronarangiografie können wir die Blutgefäße sowie die Herzkranzgefäße sichtbar machen. Neurologische Untersuchungen geben Aufschluss darüber, ob und welche Nerven in welchem Ausmaß betroffen sind.

Therapie der Spastik

Ziel der Spastik-Therapie ist es, die Symptome zu lindern, die Beweglichkeit zu verbessern und die Lebensqualität der Betroffenen zu erhöhen. Die Behandlung der Spastik beruht auf einer engen Zusammenarbeit zwischen Physio- und Ergotherapeuten und zielt darauf ab, die Lebensqualität des Betroffenen zu verbessern, indem Schmerzen gelindert und die Beweglichkeit sowie die motorischen Fähigkeiten intensiv geschult werden. Dadurch werden das Risiko möglicher Folgeschäden und Komplikationen vermindert und die Pflege des Patienten erleichtert. Im Zentrum der Behandlung steht die Physiotherapie, um durch Redressionsmaßnahmen Fehlstellungen zu korrigieren und Gelenkversteifungen vorzubeugen. Durch passive Bewegung der Gelenke werden die gesunden Muskelpartien gestärkt, wodurch die allgemeine Bewegungsfähigkeit des Patienten verbessert wird. Gleichzeitig werden die Spasmen verringert, was zu einer deutlichen Verminderung der Schmerzzustände führt. Parallel dazu erarbeitet der behandelnde Ergotherapeut mit dem Patienten eine Routine, indem Hilfsmittel erprobt und in den Alltag integriert sowie grundsätzliche Tätigkeiten wie Körperpflege und Handfunktionen geübt werden. Dadurch soll die Wahrnehmung des Patienten verbessert und seine Fähigkeit zu sozialer Kommunikation gestärkt werden.

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Die Therapie kann verschiedene Ansätze umfassen:

