Motorik Polyneuropathie Schiene: Ursachen, Diagnose und Behandlungsansätze

Die motorische Polyneuropathie ist ein komplexes Krankheitsbild, das eine Vielzahl von Ursachen haben kann. Nervenschäden, die nach einem Trauma oder einer Operation auftreten, werden oft erst spät erkannt und können den Rehabilitationsfortschritt erheblich beeinträchtigen. Eine rasche Abklärung und gezielte Behandlung sind daher entscheidend, um den Therapieverlauf positiv zu beeinflussen. Die physikalische Medizin bietet hierbei ein breites Spektrum an Möglichkeiten, um eine optimale Nachbehandlung zu gewährleisten und etwaige funktionelle Defizite zu kompensieren.

Einführung in die Motorische Polyneuropathie

In der orthopädischen Rehabilitation begegnet man häufig funktionellen Defiziten und Bewegungsstörungen, die auf peripheren neurologischen Krankheitsbildern basieren. Nervenschäden können die Rehabilitationsfortschritte im Bereich des Stütz- und Bewegungsapparates erheblich behindern. Symptome werden oft durch postoperative Schonung oder Ruhigstellung verschleiert, was zu einer Verzögerung der Abklärung führt. Der zusätzliche Funktionsverlust durch den neurogenen Schaden wird erst später bemerkt, wenn Patienten wieder körperlich aktiv werden und sich bereits in der Rehabilitationsphase 2 befinden.

Ursachen und Entstehung der Radialisparese

Ein häufiges Beispiel für eine motorische Nervenschädigung ist die Radialisparese. Diese tritt oft bei einer vorübergehenden Einklemmung des Nervus radialis auf, klassischerweise beim Tiefschlaf nach Alkoholkonsum („Parkbanklähmung"). Häufig sind die Streckfunktionen im Handgelenk, Ellenbogen und in den Fingern eingeschränkt. Zusätzlich können Störungen der Gefühlswahrnehmung im Handrücken und/oder Arm vorliegen.

Der Nervus radialis verläuft vom Hals abwärts durch den Arm und bis in die Finger. Er enthält sowohl Fasern, die sensorische Signale vom Arm übertragen, als auch Fasern, die motorische Signale vom zentralen Nervensystem zur Muskulatur leiten. Eine Parese bezeichnet eine unvollständige Lähmung, die bei der Radialisparese auf einer Nervenschädigung mit gestörter Impulsübertragung beruht. Die Läsion kann an verschiedenen Stellen des Nervs auftreten.

Die Radialisparese kann auf unterschiedliche Weise entstehen. Meistens wird der Nerv im Arm eingeklemmt oder geschädigt, beispielsweise durch eine ungünstige Schlafposition. Bestimmte anatomische Lokalisationen weisen ein erhöhtes Risiko für eine Radialisschädigung auf. Im Bereich der Axilla tritt sie häufiger bei Menschen auf, die Unterarm-Gehstützen benutzen, sich die Schulter ausgekugelt oder den Oberarm gebrochen haben. Im mittleren Drittel des Oberarms liegt der Nerv sehr eng am Knochen an und ist besonders bei Knochenbrüchen gefährdet. Die sogenannte Schlaf- oder Parkbanklähmung tritt häufig im Tiefschlaf unter Alkoholeinwirkung auf, wenn Betroffene für längere Zeit auf dem Arm liegen oder ihn ungünstig auf der Bettkante auflegen. Eine weitere Prädilektionsstelle ist der Radialtunnel, wo der Nerv das Ellenbogengelenk überkreuzt. Auch im Bereich des Unterarms und des Handgelenkes kann der Nerv eingeklemmt werden, z. B. durch zu enge Armbänder oder auch Handschellen. Daher stammt auch die Bezeichnung des Syndroms als „Arrestantenlähmung" oder „Fesselungslähmung".

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Symptome der Radialisparese

Ein typisches Symptom ist die sogenannte Fallhand: Handgelenk und Finger können nicht mehr gestreckt werden. Bei Schädigungen, die weiter oben am Arm lokalisiert sind, kann auch der Trizeps gelähmt sein, so dass keine Ellenbogenstreckung mehr möglich ist. Darüber hinaus ist eine Störung der Gefühlswahrnehmung im seitlichen Ober- und Unterarm sowie dem Handrücken (Daumen bis Mittelfinger) möglich. Einige Reflexe am Arm können abgeschwächt sein.

