Stationäre neurologische Rehabilitation: Definition, Ziele und Phasen

In den letzten Jahrzehnten hat die verbesserte neurologische Akutbehandlung zu einer Verringerung der Mortalität geführt. Neue krankheitsmodifizierende medikamentöse Therapien haben die Überlebensdauer und damit aber auch die Gesamtbehinderungslast erhöht. In vielen Fällen bleiben alltagsrelevante Einschränkungen bzw. Behinderungen bestehen. Im Vergleich zu akutmedizinischen und medikamentösen Maßnahmen erfährt die symptomatische und vor allem therapeutische Behandlung jedoch deutlich geringere Aufmerksamkeit, obwohl dieser Sektor relevante Weiterentwicklungen aufweist. Eine neurologische Rehabilitation kann bei alltagsrelevanten Folgen aller neurologischen Erkrankungen indiziert und sinnvoll sein, v. a. bei Störungen der Motorik, der Sensorik, der Kognition, der Sprache und des Sprechens und des Schluckens.

Definition der neurologischen Rehabilitation

Der Begriff „Rehabilitation“ wird national und international durchaus unterschiedlich interpretiert. Eine für Deutschland gut geeignete Definition stammt von der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation (DVfR). Das übergeordnete Ziel besteht demnach darin, dass Menschen mit Beeinträchtigungen in ihrer Lebensgestaltung so frei wie möglich werden. Die neurologische Rehabilitation ist eine Spezialform der medizinischen Rehabilitation, also der koordinierten und berufsgruppenübergreifenden Behandlung zur Bewältigung von Krankheitsfolgen. Die neurologische Rehabilitation im Speziellen befasst sich mit Patienten, die an Störungen oder Erkrankungen des peripheren oder zentralen Nervensystems leiden.

Ziele der neurologischen Rehabilitation

Zentrale Ziele der neurologischen Rehabilitationsmaßnahmen sind unter anderem die passive und aktive Mobilisierung, das Fördern von Sensorik und Motorik, das Fördern der Sinneswahrnehmungen und Fördern der Schluck-, Sprech- und Schreibfähigkeiten. Die Neurorehabilitation unterstützt die spezielle Fähigkeit des menschlichen Nervensystems, sich nach irreversiblen Schädigungen zu reorganisieren und seine Funktionen entsprechend anzupassen. Die therapeutischen Anwendungen aktivieren und optimieren die Plastizität des Nervensystems und die Kompensationsfähigkeit des Gehirns.

Ziel der Neurorehabilitation ist allen voran die Lebensqualität und die Selbstständigkeit der Betroffenen zu steigern. Je nach Erkrankung können die Patienten ihre vorherigen Fähigkeiten, wie hilfsmittelfreies Gehen oder fehlerfreies Sprechen, trotz intensiver Rehabilitation nicht mehr wiedererlangen. Jedoch ist es in der Regel immer möglich, diese Fähigkeiten zu verbessern, um den Betroffenen eine bessere Teilhabe am sozialen Leben und Berufsleben zu ermöglichen.

Im Rahmen neurologischer Rehabilitation muss stets multidisziplinär gearbeitet werden, da sich die Erfolge der Therapien auch im konkreten Arbeits- und Alltagsumfeld bewähren müssen. Vor allem die Planung einer möglichst individuellen Versorgungskette und deren Überleitung, eine echte Orientierung an Selbstbestimmung der Betroffenen und eine Beachtung des Rechts auf Teilhabe am gesellschaftlichen Leben sind in der Rehabilitation neurologischen Patienten essentiell. Dank sich ständig weiterentwickelnder Behandlungsverfahren und therapeutischer Netzwerke ist den modernen neurologischen Rehabilitationskliniken das immer besser möglich.

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ICF-Modell als Grundlage

Für die Zielsetzung ist es aber wichtig, die Auswirkungen der Symptome auf die Lebensrealität der Betroffenen zu erfassen. Die Grundlage hierfür bildet das ICF-Modell (International Classification of Functioning, Disability and Health). Es unterscheidet danach, welche Folgen ein Gesundheitsproblem auf die Köperstrukturen, Körperfunktionen, Aktivitäten und Partizipation/Teilhabe hat. Darüber hinaus wird die Ausprägung der Folgen bedingt durch Wechselwirkungen mit Umweltfaktoren sowie personenbezogene Faktoren. Die ICF-Unterscheidung erscheint sehr formell, ist aber insbesondere in der individuellen Zieldefinition und der Wahl der Therapieverfahren hilfreich (z. B. restaurativ oder kompensatorisch).

