Bei Patienten mit einer signifikanten Verengung der Halsschlagader aufgrund von Kalkablagerungen stellt die Stentimplantation eine gleichwertige Behandlungsalternative zum herkömmlichen operativen Eingriff dar. Ärzte verwenden einen Katheter, um die Halsarterie zu erweitern und eine Gefäßstütze, einen Stent, einzusetzen. Diese Methode kann insbesondere bei jüngeren Patienten genauso zuverlässig Hirndurchblutungsstörungen und Schlaganfällen vorbeugen wie eine Operation.
Vergleich von Stentimplantation und Karotis-Endarteriektomie
Die CREST-Studie umfasste 2.502 Patienten, die bereits einen Schlaganfall erlitten hatten oder bei denen aufgrund einer erheblichen Verengung der Halsschlagader die Gefahr eines Schlaganfalls bestand. Ein Teil der Patienten wurde mit der traditionellen Karotis-Endarteriektomie behandelt. Professor Dr. med. Joachim Berkefeld vom Institut für Neuroradiologie am Universitätsklinikum Frankfurt am Main erklärt, dass bei diesem Verfahren die Ärzte die Schlagader öffnen und die Kalkablagerungen aus der Wand entfernen.
Im ersten Monat nach dem Kathetereingriff erlitten nur 4,1 % der Patienten einen Schlaganfall, wobei 0,9 % schwere Folgen hatten. Nach der Operation erlitten 2,3 % der Patienten einen Schlaganfall, davon 0,3 % mit schwerwiegenden Konsequenzen. Berkefeld merkt an, dass die etwas höhere Schlaganfallrate in der Stent-Gruppe durch eine niedrigere Rate an Herzinfarkten kompensiert wurde.
Bedeutung der Erfahrung des behandelnden Arztes
Entscheidend für den Erfolg der Katheterbehandlung ist die Erfahrung des behandelnden Arztes. Der Eingriff erfordert Übung und besondere Vorsicht und ist wie die Operation nicht ohne Risiken. Eine Gefahr besteht darin, dass sich bei der Stentbehandlung Teile der Kalkablagerungen lösen und im Gehirn ein Gefäß verlegen, was einen Schlaganfall auslösen kann. Dieses Risiko lässt sich jedoch durch eine gute Ausbildung der Ärzte und standardisierte Techniken minimieren.
Professor Dr. med. Rüdiger von Kummer, Präsident der DGNR, kommt zu dem Schluss, dass die Katheterbehandlung in den Händen eines erfahrenen Arztes eine sichere Alternative zur Operation dieser wichtigen Arterie für die Gehirndurchblutung darstellt. Die Ergebnisse waren besonders günstig bei Patienten im Alter von 50 bis 70 Jahren, bei denen die Stenosen leichter mit dem Katheter erreicht werden konnten. Bei älteren Menschen mit einem ausgedehnten Befall der Halsschlagader ist die Operation häufig die bessere Wahl. Die Entscheidung wird immer im Einzelfall zusammen mit Gefäßchirurgen, Neurologen und Angiologen getroffen, um für jeden Patienten eine optimale Lösung zu finden.
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Einschränkungen und Kontroversen
Laut G-BA qualifizieren sich Betroffene erst durch ein Zweitereignis für den Einsatz von Stents. Experten der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) sehen dies kritisch, da es zu spät sein kann. Eine Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) aus dem Jahr 2016 besagt, dass TIA- und Schlaganfallpatienten mit fortgeschrittenen intrakraniellen Stenosen generell nicht gestentet werden sollten. Eine aktuelle randomisierte Studie zeigt, dass klinisch stabile Patienten nicht von der Intervention profitieren.
Es bleibt jedoch offen, welchen Nutzen das Stenting bei Hochrisikopatienten hat. Atherosklerotische intrakranielle Stenosen können eine Ursache für ischämische Schlaganfälle sein. Dabei handelt es sich um Verengungen der Gefäße innerhalb des Schädels durch Einlagerungen von Fetten wie Cholesterin in die innere Schicht der Gefäßwände. Bei „People of Colour“ und bei Menschen asiatischen Ursprungs geht ein Drittel aller ischämischen Schlaganfälle auf das Konto der hier lokalisierten Atherosklerose. Bei Kaukasiern wurden bei 12 % aller, die einen ischämischen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA) erlitten haben, atherosklerotische Stenosen im Gehirn gefunden, vor allem bei älteren Menschen.
