Spastik nach Schlaganfall: Behandlung, Ursachen und Therapieansätze

Ein Schlaganfall stellt eine ernste, potenziell lebensbedrohliche Erkrankung dar, die durch eine Unterbrechung des Blutflusses zum Gehirn verursacht wird. Diese Unterbrechung führt dazu, dass Gehirnzellen absterben, was wiederum den Verlust von Funktionen zur Folge haben kann, die von den betroffenen Hirnarealen gesteuert werden. Unter den neurologischen Störungen ist der Schlaganfall eine der Hauptursachen für Behinderungen bei Erwachsenen. Eine häufige Folge eines Schlaganfalls ist die Spastik, ein Zustand, bei dem bestimmte Muskeln kontinuierlich angespannt sind.

Was ist Spastik?

Spastik, auch bekannt als Spasmus oder Spastizität, leitet sich vom griechischen Wort „spasmós“ (Krampf) ab und beschreibt medizinisch eine krankhafte Erhöhung der Muskelspannung (Muskeltonus). Sie ist keine eigenständige Krankheit, sondern ein Symptom einer Schädigung des zentralen Nervensystems (ZNS), das Gehirn und Rückenmark umfasst. Diese Schädigung kann durch verschiedene Ursachen wie Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma oder chronische neurologische Störungen entstehen.

Die überaktive Muskulatur bei Spastik führt zu dauerhaften Fehlstellungen von Bewegungsabschnitten und somit zu Bewegungseinschränkungen, die als spastische Lähmungen bekannt sind. Das Ausmaß, in dem die Muskulatur und die Gliedmaßen betroffen sind, variiert je nach Grunderkrankung und individueller Ausprägung der Symptome. Eine spastische Bewegungsstörung ist in der Regel mit Einschränkungen der Beweglichkeit verbunden und kann für Betroffene mit starken Beeinträchtigungen im Alltag und einem hohen Leidensdruck einhergehen.

Ursachen von Spastik

Die Ursache einer Spastik liegt immer in einer Schädigung des zentralen Nervensystems (ZNS), also im Gehirn, Rückenmark oder deren Verbindungen. Bereiche im ZNS, die über Nervenbahnen mit der Skelettmuskulatur verbunden sind und unsere Bewegungen steuern, sind bei einer Spastik betroffen. Normalerweise steuern Nerven die Muskelaktivität durch ein Zusammenspiel von Anspannung und Entspannung. Bei einer Spastik führt die Schädigung im ZNS zu einer gestörten Feinabstimmung, wodurch der Muskel dauerhaft in einem Erregungszustand verbleibt.

Mögliche Ursachen für eine Schädigung des Gehirns oder Rückenmarks, die zu Spastik führen können, sind:

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• Schlaganfall (Hirninfarkt)
• Schädel-Hirn-Trauma
• Multiple Sklerose (MS)
• Zerebralparese
• Rückenmarksverletzungen
• Hirntumor
• Entzündungen im Gehirn und Rückenmark

Symptome und Klassifikation der Spastik

Die Symptome einer Spastik können unterschiedlich stark ausgeprägt sein und sich in verschiedenen Formen manifestieren. Verschiedene Betroffene können ähnliche Symptome aufweisen, aber völlig andere Einschränkungen in ihrem Alltag erleben. Daher ist eine individuelle Betrachtung der Symptome unerlässlich.

Spastische Lähmungen können in unterschiedlichem Schweregrad und Ausmaß sowie mit unterschiedlichen Begleiterscheinungen auftreten. Dies ist bei jedem Betroffenen unterschiedlich und muss daher individuell untersucht werden. Da die Spastik mit einer Einschränkung der Beweglichkeit einhergeht, bezeichnet man sie auch als spastische Lähmung oder spastische Parese.