Physiotherapie: Gezielte Übungen zur Dehnung und Kräftigung der Muskeln, zur Verbesserung der Beweglichkeit und zur Förderung der Koordination. Die verschiedenen klassischen Physiotherapieschulen (zum Beispiel Bobath oder PNF) werden nicht ausdrücklich empfohlen. Insbesondere bei leichten bis mittelschweren Lähmungen ist für die Behandlung geeigneter Patienten ein „Zirkeltraining“ denkbar. Dabei können auch passive mechanische Trainingsgeräte und virtuelle Realitäts-Anwendungen zum Einsatz kommen. Um die Arm-Handaktivitäten zu verbessern, lassen sich tägliches Eigentraining und Training mit Therapeuten kombinieren (Eigentraining mit regelmäßiger therapeutischer Begleitung, 90 Minuten pro Woche). Mit dem Arm-Basis-Training übt man jeden Tag die Bewegungsfähigkeit wiederholt und einzeln in den verschiedenen Abschnitten von Arm, Hand und Fingern. Sie sollte bei Patienten früh nach dem Schlaganfall durchgeführt werden. Das Arm-Fähigkeits-Training trainiert täglich Präzision und Geschwindigkeit („Geschicklichkeit“) bei verschiedenen Armfunktions-Anforderungen an der individuellen Leistungsgrenze.
Ergotherapie: Training von Alltagsaktivitäten, Anpassung der Umgebung und Einsatz von Hilfsmitteln, um die Selbstständigkeit zu fördern.
Medikamentöse Behandlung:
- Systemische Antispastika: Medikamente, die den Muskeltonus reduzieren und Krämpfe lindern. Dieser wird häufig durch die im notwendigen Dosisbereich kaum tolerierbaren Nebenwirkungen limitiert.
- Botulinumtoxin-Injektionen: Injektionen in die betroffenen Muskeln, um die Muskelaktivität zu reduzieren. Alternativ und auch bei einer lokal begrenzten Spastik kann eine Injektionsbehandlung mit Botulinumtoxin zum Rückgang der Spastik mit Verbesserung der Beweglichkeit und Reduktion von Schmerzen, Verbesserung von Pflege und Hygiene sowie Vermeidung von Komplikationen wie Kontrakturen und Gelenkkapselschrumpfungen führen, was zu einer Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen führt. Botulinumtoxin wird in die betroffene Muskulatur injiziert. Die Wirkdauer beträgt ca. ein Vierteljahr. Als mögliche Nebenwirkung kann es zu einer vorübergehenden Lähmung oder Zunahme der bestehenden Lähmung der behandelten Muskulatur und bei Diffusion in die benachbarten Muskeln gegebenenfalls auch in diesen kommen.
- Baclofen-Infusionen: Infusionen mit Baclofen nahe des Rückenmarks führen in vielen Fällen zu einer Funktionsverbesserung und haben sich in der Schmerztherapie von Menschen mit Spastik erfolgreich bewährt.
Bewegungsinduktionstherapie (Constraint induced movement therapy, CIMT): Eine spezielle Therapie für Schlaganfall-Betroffene mit einem „erlernten Nicht-Gebrauch“. Diese Personen haben früh nach einem Schlaganfall realisiert, dass ihr gelähmter Arm im Alltag nicht oder kaum eingesetzt werden kann. Sie haben dann gelernt, alles mit der nicht betroffenen Hand zu machen. Später hat sich der gelähmte Arm eventuell schon erholt. CIMT umfasst üblicherweise sechs Stunden Therapie pro Tag. Ergänzend stellt man über zwei Wochen die weniger betroffene Hand für die größte Zeit des Tages ruhig (90 Prozent der Wachstunden). Möglich ist auch eine abgeänderte, weniger intensive Form. Diese Behandlungsformen sind sehr zeitintensiv. Aber sie sind wirksam, um einen erlernten „Nichtgebrauch“ zu verändern und den tatsächlichen Einsatz des betroffenen Armes im Alltag zu fördern. Wenn eine solche Therapie organisatorisch möglich gemacht werden kann, ist sie sinnvoll, wenn der Patient bestimmte Voraussetzungen erfüllt. Unter anderem müssen eine zum Teil erhaltene Handfunktion und ein gelernter „Nichtgebrauch“ des Armes im Alltag vorhanden sein.
Spiegeltherapie: Bei der Spiegeltherapie betrachtet der Patient im Spiegel die Bewegung seiner nicht gelähmten Hand. Durch den Blick in den Spiegel sieht diese Bewegung so aus als würde sich seine gelähmte Hand ganz normal bewegen.
Mentales Training: Eine Verbesserung der Armfunktion ist auch durch das mentale Training denkbar.
Geräteunterstützte Therapien:
- Neuromuskuläre Elektrostimulation: Bei den verschiedenen Verfahren der neuromuskulären Elektrostimulation werden Nerven und Muskel am Arm elektrisch stimuliert. So erzeugt man technisch eine Bewegung, die eine betroffene Person mit schwerer Armlähmung nach Hirnschädigung noch nicht selbst ausführen könnte.
- Robot-Therapie: Arm-Therapie-Roboter können je nach Bauart Schulter- und Ellenbogen-Bewegungen, Unterarm- und Handgelenksbewegungen oder Fingerbewegungen mechanisch unterstützen. Die Arm-Therapie-Roboter erkennen, welchen Anteil an Bewegungen der Betroffene schon selbst ausführen kann und ergänzen den Rest der Trainingsbewegungen. Mit ihnen können Betroffene mit sehr hohen Wiederholungsraten die gezielte Bewegungsfähigkeit in den einzelnen Armabschnitten trainieren und verbessern.
Sensible Stimulation und Akupunktur: Als Zusatztherapie zur Behandlung von Armlähmungen können verschiedene Formen der sensiblen Stimulation erwogen werden.
Lokale Vibrationstherapie: Viele Ergotherapeuten arbeiten heute in unterschiedlichen Anwendungsbereichen mit dem unterstützenden Einsatz von NOVAFON Schallwellengeräten, welche sich auch in der Behandlung von Spastiken erfolgreich bewährt haben. Die sanften Vibrationen der NOVAFON Schallwellengeräte tragen dazu bei, Schmerzen zu reduzieren sowie die Folgen eines Schlaganfalls zu lindern. Sowohl bei altersbedingten Gelenkerkrankungen als auch bei muskulären Problemen schafft die lokale Vibrationstherapie Abhilfe.
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO): Die Regeneration des geschädigten Gehirns benötigt mehr Sauerstoff, als unser Körper aus der normalen Umgebungsluft zur Verfügung stellen kann. Bei der Hyperbar-Therapie atmen die Patienten unter Überdruck in unserer Druckkammer medizinisch reinen Sauerstoff ein, der dann über die Lunge ins Blut weitergegeben wird. Durch die sogenannte hyperbare Atomsphäre im Raum gelangt so das bis zu 20-fache an Sauerstoff in den Blutkreislauf des Körpers.Die Hyperbar-Therapie verbessert so die Sauerstoffsättigung im Körper.