Die Überlegung, diese Patienten neben der medikamentösen Prophylaxe (duale Plättchenhemmung) zur Verhinderung von Folgeschlaganfällen zusätzlich mit Stents zu versorgen, um die Gefäße auch nach einem akuten ischämischen Schlaganfall dauerhaft offenzuhalten, hatte somit eine nachvollziehbare Rationale.
Angezweifelte Effektivität und Kritik an Studien
In den Jahren 2014/2015 führten mehrere randomisierte Studien, darunter SAMMPRIS und VISSIT, zu Zweifeln an der Effektivität von intrakraniellen Stents zur Sekundärprophylaxe von Schlaganfällen bei symptomatischen, intrakraniellen Stenosen. Die gestenteten Patienten hatten ein schlechteres Outcome.
Die Deutsche Schlaganfallgesellschaft, der Berufsverband Deutscher Neuroradiologen (BDNR), die Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR) und die DGN kritisierten diese Studien. So waren Betroffene mit einem instabilen neurologischen Zustand, die unter Umständen einer Akutintervention bedurften, explizit ausgeschlossen worden. Auch die hämodynamische Relevanz der Gefäßeinengung fand keine Berücksichtigung. Die Fachgesellschaften nahmen die Position ein, dass die Datenlage zwar gegen eine unselektive, aber nicht generell gegen die Anwendung dieser Behandlungsmethode spreche. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beschloss 2016 den weitgehenden Ausschluss des Einsatzes von Stents in der Behandlung von Patienten mit intrakranieller Stenose.
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Aktuelle Studienergebnisse
In einer aktuellen Studie wurden ausschließlich TIA- und Schlaganfallpatienten mit fortgeschrittenen intrakraniellen Stenosen (70 %-99 % Lumeneinengung) eingeschlossen. Doch wieder handelte es sich um Betroffene, bei denen der ischämische Schlaganfall nicht zu relevanten klinischen Beeinträchtigungen geführt hatte (Modified Rankin Score von 0-2). Auch in den alten Studien waren nur Patienten eingeschlossen worden, die klinisch stabil waren.
In der aktuellen Studie wurden 358 Betroffene randomisiert und erhielten entweder eine duale Plättchenhemmung oder zusätzlich zu dieser medikamentösen Therapie auch eine interventionelle Versorgung mit Stents durch Neuroradiologen. Der primäre Endpunkt umfasste das Risiko für einen Folgeschlaganfall und/oder Tod und es zeigte sich, dass es zwischen beiden Behandlungsgruppen diesbezüglich keinen signifikanten Unterschied gab (8,0 % vs. 7,2 %; p= 0,80). Auch im Hinblick auf die sekundären Endpunkte, darunter das Auftreten von Folgeschlaganfällen im Gebiet der Stenose, unterschieden sich die Studiengruppen nicht. Zudem gab es einen Trend zu einer erhöhten Sterblichkeit in der Interventionsgruppe. In der Stent-Gruppe betrug die 3-Jahres-Mortalität 4,4 %, in der konventionell behandelten Gruppe 3,2 % (p=0,08).
Fazit und Ausblick
Professor Dr. Hans-Christoph Diener, Pressesprecher der DGN, erklärt, dass das Ergebnis das der Studien bestätigt, die bereits vor acht Jahren erschienen sind, und zeigt: Bei Patienten mit intrakraniellen Stenosen, die in einem klinisch stabilen Zustand sind, und deren Stenosen somit keine hämodynamische Relevanz haben, bringen Stents keinen Zusatznutzen - und wieder können wir schlussfolgern, dass der interventionelle Eingriff nicht unselektioniert erfolgen sollte.
Wie damals müssen wir aber erneut konstatieren: Es gibt Indikationen, bei denen die Intervention trotzdem gerechtfertigt sein kann. Wie der Experte weiter ausführt, sei das z.B. bei Schlaganfällen ausgelöst durch hämodynamisch relevante Stenosen der Fall, die sich gegenüber der medikamentösen Behandlung als therapieresistent erweisen. Das bedeutet, dass es trotz der antithrombotischen Therapie zu weiteren TIAs oder einem erneuten ischämischen Schlaganfall kommt. Auch der G-BA sieht vor allem eine Indikation zur Stentimplantation bei Patienten mit einer intrakraniellen Stenose mit einem Stenosegrad von mindestens 70 %, die nach einem stenosebedingten Infarkt trotz nachfolgender intensiver medikamentöser Therapie mindestens einen weiteren Infarkt erlitten haben.