Eine spastische Lähmung kann sich als leichte Muskelsteifigkeit mit nur geringen Bewegungseinschränkungen oder als dauerhafte Muskelverkrampfung mit schweren Einschränkungen bis hin zur vollständigen Bewegungsunfähigkeit äußern. Der Schweregrad der Spastik hängt davon ab, wie stark die Bereiche des Gehirns bzw. des Rückenmarks geschädigt sind. Doch nicht nur die Stärke der Symptome einer Spastik sind davon abhängig. Auch die Verortung, also wo am Körper es zu den Verkrampfungen kommt, wird dadurch bestimmt.

Klassifikation nach Ausmaß

Spastische Lähmungen können einzelne Muskeln oder ganze Körperbereiche betreffen. Dabei unterscheidet man bei dem Ausmaß der Spastik zwischen zwei Kategorien:

• Fokale Spastik: Die Spastik ist lokal begrenzt.
• Generalisierte Spastik: Umfasst größere Körperbereiche.

Je nachdem, welche Körperhälfte oder welche Gliedmaßen betroffen sind, werden weitere Unterteilungen vorgenommen:

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• Hemispastik: Eine Körperhälfte (Arm und Bein) ist betroffen, häufig nach einem Schlaganfall.
• Paraspastik: Beide Beine sind von der Spastik betroffen.
• Tetraspastik: Beide Beine und Arme sind von der Spastik betroffen. Je nach Ausprägung können auch die Hals- und Rumpfmuskulatur betroffen sein.

Weitere Symptome

Eine Spastik kann von weiteren Symptomen begleitet sein, die ebenfalls durch die Schädigung des Gehirns oder Rückenmarks verursacht sind:

• Schmerzen in den betroffenen Muskeln oder Gelenken
• Sensibilitätsstörungen
• Lähmungen (Parese oder Plegie)
• Eingeschränkte Beweglichkeit
• Erhöhte Muskelspannung (Muskeltonus)
• Muskelkrämpfe
• Unwillkürliche Muskelzuckungen
• Fehlhaltungen
• Vorzeitige Erschöpfbarkeit der Muskeln
• Emotionale Anspannung
• Entzündungen/Infekte
• Stuhl- oder Harndrang
• Hautschädigungen
• Thrombosen
• Knochenbrüche

Diagnose von Spastik

Zur Diagnose einer Spastik führt der Arzt zunächst eine körperliche Untersuchung durch. Zusätzlich werden neurologische Tests durchgeführt und bildgebende Verfahren (z. B. CT, MRT) angewendet. Die Diagnose umfasst in der Regel folgende Schritte:

• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte und der aktuellen Beschwerden.
• Körperliche Untersuchung: Beurteilung der Muskelspannung, der Reflexe und der Beweglichkeit.
• Neurologische Tests: Überprüfung der Nervenfunktionen und der Koordination.
• Bildgebende Verfahren: CT oder MRT des Gehirns oder Rückenmarks, um die Ursache der Spastik zu identifizieren.
• Messung des Muskeltonus: Beurteilung des Grades der Muskelanspannung.
• Beurteilung der Beweglichkeit: Messung des Bewegungsumfangs der Gelenke.
• Erfassung von Begleitsymptomen: Dokumentation von Schmerzen, Sensibilitätsstörungen und anderen Beschwerden.

Zur Beurteilung des Schweregrades der Spastik werden häufig standardisierte Bewertungsskalen wie die Ashworth-Skala oder die modifizierte Ashworth-Skala verwendet. Diese Skalen helfen dem Arzt bei der Diagnosestellung, der Planung der Therapie und der Beurteilung des Behandlungserfolgs.

Behandlung von Spastik nach Schlaganfall

Die Behandlung der Spastik nach einem Schlaganfall zielt darauf ab, die Symptome zu lindern, die Lebensqualität zu verbessern und Folgeschäden zu vermeiden. Da es sich um ein sehr vielfältiges Krankheitsbild handelt, wird die Behandlung meist unter Einbeziehung von Ärzten verschiedener Fachrichtungen und Therapeuten durchgeführt.

Die Therapie kann sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse Verfahren umfassen. Oft werden die besten Ergebnisse durch eine Kombination verschiedener Therapieansätze erzielt, die individuell auf die Bedürfnisse und die Lebenssituation des Patienten abgestimmt sind.