Armrehabilitation

Armlähmungen gehören zu den häufigsten Folgen einer Hirnschädigung, wie zum Beispiel nach einem Schlaganfall. Dann ist die Frage: Wie stark ist die Armlähmung ausgeprägt ist und wie lässt sie sich behandeln? Die Armlähmung kann sehr unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Häufig beobachtet werden leichtere Lähmungen und auch sehr schwere Lähmungen. Patienten mit einer schweren Armlähmung können ihren Arm oft im Alltag gar nicht oder nur sehr eingeschränkt einsetzen. Diesen Patienten fällt es schwer, einzelne Abschnitte im Arm willentlich zu bewegen. Das gilt zum Beispiel für den Arm im Schulterbereich, im Ellenbogen, im Handgelenk oder in den Fingern. Zu dem Problem der stark beeinträchtigten willentlichen Bewegungsfähigkeit kommt oft noch eine erhöhte Muskelanspannung („Spastik“) hinzu. Betroffene mit leichten Armlähmungen können ihren Arm zwar bewegen und im Alltag einsetzen. Die Bewegungen sind dabei aber oftmals noch verlangsamt und „ungeschickt“. Vieles, was eine gesunde Person mit ihrem Arm im Alltag macht, fällt schwer.

Im Gehirn gibt es Gebiete, die für die Steuerung jeder Bewegung erforderlich sind. In der linken Hirnhälfte liegen diese für die rechte Körperseite, in der rechten Hirnhälfte für die linke Körperseite. Man nennt diese Gebiete „motorischer Kortex“ (Hirnrinde). Eine Lähmung entsteht, wenn entweder der motorische Kortex selbst geschädigt ist. Oder wenn die Nervenleitbahnen vom motorischen Kortex zum Rückenmark geschädigt sind (die sogenannten „kortikospinalen Bahnen“). Die Lähmung nach einer Hirnschädigung kann als eine Störung der Bewegungskontrolle verstanden werden. Bei schweren Lähmungen gelingt es den Betroffenen hier nicht mehr oder nur sehr begrenzt, Arm, Hand und Finger in den betroffenen Abschnitten zu bewegen. Bei leichten Lähmungen gelingt das. Aber die feine Abstimmung der Bewegungskontrolle etwa beim Hantieren von Objekten oder beim Schreiben ist noch gestört.

Ob eine Armlähmung nach einem Schlaganfall vorliegt, stellt der behandelnde Arzt in der klinisch-neurologischen Untersuchung vom. Liegt eine Lähmung vor, prüft er, wie stark sie ausgeprägt ist. Anschließend geht es darum, Therapieziele gemeinsam festzulegen, geeignete therapeutische Vorgehensweisen auszusuchen und im Verlauf die Therapieerfolge möglichst objektiv festzuhalten. Dabei können standardisierte klinische Beurteilungsmethoden nützlich sein. Diese Tests werden als „Beurteilungsskalen“ oder auch als „Assessment“-Verfahren bezeichnet. Sie basieren darauf, dass bestimmte Aspekte der Armmotorik bzw.

In der Arm-Rehabilitation können sehr unterschiedliche therapeutische Ansätze gewählt werden. Einerseits gibt es verschiedene Therapieformen ohne technische Geräte, um in der Ergo- oder Physiotherapie den betroffenen Arm aktiv zu trainieren. Hinsichtlich der Dauer und Intensität der Therapie sollte die Rehabilitation der Armmotorik früh nach einem Schlaganfall beginnen. Insbesondere in der frühen Phase nach dem Schlaganfall wird empfohlen, dass eine zusätzliche spezifische Armrehabilitation für mindestens 30 Minuten jeden Werktag erfolgt. In der späten Krankheitsphase (zum Beispiel ein Jahr und später nach einem Schlaganfall) können spezifische Maßnahmen der Armrehabilitation empfehlenswert sein, wie zum Beispiel 90-270 Minuten pro Woche ein strukturiertes, sich wiederholendes Training.

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