Ursachen von Nervenschäden in der Rehabilitation

Prinzipiell werden traumatische von iatrogenen Nervenschäden unterschieden, wobei letztere vielfältige Ursachen haben können. Sie können durch direkte Manipulation intraoperativ, durch ein Hämatom oder einen Tourniquet, durch Anlage eines Verbandes oder Gipses, Injektion, lokale Anästhesieverfahren, neurotoxische Medikamente oder als Druck-, Lagerungs- oder Dehnungsschaden entstanden sein. Des Weiteren ist eine erhöhte Nervensensibilität durch Vorerkrankungen (z.B. Polyneuropathie) zu beobachten.

Die Prävalenz für einen Nervenschaden bei einem Trauma wird in der Literatur unterschiedlich angegeben. In einer Langzeitbeobachtung über 10 Jahre betreffend periphere traumatische Nervenverletzungen betrug sie 2,8 %. Dabei waren am häufigsten der N. radialis und der N. peroneus betroffen. Als Ursache dominierte der Verkehrsunfall mit 46 % der Fälle. Iatrogene Nervenverletzungen treten oft infolge einer Operation auf, am häufigsten ist dabei der N. accessorius betroffen, gefolgt von N. medianus, N. peroneus communis, N. radialis, N. genitofemoralis, N. peroneus superficialis und N. tibialis.

Diagnostik der Radialisparese und anderer Nervenschäden

Von ärztlicher Seite ist die Diagnose einer Radialisparese in der Regel unproblematisch. Die Krankengeschichte und eine einfache Untersuchung reichen normalerweise aus. Manchmal ist die Diagnose dennoch schwierig, z. B. bei Schmerzen im Ellenbogen. In diesem Fall ist die Radialisparese nur schwer von einem Tennisarm zu unterscheiden.

Bei Unsicherheit in Bezug auf die Diagnose oder bei einem schlechten Genesungsprozess ist möglicherweise eine MRT-Untersuchung des Arms zu empfehlen. In Ausnahmefällen können auch Messungen der Nervenleitgeschwindigkeit und der Muskelfunktion erforderlich sein.

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Wegweisend ist die klinische neurologische Untersuchung mit besonderem Augenmerk auf das sensomotorische Ausfallsmuster und eine begleitende vegetative Störung. Eine neuropathische Schmerzkomponente ist relativ häufig und sollte als solche erkannt und der Patient einer gezielten weiteren Abklärung zugeführt werden.

Zur orientierenden Untersuchung eignet sich eine Reizstromdiagnostik. Diese ist mit den meisten Elektrotherapiegeräten durchführbar und kann schon erste Hinweise auf die Denervierung einzelner Muskeln geben. Es wird hierbei das Ansprechverhalten des Muskels gegenüber verschiedenen Stromarten getestet.

Eine weiterführende Diagnostik erfolgt mit Elektroneurografie (ENG) und Elektromyografie (EMG). Mit der ENG lassen sich einzelne Nerven mit dem Zustand der Nervenhülle und dem Axon darstellen. Die Läsionshöhe bei den langen Extremitätennerven kann eingegrenzt werden, und bestimmte Ausfallsmuster lassen sich bei kombinierten Schäden zuordnen. Auch der Allgemeinzustand des peripheren Nervensystems und eine eventuell vorhandene Polyneuropathie lassen sich erkennen. Die EMG stellt die elektrische Muskeleigenaktivität in Ruhe und bei Willküraktivität (falls vorhanden) dar. Es kann die neurogene von einer myogenen Muskelschwäche unterschieden werden. Auch mit dieser Untersuchungsmethode werden bestimmte Ausfallsmuster erkannt und so einem Krankheitsbild zugeordnet.