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Nicht-medikamentöse Therapien

• Physiotherapie (Krankengymnastik): Die Physiotherapie bildet die Grundlage der Behandlung einer spastischen Bewegungsstörung. Verschiedene Übungen dienen dazu, Muskeln und Gelenke beweglich zu halten. Passive Bewegungen sowie Strecken und Dehnen sollen die Steifheit der Gelenke und Muskeln verringern. Die beim Physiotherapeuten erlernten Übungen können auch selbstständig zu Hause durchgeführt werden. Systematisches Arm-Basis-Training, häufige Wiederholungen und die Kombination mit muskulärer Elektrostimulation können günstige Effekte auf die Spastik haben. Besonders wichtig ist die passive Muskelstreckung zusätzlich zur ausgewählten Standardtherapie.
• Ergotherapie: Die ergotherapeutische Behandlung beinhaltet verschiedene Maßnahmen und Übungen, die erlernt werden können. Sie dienen dazu, möglichst viele Alltagsaktivitäten trotz der Einschränkungen durch eine Spastik zu bewältigen. Hierzu gehören das Einüben von Tätigkeiten wie An- und Ausziehen, Essen und Zähneputzen sowie eine Beratung zum Umgang mit Hilfsmitteln wie Prothese, Rollator oder Schreibhilfe.
• Orthopädische Hilfsmittel: Orthesen, Schienen oder Gipsverbände werden eingesetzt, um die von der Spastik betroffenen Körperregionen zu stützen, zu fixieren oder zu entlasten. Auch wenn sich Verkürzungen von Muskeln, Bändern oder Sehnen einstellen, können diese Hilfsmittel sinnvoll sein. Für die Beine ist das Aufrichten der Betroffenen die beste Mobilisationsform. Durch das Anlegen von Casts kann schrittweise ein eingeschränkter Bewegungsumfang wieder ausgedehnt werden.
• Elektrostimulation und Elektroakupunktur: Diese Methoden werden direkt am spastischen Muskel angewendet, um die überhöhte Muskelspannung zu behandeln und langfristig die Beweglichkeit zu verbessern. Elektrostimulation aktiviert über angeklebte Elektroden auf der Haut Nerven und Muskelfasern mit kleinen Strömen (transkutane elektrische Nervenstimulation, TENS). Hier gibt es positive Effekte auf Spastik und den Bewegungsumfang (ROM) [10]. Auch die funktionelle Elektrostimulation (FES) für Bewegungen, die vom Patienten ganz oder teilweise selbst ausgeführt werden (z.B. Greifen und Hantieren, Gehen), kann neben der Verbesserung motorischer Funktionen einen Spastik-mindernden Effekt aufweisen. Günstige Auswirkungen auf die Spastik wurden zudem mittels Oberflächenelektrostimulation des Rückenmarks bzw.
• Robotergestützte Therapie: Für die Therapie von Standsicherheit, Gang, Treppensteigen oder der Arm-Hand-Funktion sieht man vielversprechende Verbesserungen bei einer Spastik durch den Einsatz von Robotern.
• Weitere physikalische Therapien: Eine spastische Tonuserhöhung lässt sich mit gezielten Magnetfeldreizen zur Stimulation ausgewählter Nerven, Nervenwurzeln oder Hirnarealen behandeln (periphere repetitive Magnetstimulation, prMS; repetitive transkranielle Magnetstimulation, rTMS). Stoßwellentherapie kann über Wochen anhaltend einen spastisch erhöhten Muskeltonus mindern mit einer begleitenden Erweiterung des Bewegungsumfangs (extrakorporale Stoßwellentherapie, ESTW).

Medikamentöse Therapien

Medikamente zur Behandlung der Spastik sollten eingesetzt werden, wenn die Beeinträchtigungen und Beschwerden mit einer ausschließlich nicht-medikamentösen Therapie nicht zufriedenstellend verbessert werden konnten. Dabei wird unterschieden zwischen Medikamenten, die per Injektion oder Infusion verabreicht werden, und solchen, die man einnehmen kann (orale Antispastika).

