Wirksamkeit von SSRI und trizyklischen Antidepressiva bei Migräne

Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederkehrende, starke Kopfschmerzen gekennzeichnet ist, oft begleitet von Übelkeit, Erbrechen und Licht- oder Geräuschempfindlichkeit. Die Behandlung von Migräne umfasst sowohl die Akuttherapie zur Linderung der Symptome während eines Anfalls als auch die Prophylaxe, um die Häufigkeit, Intensität und Dauer der Anfälle zu reduzieren.

Trizyklische Antidepressiva in der Migräneprophylaxe

Trizyklische Antidepressiva (TZA) sind eine Klasse von Medikamenten, die ursprünglich zur Behandlung von Depressionen entwickelt wurden. Sie haben sich jedoch auch als wirksam bei der Prophylaxe von Spannungskopfschmerzen und Migräne erwiesen. Eine systematische Übersicht und Metaanalyse hat gezeigt, dass der therapeutische Effekt von TZA mit der Behandlungsdauer zunimmt. In Europa werden TZA hauptsächlich zur Behandlung von chronischen Spannungskopfschmerzen eingesetzt, während in den Vereinigten Staaten TZA in der Migräneprophylaxe populärer sind. Dies liegt unter anderem daran, dass Flunarizin, ein Calciumkanalblocker, in den USA nicht verfügbar ist.

Eine Metaanalyse von prospektiven, randomisierten Studien zum Einsatz von TZA bei Kopfschmerzen ergab, dass TZA die Häufigkeit von Migräneattacken und die Anzahl der Tage mit Spannungskopfschmerzen im Vergleich zu Placebo um 30 % reduzieren können. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Behandlung mit TZA die Intensität der Kopfschmerzen um mindestens 50 % verringert, war bei Patienten mit chronischem Spannungskopfschmerz um 41 % und bei Patienten mit Migräne um 80 % höher als unter Placebo.

Vergleich mit SSRI

Interessanterweise waren TZA in dieser Metaanalyse nicht nur gegenüber Placebo überlegen, sondern auch signifikant besser wirksam als selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Dies ist ein wichtiger Befund, da SSRI häufig als erste Wahl zur Behandlung von Depressionen eingesetzt werden und somit auch bei Migränepatienten mit Depressionen in Betracht gezogen werden könnten.

Nebenwirkungen

Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass TZA mehr Nebenwirkungen verursachen als Placebo. Die am häufigsten genannten Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Benommenheit und Gewichtszunahme. Insbesondere die Gewichtszunahme kann im klinischen Alltag ein großes Problem darstellen.

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Fazit zu TZA

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass TZA sowohl in der Migräneprophylaxe als auch bei der Behandlung chronischer Spannungskopfschmerzen wirksam sind. Die Wirksamkeit ist besonders hoch bei Patienten, die gleichzeitig an einer Depression leiden. TZA sind signifikant besser wirksam sind als SSRI, verursachen aber auch mehr Nebenwirkungen.

SSRI und das Serotonin-Syndrom

Die US-amerikanische Arzneimittelüberwachungsbehörde FDA warnte 2006 vor einer möglichen Wechselwirkung von Triptanen mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) und Serotonin/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRI) mit dem Risiko eines lebensbedrohlichen Serotoninsyndroms. Ein Serotoninsyndrom entsteht durch eine Hyperstimulation der 5-Hydroxytryptamin-(5-HT-)Rezeptoren 5-HT1A und 5-HT2A im zentralen und peripheren Nervensystem.

Triptane sind jedoch Agonisten der 5-HT1B- und 5-HT1D-Rezeptoren. Vor dem Hintergrund dieses pharmakologischen Wirkungsprofils ist es nicht plausibel, dass Triptane zu einem schwerwiegenden Serotoninsyndrom beitragen. In einem Positionspapier der American Headache Society wird auf die mangelnde Datenlage hingewiesen. Die Gefahr für ein Serotoninsyndrom wird als so gering angesehen, dass die gemeinsame Gabe von Triptanen mit SSRI- und SNRI-Antidepressiva nicht eingeschränkt werden muss. Auch für die Empfehlung, Triptane zu bevorzugen, die nicht über das MAO-A-System abgebaut werden, fehlen fundierte Daten.