Notwendigkeit präziserer Patientenselektion
Diener betont die Notwendigkeit präziserer Patientenselektion, um die Betroffenen rechtzeitig einer Therapie zuzuführen. Es sind Studien wünschenswert, die den Nutzen und die Risiken der Stentimplantation genauer untersuchen - aber Betroffene mit progredienten neurologischen Symptomen wegen fehlender Daten gar nicht zu behandeln und erst ein Folgeereignis abzuwarten, erscheint uns nach wie vor fragwürdig.
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Professor Dr. Peter Berlit, Generalsekretär der DGN, ergänzt, dass die vorliegende Studie bestätigt hat, was wir wissen, hat aber nicht die offene Fragestellung untersucht, inwieweit Hochrisikopatienten von der frühzeitigen Intervention profitieren. Ein Zweitereignis sollte verhindert und nicht als Indikationskriterium abgewartet werden. Sicher ist außerdem: Die Daten unterstützen keineswegs den generellen Ausschluss des Einsatzes von Stents in der stationären Behandlung bei Patienten mit intrakranieller Stenose.
Weitere Aspekte der Stentimplantation
Was ist ein Stent?
Ein Stent ist eine Gefäßstütze aus Metall oder Kunstfasern, die in Gefäße oder Hohlorgane eingesetzt wird, um sie zu stützen und offen zu halten. Meistens handelt es sich um ein röhrenförmiges, kleines Gittergerüst.
Arten von Stents
- Selbstentfaltender Stent: Besteht aus einem Stahlgittergeflecht und ist von einer Plastikhülle umgeben. Nachdem ihn der Chirurg durch den Katheter in die Gefäßverengung eingebracht hat, zieht er die Hülle zurück und der Stent entfaltet sich.
- Ballon-expandierender Stent: Der gefaltete Stent steckt auf einem sogenannten Ballon-Katheter, der im Rahmen einer Gefäßerweiterung, der sogenannten perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA), aufgeblasen werden kann. Das Metallgeflecht des Stents behält dann die aufgedehnte Form bei.
- Beschichtete Stents: Neben unbeschichteten Stents (bare metal stents, BES) werden inzwischen immer häufiger medikamentenbeschichtete Stents eingesetzt (drug eluting stent, DES). Die freigesetzten Medikamente beugen einer Zellneubildung vor und wirken so einem erneuten Verschluss (Re-Stenose) entgegen.
- Resorbierbare Stents: Auch an komplett resorbierbaren Stents, die sich nach einiger Zeit abbauen, wird weiter geforscht (engl. "completely bioresorbable scaffolds", BRS), um beispielsweise das mit längerem Stent-Verbleib zunehmende Risiko eines dortigen Verschlusses durch Blutgerinnsel zu vermeiden.
Wann wird eine Stent-Implantation durchgeführt?
Ein Stent wird immer dann eingesetzt, wenn eine dauerhafte Aufdehnung eines verschlossenen Gefäßes oder Hohlorganes durch eine bloße Aufweitung der Gefäße (perkutane transluminale Angioplastie, PTA) nicht gewährleistet werden kann.
Am häufigsten ist dies bei folgenden Situationen der Fall:
- Verengungen der Herzkranzgefäße bei Koronarer Herzkrankheit (KHK)
- Durchblutungsstörungen in den Arm- und Beinarterien bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK)
- Schlaganfall bei Verengungen der Halsschlagadern (Carotisstenose)
- Erweiterung der Hauptschlagader (Aortenaneurysma)
- Verengung der Nierenarterien (Nierenarterienstenose)
- Verengung von Gängen (z.B. Gallengangsstenose)
Wie verschließen sich Gefäße?
Hauptgrund für einen Gefäßverschluss ist die Arterienverkalkung (Arteriosklerose, Atherosklerose). Dabei entstehen durch verschiedene Prozesse sogenannte Plaques. Diese engen das Gefäß ein. Außerdem entstehen durch die mechanische Belastung kleinste Verletzungen und Einblutungen. Bildet sich nun an den aufgerissenen Plaques ein Pfropf aus Blutplättchen (Thrombus), kann er das Gefäß verschließen.
Ablauf einer Stent-Implantation
Die Stent-Operation (Stenting) ist ein sogenannter minimal-invasiver Eingriff und erfordert nur kleinste Schnitte. Wie bei jeder Operation nimmt der Arzt zuvor einige Standarduntersuchungen vor. Dazu zählen ein Elektrokardiogramm (EKG) und eine Blutabnahme. Bei einem Verschluss der Herzkranzgefäße sind ein zusätzliches Belastungs-EKG, eine Röntgenaufnahme der Lunge und des Herzens und eventuell eine Untersuchung der Durchblutung des Herzmuskels (Myokard-Szintigramm) notwendig. Darüber hinaus berät der Arzt den Patienten eingehend und klärt ihn auf. Um jodhaltige Kontrastmittel für Röntgenuntersuchungen spritzen zu können, muss eine Jodallergie ausgeschlossen werden.