Behandlungen mit Medikamenten zur Injektion oder Infusion

• Therapie mit Botulinumtoxin Typ A: Der Wirkstoff Botulinumtoxin Typ A wird zur Behandlung der fokalen Spastik (betrifft nur eine Körperregion) und multifokalen Spastik (betrifft zwei oder mehrere Körperregionen) eingesetzt. Die Behandlung erfolgt gezielt durch Injektionen in den von der Spastik betroffenen Muskel. Der Vorteil: Die Wirkung entfaltet sich direkt am Ort der Beschwerden, auf die Funktion entfernter Muskeln im Körper hat der Wirkstoff keinen Einfluss. Botulinumtoxin Typ A wirkt, indem es vorübergehend die Signalübertragung vom Nerven zum Muskel blockiert. Dadurch entspannen sich die Muskeln vorübergehend für einen Zeitraum von zwei bis vier Monaten. Auch Schmerzen können gelindert werden. Die Injektion mit Botulinumtoxin Typ A wird von ärztlichen Leitlinien, unter anderem von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung einer lokal begrenzten Spastik nach einem Schlaganfall empfohlen. Physiotherapeutische Maßnahmen sollten die Behandlung ergänzen. Nebenwirkungen der Therapie mit Botulinumtoxin können beispielsweise lokale Beschwerden an der Einstichstelle oder eine allgemeine Schwäche sein. Bei häufiger Anwendung kann es zu einer Verminderung der Wirkung kommen.
• Therapie mit Baclofen: Bei einer sehr stark ausgeprägten Spastik, die den Alltag deutlich behindert und wenn die bisherige Therapie nicht erfolgreich war, kann die sogenannte intrathekale Therapie mit Baclofen (ITB) zum Einsatz kommen. Dabei wird das muskelentspannende Medikament über ein spezielles Infusionssystem mit einer Pumpe direkt in den das Rückenmark umgebenden Raum (Liquor) verabreicht. Da zu Beginn der Behandlung eine Operation notwendig ist, sollte die ITB nur in schweren Fällen zur Anwendung kommen. Patienten mit länger zurückliegendem Schlaganfall und Spastik profitieren von einer ITB im Vergleich zur Therapie mit Tabletten und Spray. Auch für Querschnittgelähmte ist die gute Wirksamkeit belegt. Die Indikation für eine ITB sollte erst erfolgen, wenn andere Behandlungen nicht zufriedenstellend waren. Unerwünschte Wirkungen können Infektionen und lokale Flüssigkeitsansammlungen (Serome) beinhalten. Die Diagnose und Betreuung bei Patienten mit ITB sollte daher von einem interdisziplinären Team mit ausgewiesener Kompetenz erfolgen. Die Abklärung und Behandlung von Nebenwirkungen und Komplikationen sollte zu jeder Zeit gewährleistet sein. Leichtere Nebenwirkungen in der Test- und Einstellungsphase verschwinden im Verlauf meist von alleine. Schwere Nebenwirkungen und Komplikationen können im Einzelfall zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen.