Dennoch sollten Patienten, die gleichzeitig Triptane und Antidepressiva (SSRI und SNRI) einnehmen, besonders sorgfältig ärztlich begleitet werden.

Einschätzung der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG)

Auch die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) schätzt das Risiko eines Serotonin-Syndroms bei gleichzeitiger Einnahme von Triptanen und Antidepressiva als sehr gering ein. Die Gesellschaft weist darauf hin, dass die Kombination eines Triptans mit einem Antidepressivum aus der Klasse der Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmern (SNRI) theoretisch zum sogenannten Serotonin-Syndrom führen kann. In der Literatur würden jedoch nur einige wenige Einzelfälle beschrieben, bei denen dies tatsächlich eintrat.

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Die DMKG rät, dass sich die Auswahl eines Triptans grundsätzlich auch nach der Begleitmedikation und der Verstoffwechselung richten sollte. Wegen der unterschiedlichen Metabolisierung der Triptane dürfte das Risiko der Entwicklung eines Serotonins-Syndroms unter Eletriptan, Naratriptan und Frovatriptan bei gleichzeitiger SSRI oder SNRI am geringsten sein, so die DMKG.

Grundsätzlich sollten Patienten, die gleichzeitig Triptane und Antidepressiva aus der Gruppe der SSRI oder SNRI einnehmen, besonders sorgfältig ärztlich begleitet werden.

Symptome eines Serotonin-Syndroms

Liegt ein Serotonin-Syndrom vor, so äußert sich dieses zum Beispiel in autonom-vegetativen Symptomen wie Puls- und Blutdruckanstieg, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, Pupillenerweiterung oder durch zentralnervöse Symptomen wie Unruhe, Koordinationsstörungen, Halluzinationen. Auch neuromuskuläre Störungen wie Tremor und gesteigerte Reflexe bis hin zu Muskelkrämpfen können auftreten. Ist auch die Atemmuskulatur betroffen, so kann das Serotonin-Syndrom lebensbedrohlich sein.

Weitere Medikamentöse Optionen zur Migräneprophylaxe

Neben TZA und SSRI gibt es noch weitere Medikamente, die zur Migräneprophylaxe eingesetzt werden können. Dazu gehören:

• Betablocker: Betablocker wie Propranolol und Metoprolol haben eine hohe Evidenz für ihre Wirksamkeit in der Migräneprophylaxe. In einer Metaanalyse reduzierte Propranolol die Kopfschmerztage bei episodischer Migräne um durchschnittlich 1,5 Tage pro Monat. Häufige Nebenwirkungen sind Müdigkeit und arterielle Hypotonie. Absolute Kontraindikationen sind AV-Block, Bradykardie, Herzinsuffizienz, Sick-Sinus-Syndrom und Asthma bronchiale.
• Kalziumkanalblocker: Der einzige Kalziumkanalblocker mit nachgewiesener Wirkung ist Flunarizin. In einer Metaanalyse reduzierte Flunarizin die Kopfschmerzhäufigkeit um 0,4 Attacken pro 4 Wochen im Vergleich zu einem Placebo. Die Wirksamkeit von Flunarizin war somit mit der von Propranolol vergleichbar, allerdings unterschied sich das Nebenwirkungsprofil. So kommt es unter der Einnahme von Flunarizin häufiger zu Nebenwirkungen wie Depression oder Gewichtszunahme. Flunarizin sollte zudem nicht bei fokaler Dystonie, Depressionen oder während der Schwangerschaft und Stillzeit eingenommen werden.
• Antiepileptika: Topiramat hat sich als wirksam in der Prophylaxe der episodischen als auch der chronischen Migräne erwiesen. In einer Metaanalyse aus 2021 wurde beobachtet, dass der Anteil der Betroffenen bei denen die durchschnittliche monatliche Migräne um mind. 50 % zurückging 2,67-mal so hoch war, wie bei dem Placebo. Topiramat sollte zur Prophylaxe von Migränekopfschmerzen allerdings nur nach sorgfältiger Abwägung möglicher alternativer Behandlungsmethoden eingesetzt werden. Das gilt besonders für Frauen im gebärfähigen Alter, die keine hochwirksame Empfängnisverhütung anwenden. Denn aktuelle Daten deuten darauf hin, dass die Anwendung während der Schwangerschaft schwere angeborene Fehlbildungen und fetale Wachstumsbeeinträchtigungen verursachen könnte. Häufig auftretende Nebenwirkungen bei der Einnahme von Topiramat sind Müdigkeit, kognitive Störungen, Gewichtsabnahme und Parästhesien. Absolute Kontraindikationen umfassen Niereninsuffizienz und -steine.
• OnabotulinumtoxinA (Botox): Botox ist für die Therapie der chronischen Migräne zugelassen. Es sollte über zwei bis drei Behandlungszyklen im Abstand von drei Monaten eingesetzt werden, bevor über die Wirksamkeit entschieden wird.
• CGRP-Antikörper: Eptinezumab, Fremanezumab und Galcanezumab sind monoklonale Antikörper gegen Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP), und Erenumab, ein monoklonaler Antikörper gegen den CGRP-Rezeptor sind in der prophylaktischen Therapie der episodischen und chronischen Migräne einer Behandlung mit Placebo überlegen. Die Wirksamkeit dieser Antikörper kann innerhalb von 4-12 Wochen evaluiert werden. Bei chronischer Migräne kann ein verzögertes Ansprechen auftreten, sodass ein Ansprechen noch nach 5-6 Monaten beobachtet werden kann. Gemäß Zulassung ist der Behandlungserfolg nach drei Monaten zu überprüfen (für Eptinezumab nach sechs Monaten). Aus Wirtschaftlichkeitsgründen gilt, dass CGRP-Antikörper bei episodischer und chronischer Migräne erst eingesetzt werden dürfen, wenn alle bisher zugelassenen Vortherapien nicht wirksam, nicht verträglich oder kontraindiziert sind. Eine Ausnahme davon besteht für Erenumab, das als einziger CGRP-Antikörper bereits nach einer einzigen erfolglosen Vortherapie budgetneutral verordnet werden darf.