Multidisziplinäre Therapieansätze

Das Aufgabenspektrum der Neurorehabilitation geht über die reine Anwendung therapeutischer Inhalte hinaus. So spielt die Überprüfung der Diagnostik in Zeiten immer kürzerer Liegezeiten im Krankenhaus eine prominente Rolle, ebenso wie die Behandlung der Komorbiditäten. Zudem treten während der wochen- bis monatelangen Liegezeiten immer wieder allgemeinärztliche Fragestellungen auf. Im Zentrum der Neurorehabilitation steht die spezifische Therapie der Krankheitssymptome. Dabei hat sich in den letzten Jahrzehnten sowohl das neurophysiologische Verständnis der Wirkprinzipien als auch die Evidenzbasierung der angewandten Verfahren deutlich weiterentwickelt.

Therapie motorischer Störungen

Die Grundlage für eine Verbesserung von Symptomen ist ein ausreichend intensives und spezifisches Training. Inhaltlich steht gerade für die Therapie motorischer Störungen nach einem Schlaganfall ein besonders großer Evidenzkorpus von verschiedensten, teilweise sehr kleinteilig definierten Therapieverfahren zur Verfügung. Diese lassen sich nach den dargestellten Wirkprinzipien einteilen und nach Bedarf kombinieren. Besteht eine Lähmung einer Extremität, besteht der intuitive Therapieansatz in einem aktiven Training dieser Extremität, obwohl dieses vor allem über den Weg der propriozeptiven Afferenzen in Verbindung mit der zentralen Bewegungsrepräsentation wirkt. Dabei sollten die Bewegungen möglichst eigenständig initiiert werden, bei schwereren Paresen kann sie durch Therapeut:innen oder Robotik unterstützt werden. Bei mittelgradigen Armlähmungen kann die „constraint-induced movement therapy“ (CIMT) eingesetzt werden, bei der der Einsatz der betroffenen Seite durch Immobilisation der gesunden Seite forciert wird.

Bei der zentralen Intervention wird eine direkte Aktivierung der Bewegungsrepräsentation angestrebt, z. B. durch Bewegungsbeobachtung, -spiegelung oder -vorstellung. Die Aktivierungsmuster hierbei sind denen bei aktiver Bewegungsausführung recht ähnlich und wirken unabhängig von der Integrität afferenter Bahnen. Die Spiegeltherapie wird insbesondere bei schweren Paresen empfohlen, bei der eigenständige Bewegungen nicht möglich sind, das Spiegelbild der nichtbetroffenen Extremität diese aber simuliert. Beide Verfahren können auch kombiniert werden. Es gab mehrere Studien zum therapieunterstützenden Effekt von Medikamenten (z. B. Antidepressiva, Amphetamine oder L‑Dopa). Aktuell gibt es jedoch keine Substanz, die mit ausreichender Evidenz empfohlen werden kann.

Diese Verfahren zielen darauf ab, unmittelbar die Balance zwischen geschädigter und intakter Hemisphäre zu beeinflussen. Dabei kann sowohl die Erregbarkeit in der betroffenen, ipsiläsionalen Hemisphäre (periläsionell) gesteigert als auch die Aktivität der kontraläsionalen, intakten Hemisphäre reduziert werden. Gängige Verfahren sind die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) oder transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS), für die je nach gewünschter Wirkung unterschiedliche Stimulationsparameter gewählt werden. Bei der peripheren Modulation bewirkt z. B. eine Elektrostimulation eine periphere Reizung, die nicht nur über propriozeptive oder taktile Afferenzen vermittelt wird. Bei geeigneter Programmierung überschwelliger Impulse kann die sog. Schließlich können speziell bei motorischen Störungen Hilfsmittel wie z. B. Gangorthesen eingesetzt werden, die die Funktionalität (z. B. bei einer spastischen Spitzfußstellung) unmittelbar verbessern.