Orale Antispastika

• Klassische Antispastika: Klassische Antispastika sind krampflösende Medikamente, die eine Entkrampfung der Muskeln bewirken. Hierzu gehören die Wirkstoffe Baclofen, Tizanidin und Tolperison. Diese können die Spastik lösen und damit Bewegungseinschränkungen verbessern. Für Tolperison gegenüber Baclofen und für Tizanidin gegenüber Diazepam wurden jedoch auch Alltagsvorteile für Schlaganfall-Betroffene) beschrieben.
• Dantrolen: Der Wirkstoff Dantrolen hemmt gewisse Vorgänge im Muskel und bewirkt dadurch eine Muskelentspannung. Der Wirkstoff ist zugelassen für „Spastiken mit krankhaft gesteigerter Muskelspannung unterschiedlicher Ursache“. Dantrolen bewirkt Muskelentspannung durch Hemmung der Freisetzung von Kalziumionen im Muskel. Dantrolen sollte wegen der potenziell toxischen Leberschädigung und der Verstärkung bestehender Lähmungen nur eingesetzt werden, wenn es keine bessere Alternative gibt und die Symptome es wirklich erfordern.
• Benzodiazepine: Benzodiazepine stellen eine Substanzgruppe dar, die zu den Psychopharmaka gehören. Sie wirken angstlösend, schlaffördernd und entspannend auf die Muskulatur. Für die Behandlung der Spastik nach einem Schlaganfall sind sie nicht zugelassen, werden aufgrund ihrer Wirksamkeit aber dennoch angewendet.
• Cannabinoide: Die Wirkstoffe Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) können bei schmerzhaften Krämpfen der Muskulatur helfen. Sie sind als Spray zur Anwendung in der Mundhöhle derzeit ausschließlich zur Behandlung der Spastik im Zusammenhang mit der Erkrankung Multiple Sklerose (MS) zugelassen, werden aber ebenfalls bei einer Spastik nach einem Schlaganfall eingesetzt. Sativex® ist ein Spray für die Mundhöhle und ausschließlich für die bei Multipler Sklerose auftretende spastische Tonuserhöhung zugelassen.

Orale Antispastika weisen - in Abhängigkeit von der verabreichten Dosis - häufig Nebenwirkungen auf, die den ganzen Körper betreffen, wie Schläfrigkeit und Kraftlosigkeit. Daher sollten vor der Therapie Nutzen und Risiken abgewogen werden. Zudem wird empfohlen, die Behandlung mit einer geringen Dosis zu beginnen und diese allmählich zu steigern, um möglicherweise auftretende unerwünschte Wirkungen frühzeitig zu erkennen.

Chirurgische Verfahren

Bei schwerster Spastik, die anders nicht zu behandeln sind, gibt es chirurgische Verfahren (dorsale Rhizotomie oder Eingriffe in der Eintrittszone der Hinterwurzel ins Rückenmark). Durch sie können ausgeprägte Fehlhaltungen vermieden werden und damit verbundene Pflegehemmnisse, hygienische Probleme und Komplikationen wie Kontrakturen oder Hautläsionen [29]. Nach Versagen der Standardtherapieverfahren und damit verbundenen Schmerzen können in weiteren chirurgischen Verfahren bestimmte Stellen eines Nerven durchtrennt werden (motorische Endäste, z.B. Nervus tibialis bei spastischem Spitzfuß, „pes equinus“) [30].

Unter gewissen Umständen kann eine Operation in Erwägung gezogen werden, um Sehnen zu verlängern oder zu verkürzen, Verwachsungen zu lösen oder Fehlstellungen und Verformungen der Knochen zu korrigieren.

Rehabilitation

Häufig ist auch eine Rehabilitation (Reha) notwendig. Diese findet meist stationär in einer speziellen Klinik statt. Sie soll dabei helfen, verloren gegangene Körperfunktionen wiederzuerlangen und bestenfalls in den Alltag zurückzukehren.

Ziele der Behandlung

Die wichtigsten Ziele der Behandlung einer Spastik sind die Verbesserung der Symptome und der Erhalt der Lebensqualität. Um dies zu erreichen, ist es wichtig, die Beweglichkeit und Körperhaltung zu fördern und mögliche Schmerzen zu lindern.

Konkrete Behandlungsziele können beispielsweise sein:

• Sitzen, Gehen und Stehen verbessern
• Aktivitäten im Alltag erleichtern
• Folgeerkrankungen vermeiden
• Selbstwertgefühl verbessern
• Selbständigkeit erhalten oder erreichen

Die Behandlungsziele sollten gemeinsam mit pflegenden Angehörigen oder anderen Pflegepersonen und dem behandelnden Arzt festgelegt und regelmäßig überprüft werden. Dabei ist es oft hilfreich, die Ziele aufzuschreiben und Veränderungen von Symptomen und Beschwerden ausführlich zu dokumentieren.

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