Nicht-Medikamentöse Migräneprophylaxe

Neben der medikamentösen Therapie gibt es auch eine Reihe von nicht-medikamentösen Maßnahmen, die zur Migräneprophylaxe eingesetzt werden können. Dazu gehören:

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• Verhaltensänderungen: Regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus, Stressmanagement, Vermeidung von Triggern (z.B. bestimmte Nahrungsmittel, Alkohol, Koffein).
• Entspannungstechniken: Progressive Muskelentspannung, autogenes Training, Yoga, Meditation.
• Akupunktur: Kann bei episodischer Migräne die Häufigkeit von Migräneattacken reduzieren.
• Biofeedback: Ziel ist es, über die Rückmeldung (Feedback) der eigenen Körperfunktionen auf bestimmte Situationen zu reagieren und diese bewusst zu beeinflussen.
• Ernährung: Eine Ernährung, die den Blutzucker eher niedrig und stabil hält, kann erfolgreich Migräneanfällen vorbeugen. Die DiGA sinCephalea bietet die Gelegenheit die Reaktion des Blutzuckers auf gewisse Mahlzeiten und Lebensmittel zu testen und individuell zugeschnittene Ernährungsempfehlungen zu erhalten.
• Bewegung: Regelmäßiger Ausdauersport kann positive Effekte haben und das allgemeine Lebens- und Körpergefühl verbessern.
• Nahrungsergänzungsmittel: Magnesium, Coenzym Q10 und Riboflavin sind gut verträglich und haben in Studien positive Effekte auf Migräne gezeigt.

Die Rolle Digitaler Gesundheitsanwendungen (DiGA)

Digitale Anwendungen wie Apps und Telemedizin können die Diagnostik und Therapie der Migräne insbesondere durch Verlaufs- und Erfolgskontrollen unterstützen. Dabei sind integrierte Kopfschmerzkalender von zentraler Bedeutung. Sie helfen Migräne-Betroffene auf Begleitsymptome zu achten und diese zu dokumentieren. Die Wirksamkeit der digitalen nicht-medikamentösen Migräneprophylaxe App sinCephalea wurde in einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) nachgewiesen. Damit gehört sinCephalea zu den best-untersuchtesten nicht-medikamentösen Therapien und ist als DiGA in das Verzeichnis des BfArM aufgenommen und somit durch die Krankenkassen erstattungsfähig.

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