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Häufig wird als angewandte Methode das Bobath-Konzept genannt. Dieses Konzept basiert allerdings auf verschiedenen neurophysiologischen und entwicklungsneurologischen Grundlagen und wird kontinuierlich weiterentwickelt. Somit kann es keinem klaren Wirkprinzip zugeordnet werden. Für die Rehabilitation motorischer Störungen stehen viele verschiedene Therapieverfahren zur Auswahl, die unterschiedlichen Wirkmechanismen zuzuordnen sind.

Individuelle Therapieplanung

Wie an den oben genannten Beispielen ersichtlich, spielt die Ausprägung der Defizite eine große Rolle in der Wahl der Therapieverfahren. Einschränkend ist allerdings zu sagen, dass das individuelle Ansprechen auf Therapien noch immer einer hohen Schwankungsbreite unterliegt, die noch nicht gut verstanden ist, zumal die zugrunde liegenden Netzwerkinteraktionen sowohl beim Gesunden als auch beim läsionierten Gehirn nicht hinreichend bekannt sind. Zudem muss in der Schwerpunktsetzung der individuelle Wunsch der Betroffenen berücksichtigt werden. Dies kollidiert aber mit dem Wunsch nach Erfassung des Rehabilitationserfolges mit unidimensionalen Skalen wie dem Barthel-Index (BI). Mit dem BI werden vordefinierte Aktivitäten des täglichen Lebens bewertet, es kann ein Maximalscore von 100 Punkten erreicht werden. Eine individuelle Priorisierung der Ziele und deren Verlaufskontrolle kann beispielsweise mit dem international standardisierten Canadian Occupational Performance Measure (COPM) durchgeführt werden.

Phasen der neurologischen Rehabilitation

Die Umsetzung der Inhalte in die Behandlungspraxis ist nicht trivial. In Deutschland sind Akutbehandlung und Rehabilitation auch leistungsrechtlich unterschiedlich organisiert. Da speziell bei neurologischen Patient:innen aufgrund ihrer multiplen Schädigungen diese klare Trennung häufig nicht zu ziehen ist, wurde das neurologische Phasenmodell etabliert. Es sieht vor, dass neben der reinen Akutbehandlung (Phase A) und der (auch teilstationär möglichen) Rehabilitation schon in hohem Maße selbstständiger Patient:innen (Phase D) mit der Phase B und Phase C zwei „Zwischenstufen“ bestehen, für die („hybrid“) sowohl akutmedizinische als auch rehabilitationsspezifische Behandlungsaufträge definiert sind. In der Phase B sind Patient:innen noch schwer betroffen, teilweise intensivmedizinisch überwachungspflichtig, mit einer Trachealkanüle versorgt oder beatmet. Patient:innen der Phase C sind bewusstseinsklar und in der Lage, aktiv an den Therapien mitzuwirken, aber noch in hohem Maße auf pflegerische Unterstützung angewiesen.

Zur Einpassung des Phasenmodells in die oben genannte Zweiteilung von Akutmedizin und Rehabilitation wurde die neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation Phase B (NNFR-B) als Krankenhausbehandlung definiert und die Phase C als Rehabilitationsbehandlung. Daher kann die NNFR‑B in zwei verschiedenen Settings stattfinden: entweder als Frührehabilitationsabteilung eines Akutkrankenhauses oder als Krankenhausabteilung („Fachklinik“) im Verbund mit einer Rehabilitationsklinik der Phase C und D. In Deutschland sind beide Modelle weit verbreitet. Da in der Krankenhausreform rein akutmedizinische Kriterien zur Anwendung kommen, ist die NNFR‑B aktuell gefährdet.

Die Einordnung der Phase B und C in unterschiedliche Leistungssegmente impliziert auch unterschiedliche Zugangswege. Die NNFR‑B als Akutbehandlung kann entweder als Direktverlegung oder nach vorheriger Kostenübernahme durch die Krankenkasse erfolgen. Als Krankenhausbehandlung ist sie gerechtfertigt bei akutstationärem Behandlungsbedarf, der nach den Mechanismen der Akutmedizin überprüft wird. Allgemeine Voraussetzungen für eine medizinische Rehabilitation sind Rehabilitationsbedürftigkeit, -fähigkeit und eine positive Rehabilitationsprognose. Über diese allgemeinen Festlegungen hinaus sind im neurologischen Phasenmodell sehr präzise und spezifische Ein- und Ausgangskriterien für die Phase B und C definiert. Dabei sind die Kriterien für die Phasengrenzen nicht bundeseinheitlich, sondern länderspezifisch definiert. In vielen Bundesländern wird dabei auf bestimmte Punktwerte des Barthel-Index als Hilfskonstrukt zurückgegriffen. Es ist offensichtlich, dass die gleichzeitige Anwendung verschiedener Kriterien immer wieder Inkongruenzen bei der Bewilligung bzw.

