Hirntumor und erweiterte Pupillen: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Die Pupille, die zentrale Öffnung in der Iris, reguliert den Lichteinfall ins Auge wie eine Blende. Lichtreize werden durch die Pupille aufgenommen und über die Netzhautzellen und den Sehnerv weitergeleitet (afferente Bahn). In hellen Umgebungen verengen sich die Pupillen, um den Lichteinfall zu reduzieren. Normalerweise sind die Pupillen aufgrund gekreuzter Nervenfasern im Gehirn gleich groß (Isokorie); Abweichungen bis zu 1 mm gelten als physiologisch (nicht krankhaft). Bei Lichteinfall verengen sie sich, auch wenn nur ein Auge beleuchtet wird (enge Pupille = Miosis; weite Pupille = Mydriasis).

Störungen der Pupillenfunktion werden anhand von Isokorie (gleich große Pupillen) oder Anisokorie (ungleiche Pupillengröße) sowie durch Prüfung der Lichtreaktion und der Naheinstellungsreaktion beurteilt. Gegebenenfalls sind pharmakologische Tests zur weiteren Diagnostik erforderlich. Es gibt eine Vielzahl an Pupillenfunktionsstörungen, die vor allem durch neurologische oder internistische Erkrankungen bedingt sein können.

Ursachen für Pupillenerweiterung (Mydriasis)

Eine Erweiterung der Pupillen, auch als Mydriasis bezeichnet, kann sowohl durch physiologische als auch pathologische Ursachen hervorgerufen werden.

Medizinische Ursachen

• Medikamente und Drogen: Substanzen wie Amphetamine, Kokain, MDMA, Halluzinogene (darunter LSD), Methamphetamin, sowie einige verschreibungspflichtige Schmerzmittel und Antidepressiva, führen zu einer Pupillenerweiterung, indem sie das sympathische Nervensystem anregen. Diese Substanzen verstärken die Ausschüttung von Noradrenalin und anderen Neurotransmittern, die die Pupillenvergrößerung steuern. Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin und Antihistaminika können ebenfalls Mydriasis verursachen.
• Glaukom: Ein akuter Glaukomanfall kann Mydriasis verursachen. Beim akuten Winkelblockglaukom steigt der Augeninnendruck rapide an, was nicht nur starke Schmerzen und Sehverlust zur Folge hat, sondern auch zu einer unnatürlichen Erweiterung der Pupillen führen kann.
• Neurologische Störungen: Hirnverletzungen, Tumore oder intrakranielle Aneurysmen können ebenfalls die Pupillenreaktion stören. Bei diesen Erkrankungen sind die Nervenbahnen betroffen, die die normale Verengung oder Erweiterung der Pupillen regulieren. Lähmung des Nervus oculomotorius (Pupille am betroffenen Auge erweitert), z.B. bedingt durch Prozesse im Bereich der Schädelbasis (Tumore, Gefäßveränderungen, Entzündungen) oder im Bereich der Augenhöhle. Parinaud Syndrom bedingt durch z. B. Tumore im Mittelhirnbereich.
• Erkrankungen des Auges: Makulopathie (Veränderungen im Bereich der Makula), Optikusatrophie (Sehnervenschädigung), Irisdefekte (Veränderungen der Regenbogenhaut).

Physiologische Ursachen

• Schwache Lichtverhältnisse: Unter schlechten Lichtverhältnissen weiten sich die Pupillen automatisch, um mehr Licht einzulassen und so die Sehleistung zu verbessern.
• Emotionale Reaktionen: Angst, Aufregung oder Freude führen zur Aktivierung des sympathischen Nervensystems und damit zu einer Vergrößerung der Pupillen. Diese physiologische Anpassung wird durch den Parasympathikus vermittelt, der die Pupillen unter Einfluss des Lichts reguliert.

Weitere Faktoren

• Alkoholkonsum: Bei übermäßigem Konsum kann es zu einer leichten Mydriasis kommen, da der Einfluss auf das zentrale Nervensystem eine Erweiterung der Pupillen bewirken kann.
• Verwendung von Atropin: Atropin, ein Alkaloid, das in der Tollkirsche vorkommt, wird in der Medizin eingesetzt, um die Pupillen für augenärztliche Untersuchungen zu erweitern.

Anisokorie: Ungleich große Pupillen

Anisokorie ist ein medizinischer Begriff, der den Zustand unterschiedlich großer Pupillen beschreibt. Die Pupillen sind der schwarze Kreis in der Iris und können sich je nach Lichteinfall ausdehnen oder zusammenziehen. Eine geringe Größendifferenz von bis zu einem Millimeter ist bei vielen Menschen normal und keine Anisokorie.