Bei der Reizstromdiagnostik und der EMG ist eine zeitliche Latenz zum Ereignis von 2-3 Wochen zu erwarten, bis ein pathologisches Befundergebnis im Sinne eines neurogenen Schädigungsmusters erhältlich ist. Steht eine plastisch-chirurgische Versorgung der Nervenläsion im Raum, so besteht die Möglichkeit einer weiteren Abklärung mittels Neurosonografie und Magnetresonanzneurografie. Diese Methoden sind sehr hilfreich, um den Zustand eines Nervs zu beschreiben und die genaue Läsionshöhe zu lokalisieren.

Es bestehen bedeutende funktionelle Unterschiede in Abhängigkeit davon, ob eine isolierte oder kombinierte Nervenschädigung, eine Plexus- oder Wurzelläsion vorliegt. Aus dem Ergebnis der Diagnostik resultieren das Therapieregime und das zu erwartende Outcome bzw. die Prognose des Heilungsverlaufes. Das Fach Physikalische Medizin und allgemeine Rehabilitation nimmt eine wichtige Schnittstelle in dieser Fragestellung ein, da sowohl die elektrophysiologische Untersuchung als auch die Steuerung der Rehabilitationsmaßnahmen aus einer Hand erfolgen können.

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Behandlungsmöglichkeiten der Radialisparese und Polyneuropathie

Die Radialisparese verschwindet normalerweise innerhalb weniger Wochen von selbst, wobei eine schrittweise Verbesserung der Funktion beobachtet wird. In dieser Zeit kann das Tragen einer Schiene sinnvoll sein, die das Handgelenk leicht gestreckt hält, um die Anwendung der Hand zu erleichtern. In seltenen Fällen bleibt die Parese bestehen.

Bei langanhaltenden Schmerzen, deren Ursache das Einklemmen des Nervs ist (z. B. im Bereich des Ellenbogens), kann ein operativer Eingriff nötig werden, um für eine Druckentlastung zu sorgen. Bei den meisten Betroffenen liegt nur eine milde Form der Nervenläsion vor, die innerhalb einiger Tage bis Wochen ausheilt. Sind Teile des Nervs durchtrennt, so dauert die Genesung mitunter mehrere Monate.

Die Behandlung der Polyneuropathie ist oft langwierig und die Behandlungsergebnisse sind nicht immer zufriedenstellend. Es gibt eine Vielzahl von medikamentösen Ansätzen, die aber oft keinen Nutzen gezeigt haben, sondern eher zusätzliche Nebenwirkungen verursachen. Daher sollte man sich auf die physikalischen Therapien, das heißt die Trainings- und Übungsbehandlungen und gegebenenfalls auch die Elektrotherapie konzentrieren und nicht versuchen, das während der Chemotherapie mit Medikamenten zu beeinflussen. Es ist häufig notwendig, dass man die Chemotherapie entweder pausiert oder die Dosis reduziert, wenn die Nebenwirkungen zu stark sind.

Medikamentöse Schmerzbehandlung

Diese richtet sich nach dem klinischen Beschwerdebild. Es finden herkömmliche NSAR, Tramadol und Opioide Verwendung, weiters Gabapentin und Pregabalin bei neuropathischer Schmerzkomponente sowie Psychopharmaka, wie z.B. SNRI, als Begleitmedikation bei chronischem Verlauf. Die peripheren neuropathischen Schmerzen können vor allem bei Vorhandensein einer Hyperalgesie oder Allodynie auch topisch mit Capsaicin- oder Lidocain-hältigen Pflastern behandelt werden.

Physikalische Medizin und Rehabilitation

Die physikalische Medizin bietet ein breites Spektrum an Behandlungsmöglichkeiten, um die Funktion wiederherzustellen und Schmerzen zu lindern. Dazu gehören:

• Entstauungsmaßnahmen bei Ödembildung: Durch die Bewegungsstörung aufgrund der beeinträchtigten Muskelaktivität und fehlender Vasomotorik wird eine Ödembildung in der betroffenen Extremität begünstigt. Als abschwellende Maßnahmen finden die manuelle Lymphdrainage nach Vodder mit nachfolgender Kompression und Hochlagerung der betroffenen Extremität Anwendung.
• Heilmassage: Die klassische Heilmassage wird zur Normalisierung des Muskeltonus, zur Durchblutungsförderung und zur Regulation der Gewebetrophik unter Einsatz verschiedener Grifftechniken (Knetung, Drückung, Walkung, Friktion, Klopfung, Streichung) eingesetzt. Zusätzlich kann eine manuelle Narbenbehandlung durchgeführt werden.
• Bewegungstherapie: Die Bewegungstherapie verfolgt verschiedene Ziele. Einerseits dient sie dem Erhalt der Gelenksbeweglichkeit und Gewebetrophik, andererseits auch der Muskelkräftigung und dem gezielten Einsatz der Willkürmotorik. Es kommen hierbei passive Bewegungsübungen, geführt durch einen Therapeuten oder eine Bewegungsschiene mit Elektromotor, zum Einsatz. Weiters nutzt man aktiv/assistiv ausgeführte Übungen, wieder mit Therapeutenunterstützung oder Trainingshilfen, wie z.B. mithilfe eines Schlingentischs. Bei ausreichender Muskelkraft können auch aktive Bewegungsübungen ohne jegliche Unterstützung bzw. Widerstandsübungen durchgeführt werden. Als Übungsform kann ein direktes Training der betroffenen Muskulatur und synergistischer Muskelgruppen oder ein indirektes Training über die kontralaterale Seite zur Bahnung der paretischen Seite (z.B. propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation, Spiegeltherapie) eingesetzt werden. Auch die Unterwasserbewegungstherapie stellt eine gute Ergänzung dar, da durch den hydrostatischen Auftrieb eine Reduktion des Gewichtes bei eingeschränkter Muskelkraft ausgenutzt wird.
• Sensibilitätstraining bzw. desensibilisierende Maßnahmen: Bei sensiblen Defiziten werden spezifische Reize gesetzt, um das noch vorhandene Potenzial voll auszuschöpfen bzw. neu zu bahnen. Dies betrifft gezielt alle sensiblen Qualitäten, wie Schmerz und Temperatur (protopathische Sensibilität) sowie Wahrnehmung von Druck, Berührung und Vibration (epikritische Sensibilität) und haptische Wahrnehmung (taktiles Erkennen von Objekten). Sind allerdings eher schmerzhafte Sensationen im Vordergrund, wird mit wiederholter Reizsetzung versucht, die Schmerzschwelle anzuheben.
• Sensomotoriktraining: Es erfolgt eine therapeutische Schulung der Wahrnehmung von Lage, Spannungs- und Bewegungszustand des muskuloskelettalen Systems, um koordinierte, zielgerichtete und in der Kraft dosierte Bewegungen zu erreichen.
• Funktionstraining: Es werden komplexe Bewegungsabläufe mit Relevanz für den Alltag und Beruf geübt. Dies kann auf viele Arten durchgeführt werden, wie z.B. als Wasch- und Anziehtraining, aber durchaus auch als Training handwerklicher oder haushaltsüblicher Tätigkeiten. Weiters ist ein ergonomisches Verhalten bei funktionellen Defiziten zu erlernen, um eine weitgehende Körpersymmetrie zu erhalten.
• Elektrotherapie: Diese kann zur Schmerzreduktion eingesetzt werden. Besonders geeignet ist hierfür die Anwendung von TENS (transkutaner elektrischer Nervenstimulation), Impulsgalvanisation oder Hochvoltstrom.
• Reedukation des Ausfallsmusters mit Elektrotherapie: Die denervierte Muskulatur kann mit einem Exponentialstrom aufgrund der begleitenden Akkomodationsstörung der Zellmembran selektiv stimuliert werden. Geeignet sind hierfür Muskeln mit einer Aktivität vom Kraftgrad 0 bis 3 (Muskelfunktionstest nach Janda). Bei einer Teilparese mit zumindest Kraftgrad 2 kann auch eine Myofeedback-Behandlung eingesetzt werden. Im Sinne eines Biofeedback mit Oberflächen-EMG wird die Muskelaktivität für den Patienten dargestellt, zusätzlich kann eine EMG-getriggerte Elektrostimulation durchgeführt werden. Diese Methode wird auch zur Bahnung eines physiologischen Bewegungsmusters verwendet.
• Ultraschallbehandlung: Der therapeutische Ultraschall wird vorrangig zur Lokalbehandlung angrenzender Gelenke und Weichteile eingesetzt. Bezüglich des Nervengewebes ist ein Nutzen nur bei einem Karpaltunnelsyndrom belegt.
• Thermotherapie: Bei ödematöser Schwellung oder Hämatom kann eine Kältebehandlung angezeigt sein. Eine Wärmebehandlung wird ebenso wie der Ultraschall eher zur Lokalbehandlung der angrenzenden Gewebe verwendet.
• Hydrotherapie: Zellenbäder mit galvanischem Gleichstrom bewirken eine Schmerzreduktion und Förderung der Durchblutung im durchströmten Gebiet.
• Orthesenversorgung: Bei der Schienenversorgung wird prinzipiell die Lagerungs- von der Funktionsschiene unterschieden. Somit erstreckt sich der Orthesengebrauch von der Kontrakturprophylaxe mit Erhalt einer physiologischen Grundstellung der Gelenke bis hin zur funktionellen Unterstützung bei Ausfall einzelner Muskeln oder Muskelgruppen.
• Hilfsmittelversorgung: Die Versorgung mit Hilfsmitteln dient dem Erhalt bzw. der Verbesserung der Selbstständigkeit bei körperlichen Einschränkungen aufgrund der Nervenschädigung.