Zunächst sticht der Arzt nach örtlicher Betäubung in ein oberflächennahes Blutgefäß, meist die Arm- oder Leistenarterie, und legt eine "Schleuse" ein. Über diese schiebt er unter Röntgenkontrolle einen speziellen Katheter bis zur Engstelle des verschlossenen Gefäßes und spritzt Kontrastmittel, um die Engstelle nochmals darzustellen.
Bei der PTA befindet sich an der Spitze des Katheters ein zusammengefalteter Ballon. Sobald dieser an der Engstelle platziert ist, wird er mit einer Mischung aus Kochsalz und Kontrastmittel gefüllt und dehnt sich auf. Der Ballon presst die Ablagerungen und Verkalkungen an die Gefäßwand und öffnet so das Gefäß.
Muss ein Stent gesetzt werden, führen Ärzte ihn ebenfalls über einen eigenen Katheter an die verengte Gefäßstelle. Dort entfaltet sich der Stent entweder selbst (z.B. bei der Carotisstenose) oder wird durch einen Ballon aufgedrückt. Der Stent beugt dann einem erneuten Gefäßverschluss vor.
Ist die Stent-Einlage abgeschlossen, entfernen die Ärzte alle Katheter sowie die Schleuse und legen einen Druckverband an. Dieser muss für einige Stunden verbleiben.
Risiken einer Stent-Implantation
Neben den allgemeinen Operationsrisiken wie Infektionen, Wundheilungsstörungen und kleinere Blutungen, kann es in seltenen Fällen zu folgenden Komplikationen kommen:
- Herzrhythmusstörungen während des Eingriffs
- Gefäßverschluss
- Gefäßdurchbohrung mit lebensbedrohlichem Blutverlust
- Herzinfarkt oder Schlaganfall
- Stent-Thrombose: Dabei verstopft der Stent durch ein Blutgerinnsel
Die Komplikationen richten sich letztlich stark nach dem Ort der Stent-Implantation. Auch Vorerkrankungen des Patienten beeinflussen die Komplikationsrate.
Was ist nach einer Stentimplantation zu beachten?
Der Patient wird meist am Tag nach dem Stenting entlassen, nachdem zur Kontrolle ein Elektrokardiogramm und Blutuntersuchungen gemacht worden sind. Zur Vermeidung von Blutgerinnseln verordnet der Arzt zwei "blutverdünnende" Medikamente, die das Verklumpen der Blutplättchen verhindern (Thrombozytenaggregationshemmer). Beide Medikamente sollten nach einer Stent-Implantation am Herzen für sechs bis zwölf Monate eingenommen werden, anschließend genügt eines (in der Regel ASS).
Innerhalb der ersten Wochen nach der Stent-OP untersucht Sie ein Arzt nochmals gründlich. Er hört auf Herz und Lunge und führt verschiedene Tests durch, etwa ein Ruhe-EKG, Blutdruckmessungen und laborchemische Untersuchungen. Sie werden in regelmäßigen Abständen wiederholt.
Leben mit Stent
Ein Stent schränkt Sie im alltäglichen Leben nicht ein. Auch Untersuchungen wie Magnet-Resonanz-Tomographien (MRT) sind möglich. Nicht rauchen, regelmäßige körperliche Aktivität und eine ausgewogene Ernährung sind zur Vorbeugung von Gefäßverengungen durch Plaques hilfreich. Schaffen Sie es, die Risikofaktoren für Arteriosklerose in den Griff zu bekommen, benötigen Sie vielleicht keinen erneuten Stent.
Sport mit Stent
Sport kann den Krankheitsverlauf und die Prognose einer Herzerkrankung verbessern. Durch regelmäßiges Training steigert der Patient seine Fitness und kann sich stärker belasten, ohne dass Symptome auftreten. Das steigert die Lebensqualität deutlich.
Ein Stent ist kein Ausschlusskriterium für Sport. Der Stent verursacht keinerlei Einschränkungen. Allerdings ist es wichtig, eine Sportart zu wählen, die das Herz-Kreislauf-System nicht übermäßig belastet und an die zugrundeliegende Erkrankung angepasst ist.