Symptome und Anzeichen

Das offensichtlichste Zeichen ist der sichtbare Unterschied in der Größe der Pupillen. Einige Menschen mit Anisokorie können andere Symptome bemerken, die mit der Ursache ihrer Pupillendifferenz zusammenhängen, darunter:

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• Kopfschmerzen
• Doppelsehen
• Schmerzen in oder um die Augen
• Lichtempfindlichkeit
• Veränderungen des Sehvermögens

In einigen Fällen kann Anisokorie auch ein Zeichen für einen medizinischen Notfall sein, wie zum Beispiel einen Schlaganfall, Uveitis oder eine Hirnblutung.

Ursachen von Anisokorie

Die Ursachen für Anisokorie sind vielfältig und können von harmlos bis hin zu ernsthaften gesundheitlichen Bedingungen reichen.

• Physiologische Anisokorie: Eine natürliche Variation, die bei bis zu 20% der Bevölkerung vorkommt.
• Stress: Bei Stress kann es zu einer Aktivierung des sympathischen Nervensystems kommen, das für die "Kampf-oder-Flucht"-Reaktion verantwortlich ist. Dies kann dazu führen, dass sich die Pupillen erweitern.
• Tumore: Ein Tumor im Gehirn oder in der Nähe des Auges kann Druck auf die Nerven ausüben, die die Pupillengröße kontrollieren, und zu unterschiedlichen Pupillengrößen führen.
• Schlaganfall, Hirnblutung oder Verletzungen des Kopfes oder der Augen: Können ebenfalls Anisokorie verursachen.
• Medikamente und Drogen: Bestimmte Medikamente und Drogen, darunter einige Augentropfen und illegale Substanzen, können die Pupillengröße beeinflussen.
• Nervenerkrankungen: Horner-Syndrom (Pupille am betroffenen Auge verengt; herabhängendes Augenlid, sowie scheinbar kleineres Auge - Pseudoenophthalmus) bedingt durch Schädigung des Nervus symphaticus.

Plötzliche Anisokorie

Plötzliche Anisokorie, also das unerwartete Auftreten unterschiedlich großer Pupillen, kann ein Alarmsignal sein und muss immer ernst genommen werden. Sie kann auf einen Schlaganfall, einen Tumor im Gehirn oder einer Hirnblutung hindeuten, aber auch durch eine plötzliche Entzündung oder Verletzung des Auges verursacht werden.

Erhöhter Hirndruck und Pupillenveränderungen

Bei erhöhtem Hirndruck herrscht innerhalb des Schädels zu hoher Druck. Ursachen können zum Beispiel Tumore oder Entzündungen sein. Die Symptome reichen von Kopfschmerzen bis Atemstillstand. Durch den knöchernen Schädel sind die verschiedenen Elemente in unserem Kopf räumlich begrenzt. Nehmen Hirngewebe, Blut oder das umgebende Hirnwasser an Volumen zu, verdrängen sie dadurch die jeweils anderen Elemente. Ein erhöhter Hirndruck führt durch die Komprimierung von Hirnstrukturen zu Ausfallerscheinungen. Besonders häufig kommt es zu Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Bewusstseinsstörungen. Ebenso können unterschiedlich große Pupillen oder Sehstörungen auftreten.

Ursachen für erhöhten Hirndruck

• Entzündungen wie Meningitis
• Blutungen
• Infarkte
• Aneurysmen
• Tumore
• Erhöhte Nervenwasserproduktion
• Pseudotumor cerebri (besonders häufig bei übergewichtigen Frauen im gebärfähigen Alter)
• Normaldruckhydrozephalus

Symptome des Pseudotumor cerebri

• Kopfschmerzen
• Sehstörungen (Gesichtsfeldausfälle, Doppelbilder, Verlust des Scharfsehens, Erblindung)

Symptome des Normaldruckhydrozephalus

• Demenz
• Gangstörungen
• Urininkontinenz

Retinoblastom und Pupillenveränderungen

Das Retinoblastom ist ein bösartiger Tumor der Netzhaut, der vor allem bei sehr jungen Kindern auftritt. Typisch ist die Leukokorie („Katzenauge“), eine weiß leuchtende Pupille. Um ein Retinoblastom so früh wie möglich zu erkennen, ist der „Brückner-Test“ fester Bestandteil der Vorsorgeuntersuchungen bei Kleinkindern.

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Ursachen und Diagnose

Die Ursache für die Entartung der Netzhautzellen ist genetisch bedingt. Die Diagnose von Retinoblastomen ist mit zahlreichen Untersuchungen verbunden, angefangen von einer umfassenden Überprüfung der Augen und des Augenhintergrunds, die bei Kleinkindern und Säuglingen normalerweise in Narkose durchgeführt wird.