Ergotherapie und Physiotherapie

Ergotherapie und Physiotherapie spielen eine zentrale Rolle bei der Behandlung der Polyneuropathie. Sie zielen darauf ab, die geschädigten Nerven zu trainieren und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Ergotherapeuten helfen Patienten mit funktionalen Defiziten, ihren Alltag optimal zu bewältigen, sei es zu Hause, bei der Hausarbeit, im Berufsleben oder im Privatleben. Dies geschieht durch motorische Anwendungen, Gangsicherheitstraining, Sturzprävention und medizinische Trainingstherapie zum Aufbau von Kraft und Ausdauer. Im Bereich Polyneuropathie hat die Ergotherapie unter anderem den Sinn, etwaige Schmerzen besser bewältigen zu können. Es gibt deutliche Hinweise darauf, dass Ergotherapie auch bei der Chemotherapie-induzierten Polyneuropathie sehr gut eingesetzt werden kann.

Weitere Therapieansätze

• TENS-Therapie: Eine transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) kann zur Schmerzlinderung eingesetzt werden.
• Hochtontherapie: Eine weitere Form der Elektrotherapie, die zur Schmerzlinderung eingesetzt werden kann.
• Sensibilisierungstraining: Übungen, die darauf abzielen, die Sensibilität der Finger und Füße wiederherzustellen.
• Vibrationstherapie: Ein Gerät, das den ganzen Körper behandelt, wie das Galileo Gerät, kann zur Verbesserung der Muskelkraft und Koordination eingesetzt werden.
• Kohlensäurebäder: Diese können die Durchblutung verbessern.

Rehabilitation

Die Rehabilitation spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung der Polyneuropathie. Im Reha-Aufenthalt erhalten die Patienten neben der ärztlichen und pflegerischen Betreuung Therapien nicht nur zur Behandlung der Polyneuropathie, sondern auch zu anderen Beschwerden, die oft auch ebenfalls als Folge der Chemotherapie aufgetreten sind. Dazu gehören eine ganze Reihe von Einzelbehandlungen in Ergotherapie und Physiotherapie, aber auch Teilnahme an Gruppen: die Handfunktionsgruppe zum Beispiel, die Gruppe für die Behandlung von Polyneuropathie der Füße. Sie werden Physiotherapie-Bewegungsabläufe trainieren, Sie werden unter anderem zum Beispiel eine Vibrationstherapie bei uns erhalten, einem Gerät, das Galileo heißt. Dazu kommen verschiedene Formen der Elektrotherapie. Es wird in der Reha aber auch eingegangen auf andere Beschwerden, zum Beispiel wenn jemand Rücken- oder Gelenkprobleme hat, wird es in der Physiotherapie angegangen. Sie werden allgemeine Informationen erhalten zur gesunden Lebensführung, aber auch spezifisch auf diese Krankheit bezogen.