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Da die Erholungskurve in der Neurorehabilitation häufig keinen klaren Endpunkt aufweist, sieht das neurologische Phasenmodell auch weitere Phasen im Langzeitverlauf vor. In der Phase E können nachgehende Leistungen speziell zur beruflichen oder sozialen Teilhabe verschiedener Leistungsträger untereinander kombiniert werden. Dieses Konzept ist jedoch derzeit in Deutschland nur in wenigen Modelleinrichtungen konsequent etabliert. Somit ist das Konzept der Rehabilitation als koordiniertes Zusammenwirken verschiedener Berufsgruppen unter ärztlicher Leitung innerhalb der Rehabilitationskette der Phasen B bis D gut und auch in größerem Umfang qualitätsgesi…

Überblick über die Rehabilitationsphasen

Die Neurorehabilitation lässt sich grundsätzlich in 6 Phasen von A bis F einteilen. Diese unterscheiden sich in Ausgangszustand und Ziel, sowie in den durchgeführten Maßnahmen. Nicht alle Betroffenen durchlaufen jede der Rehabilitationsphasen. Nach Abschluss jeder Phase folgt eine Evaluation, aufgrund deren Ergebnis entschieden wird, in welche Phase der Patient als nächstes verlegt wird. So können auch Phasen übersprungen werden. Je nach Spezialisierung betreuen die Rehabilitationskliniken verschiedene Rehabilitationsphasen. Die Dauer der einzelnen Phasen ist klinik- und patientenabhängig unterschiedlich und nimmt in der Regel wenige Wochen bis einige Monate in Anspruch.

• Phase A: Akutbehandlung Die Akutversorgung, Diagnostik und Therapie erfolgt in einer Klinik, oft auf der Intensivstation. Gleichzeitig können dort schon Rehabilitationsmaßnahmen begonnen werden.
• Phase B: Frührehabilitation Diese Phase dient der Rehabilitation von noch bewusstlosen oder bewusstseinsgestörten Patienten, die weiterhin einer intensivmedizinischen Behandlung bedürfen. Das Hauptziel ist die Besserung des Bewusstseinszustandes.
• Phase C: Weiterführende Rehabilitation Hier besteht noch ein hoher Pflegebedarf, der Patient ist aber in der Lage, aktiv an Therapien teilzunehmen. Ziel ist die Frühmobilisierung bis in den Stand und die Verbesserung von Fähigkeiten die für eine selbstständige Lebensführung notwendig sind.
• Phase D: Medizinische Rehabilitation Ist die Frühmobilisierung erfolgreich abgeschlossen, folgt die medizinische Rehabilitation. Sie soll den Patienten wieder in die Lage versetzen, sich im Alltag vollständig selbst zu versorgen. Erfolgt keine berufliche Wiedereingliederung, kann die Rehabilitation mit Phase D abgeschlossen sein.
• Phase E: Nachsorge und berufliche Rehabilitation Durch Lehrgänge, Arbeitstherapie und Anpassungsmaßnahmen, sowie gegebenenfalls eine Umschulung, soll der Patient wieder beruflich bzw. schulisch integriert und erwerbsfähig werden.
• Phase F: aktivierende Langzeitpflege Bleiben trotz intensiver Rehabilitation Störungen des Bewusstseins oder schwere geistige oder körperlicher Beeinträchtigungen zurück, die ein selbstständiges Leben unmöglich machen, kann der Patient in einer Langzeitpflegeeinrichtung untergebracht werden, wo er die nötige Versorgung erhält.