Behandlung

Die jeweils bestmögliche Therapie bei Retinoblastomen ist abhängig von unterschiedlichen Faktoren und setzt eine entsprechende Expertise beim behandelnden Team voraus. Grundsätzlich erfolgt die Behandlung nicht nur jeweils abhängig von der genauen Art des Tumors, sondern auch abhängig davon, wie weit die Erkrankung bereits fortgeschritten ist und ob lediglich eines oder beide Augen betroffen sind.

Hirnnerven und Pupillenfunktion

Die Pupille wird durch Muskeln gesteuert, die vom dritten Hirnnerv (N. oculomotorius) innerviert werden. Dieser Nerv ist vor allem für die Weite der Pupille verantwortlich, weil er sie verengt, wenn Licht einfällt. Eine Störung im dritten Hirnnerv kann zu einer erweiterten Pupille führen.

Schädigung des N. oculomotorius

Ein ZNS-Tumor, der den III. Hirnnerv in seinem Ursprung- und/oder Verlauf behindert, kann zum Funktionsausfall führen. Dann überwiegen für die Bewegung des Augapfels diejenigen Augenmuskeln, die von den intakten Augenmuskelnerven versorgt werden, während die, für die der III. Hirnnerv zuständig ist, ausfallen. Dies führt zu einer typischen Schielstellung: Der Augapfel des betroffenen Auges ist nach außen und unten gerichtet und die Patienten klagen über Doppelbilder. Die Schädigung der Fasern für die Lichtreaktion führt zum Überwiegen des Muskels, der für die Pupillenerweiterung zuständig ist. Dadurch kommt es zu einer sehr weiten Pupille (Mydriasis).

Weitere Hirnnerven

Es gibt insgesamt zwölf Hirnnervenpaare, die im Hirnstamm entspringen und verschiedene Funktionen im Kopf- und Halsbereich steuern. Eine Schädigung dieser Nerven, beispielsweise durch Tumore oder andere Erkrankungen, kann zu vielfältigen neurologischen Ausfällen führen.

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Diagnose und Behandlung von Pupillenstörungen

Diagnosemethoden

Um die Ursache von großen Pupillen oder Anisokorie zu bestimmen, führt ein Augenarzt verschiedene Untersuchungen durch:

• Untersuchung der Pupillenreaktion auf Licht: Der Arzt leuchtet mit einer hellen Lampe direkt in das Auge des Patienten, um zu beobachten, wie die Pupillen auf das Licht reagieren.
• Swinging Flashlight Test: In einem abgedunkelten Raum wird abwechselnd Licht auf jedes Auge gestrahlt, um zu überprüfen, ob beide Pupillen auf das Licht reagieren, selbst wenn nur ein Auge beleuchtet wird.
• Untersuchung der Nahreaktion der Pupillen: Der Arzt beobachtet, wie die Pupillen auf das Fokussieren eines nahen Objekts reagieren.

Behandlung

Die Behandlung von Pupillenstörungen hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab.

• Anpassung der Medikamentendosis oder Behandlung zugrundeliegender Gesundheitsprobleme: Wenn bestimmte Medikamente als Nebenwirkung eine Pupillenerweiterung verursachen, kann der Arzt die Dosis anpassen oder ein alternatives Medikament verschreiben.
• Entzugsbehandlung und Rehabilitation: Bei Drogenmissbrauch ist eine Entzugsbehandlung und langfristige Rehabilitation notwendig, um die Pupillengröße zu normalisieren.
• Medikamente oder Operation: Bei medizinischen Bedingungen wie Glaukom kann die Behandlung des zugrunde liegenden Problems helfen, die Pupillengröße zu kontrollieren.
• Medizinische Behandlung, physiotherapeutische Behandlung und spezielle Augenübungen: Wenn die verschieden großen Pupillen durch eine schwerwiegende Erkrankung verursacht wird.
• Operation: Wenn die Pupillendifferenz durch ein neurologisches Problem verursacht wird, kann eine Operation erforderlich sein.

Risiken und Warnsignale

Große Pupillen oder Anisokorie können ein Anzeichen für ernsthafte Gesundheitsprobleme sein. Eine plötzliche und anhaltende Pupillenerweiterung, die nicht auf Änderungen in der Lichtverhältnissen oder emotionalen Zuständen zurückzuführen ist, sollte immer ärztlich untersucht werden.

Mögliche Risiken und Warnsignale

• Hirnverletzungen
• Glaukom
• Drogenkonsum
• Neurologische Störungen

Vorbeugende Maßnahmen

Es gibt verschiedene vorbeugende Maßnahmen, die helfen können, das Risiko von großen Pupillen oder Anisokorie zu verringern:

• Vermeidung von Drogenmissbrauch
• Regelmäßige Augenuntersuchungen
• Schutz der Augen
• Behandlung zugrunde liegender Erkrankungen

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