Es gibt sowohl ambulante als auch stationäre Reha-Maßnahmen. Die ambulante Reha hat den Vorteil, dass man zuhause leben kann und von zuhause aus zur Reha fährt. Eine Voraussetzung dafür ist, dass die Entfernung nicht so weit ist. Es hat sich herausgestellt, dass die Anfahrtszeiten unter einer halben Stunde sein sollten. Die stationäre Reha ist von Vorteil, wenn die Anfahrtswege für eine ambulante Reha-Maßnahme zu weit sind.

Tipps für den Alltag

• Sicherheit: Achten Sie auf Sturzfallen in der Wohnung und entfernen Sie diese. Tragen Sie rutschfeste Schuhe oder Pantoffeln. Sorgen Sie für gute Sichtverhältnisse.
• Hilfsmittel: Verwenden Sie Hilfsmittel, um den Alltag zu erleichtern, wie z.B. Walking-Stöcke, spezielle Messer oder Taschen.
• Achtsamkeit: Seien Sie achtsam im Umgang mit Ihrem Körper und schulen Sie Ihre Körperwahrnehmung.
• Bewegung: Bleiben Sie aktiv und machen Sie Übungen, die Ihnen Spaß machen.
• Unterstützung: Nehmen Sie Unterstützung von Therapeuten, Ärzten und Angehörigen an.
• Grad der Behinderung: Lassen Sie den Grad der Behinderung feststellen, um finanzielle Unterstützung zu erhalten.

Umgang mit Einschränkungen

Die Polyneuropathie kann das Leben verändern, aber es gibt Möglichkeiten, damit umzugehen und die Lebensqualität zu verbessern. Es ist wichtig, sich nicht von Einschränkungen im Kopf abhalten zu lassen und weiterhin am Leben teilzunehmen.

Ergänzende Maßnahmen

• Musiktherapie: Kann zur Entspannung und Schmerzlinderung beitragen.
• Gestaltungstherapie: Kann helfen, Emotionen auszudrücken und zu verarbeiten.
• Entspannungstechniken: Autogenes Training und Progressive Muskelentspannung nach Jacobson können helfen, Stress abzubauen und die Entspannung zu fördern.

Fußheberschwäche als Folge von Polyneuropathie

Eine mögliche Folge der Polyneuropathie ist die Fußheberschwäche. Betroffene können die Fußspitze nicht mehr richtig anheben, was zu Gangstörungen und einem erhöhten Sturzrisiko führt.

Ursachen der Fußheberschwäche

Die Ursache kann eine Schädigung des Zentralnervensystems (Gehirn oder Rückenmark) oder eine Schädigung eines peripheren Nervs sein. Häufige Ursachen sind Schlaganfall, Bandscheibenvorfall oder Multiple Sklerose.

Symptome der Fußheberschwäche

• Schwierigkeiten beim Anheben des Fußes
• Seitliches Nachziehen des Fußes beim Gehen
• Übertriebenes Anheben des Beins (Steppergang)
• Schwierigkeiten beim Abrollen des Fußes
• Verkrallte Zehen
• Erhöhtes Sturzrisiko
• Fehlhaltungen
• Schmerzen in Rücken, Knie, Hüfte oder Becken

Behandlung der Fußheberschwäche

Die Behandlung richtet sich nach der Ursache. Ziel ist es, die Funktionsfähigkeit des betroffenen Nervs wiederherzustellen oder die Gangsicherheit zu verbessern.

• Bandagen und Schienen: Erleichtern das Anheben des Fußes und stabilisieren das Sprunggelenk.
• Elektrostimulation: Sendet elektrische Signale an die Muskeln, die an der Hebung des Fußes beteiligt sind.
• Physiotherapie: Gezieltes Training der Fußhebermuskulatur.

Übungen zur Linderung der Fußheberschwäche

• Trommeln mit den Füßen: Fußspitze mehrmals nach oben heben und wieder absenken.
• Fußrücken anspannen: Zehen nach oben Richtung Körper ziehen und halten.
• Stehen auf einem Bein: Gleichgewicht halten.
• Gegenstände mit den Zehen greifen: Handtuch oder Zeitung mit den Zehen aufheben.

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