Voraussetzungen für einen Aufenthalt in einer neurologischen Rehaklinik

Eine neurologische Rehabilitation muss im Voraus bei dem zuständigen Kostenträger beantragt werden. Dafür muss zunächst der behandelnde Arzt die Notwendigkeit einer Rehabilitationsbehandlung feststellen und diese in einem Bericht begründen. Dieser Bericht wird dem Reha-Antrag beigelegt, über dessen Genehmigung der Kostenträger entscheidet. Beratung und Unterstützung bei der Antragsstellung bieten Sozialdienste von Kliniken und Ansprechstellen für Rehabilitation. Die Kosten einer neurologischen Reha sind im Einzelfall unter anderem von Erkrankung, Pflegebedürftigkeit und den angewandten Therapien abhängig und betragen pro Tag etwa 100 bis 500€. Sie werden meist von den Krankenkassen getragen, wobei der Versicherte normalerweise im ersten Monat täglich 10€ zuzahlen muss. In einigen Fällen sind allerdings andere Kostenträger zuständig:

• Rentenversicherungsträger bzw. Agentur für Arbeit wenn die Erwerbsfähigkeit gefährdet oder gemindert ist und durch die Reha verbessert werden kann
• Unfallversicherungsträger bei Arbeitsunfällen oder Berufskrankheiten
• Versorgungsämter bei Anspruch auf soziale Entschädigung
• Eingliederungshilfe-Träger bzw. Jugendämter wenn kein anderer Träger vorrangig zuständig ist und die Vorraussetzungen für Eingliederungshilfe erfüllt sind

Die Akutphase der neurologischen Erkrankungen wird in der Regel stationär in Kliniken betreut und nach Abschluss der Akuttherapien erfolgt die Überweisung an die neurologischen Rehabilitationskliniken. Die Patienten können entweder direkt nach dem Aufenthalt die Rehabilitation beginnen oder nach einer Phase zu Hause. Vor allem bei Akuterkrankungen, wie Schlaganfällen, Hirnblutungen oder Bandscheibenvorfällen, ist ein möglichst fließender Übergang ratsam, um den Therapiefortschritt möglichst zu erhalten und fortzuführen. Denn je früher und konstanter die Rehabilitationsmaßnahmen beginnen, desto höher ist deren Erfolgswahrscheinlichkeit.

Behandlungen in der neurologischen Reha

In der neurologischen Rehabilitation behandelt Sie ein multiprofessionelles Team aus Ärztinnen, Therapeutinnen, Pflegekräften und Sozialarbeiter*innen. Folgende Therapien sind üblich:

• Medizinische Betreuung: In der neurologischen Reha werden Sie regelmäßig untersucht und Ihre Medikamente ggf. angepasst, um Ihre neurologische Erkrankung zu behandeln. Zusätzlich werden Sie je nach Bedarf vom neurologischen Pflegepersonal betreut.
• Physiotherapie: In der Sport- und Bewegungstherapie verbessern Sie nicht nur Ihre allgemeinen konditionellen Eigenschaften sowie Ihre Mobilität, Koordination und Muskelkraft, sondern stärken auch Ihre allgemeine Gesundheit.
• Ergotherapie: In der Ergotherapie trainieren Sie Ihre alltäglichen - und berufsrelevanten - Fähigkeiten und die Feinmotorik, um das tägliche Leben zu bewältigen. Sie verbessern Bewegungsabläufe oder erlernen sie mit Hilfe eines qualifizierten therapeutischen Teams neu.
• Logopädie: Wenn Sie nach einem Schlaganfall an Sprach- und Sprechstörungen leiden, hilft Ihnen ein logopädisches Team, durch spezielle Übungen in computergestützten Einzeltherapien oder Gruppentherapien, Ihre Sprachfähigkeiten wiederherzustellen oder zu erhalten. Auch Schluckstörungen werden in der Logopädie behandelt.
• Kognitives Training: Kognitives Training fördert Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Problemlösungsfähigkeiten durch gezielte Übungen.
• Psychologische Betreuung: In der Reha werden Sie durch geschultes Personal bei der Bewältigung emotionaler Herausforderungen, die mit neurologischen Erkrankungen einhergehen können, unterstützt.
• Sozialdienst: Der Sozialdienst berät und unterstützt Sie bei sozialen und finanziellen Fragen sowie der Organisation der häuslichen Pflege.

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