Ein künstliches Koma, auch Langzeitnarkose oder Analgosedierung genannt, ist ein Zustand kontrollierter Bewusstseinsminderung, der in der Intensivmedizin eingesetzt wird, um den Körper bei schweren Verletzungen oder Erkrankungen zu entlasten und Heilungsprozesse zu unterstützen. Dabei werden Medikamente verabreicht, die den Patienten in einen schlafähnlichen Zustand versetzen und gleichzeitig die Schmerzwahrnehmung senken. Während dieser Zeit werden die Patienten künstlich beatmet und ernährt.
Die Frage, ob im künstlichen Koma Gehirnzellen absterben, ist komplex und lässt sich nicht pauschal beantworten. Grundsätzlich dient die Langzeitnarkose dazu, das Gehirn zu schützen, indem sie den Sauerstoff- und Nährstoffbedarf verringert. Allerdings können die zugrunde liegenden Erkrankungen oder Verletzungen sowie deren Schwere und die Dauer des künstlichen Komas Einfluss auf die Gesundheit der Gehirnzellen haben.
Was ist ein künstliches Koma?
Der Begriff "künstliches Koma" ist medizinisch nicht ganz korrekt. Es handelt sich vielmehr um eine kontrollierte Langzeitnarkose, bei der Patienten mithilfe von Medikamenten gezielt in eine Art Tiefschlaf versetzt werden. Dies soll die Betroffenen vor äußeren Stressfaktoren und Schmerzen bewahren, damit sie sich nach einem Unfall oder einer Operation besser erholen können. Die Langzeitnarkose dient also vor allem der Entlastung des Körpers und fördert so den Heilungsprozess. In manchen Fällen wird der Körper zusätzlich auf etwa 32 bis 34 Grad Celsius heruntergekühlt, um den Stoffwechsel weiter zu verlangsamen.
Wie wird ein künstliches Koma eingeleitet?
Um ein künstliches Koma einzuleiten, wird eine Kombination aus Narkose- und Schmerzmitteln verwendet. Diese werden über einen venösen Zugang kontinuierlich in den Blutkreislauf gegeben. Die Dosierung der Medikamente richtet sich nach dem individuellen Zustand und bestimmt, ob die Sedierung eher flach oder tief ausfällt. Grundsätzlich versuchen Fachleute, das künstliche Koma so leicht wie möglich zu halten, um das spätere Aufwachen zu erleichtern. Während der Langzeitsedierung liegt die betroffene Person auf der Intensivstation und wird kontinuierlich überwacht. Organe wie Herz und Leber arbeiten in der Regel selbstständig weiter.
Wann ist ein künstliches Koma notwendig?
Das künstliche Koma ist eine wichtige Maßnahme, um den Körper zu entlasten und lebenswichtige Therapien wie künstliche Beatmung zu ermöglichen. Es kann in vielen Fällen zum Einsatz kommen, etwa bei:
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- Schweren Verletzungen nach einem Unfall
- Nach schweren Operationen
- Bei einer lebensbedrohlichen Erkrankung, etwa akutem Lungenversagen (ARDS)
Stürze - etwa beim Skifahren - führen beispielsweise häufig zu schweren Kopfverletzungen wie einem Schädel-Hirn-Trauma. Dabei steigt der Druck im Inneren des Schädels, wodurch Blutgefäße und Nervenzellen abgeklemmt werden können. Durch ein künstliches Koma werden die Gehirnaktivität sowie der Sauerstoff- und Nährstoffbedarf im Gehirn gezielt heruntergefahren. So sinkt der Hirndruck, das Gehirn wird entlastet und hat bessere Chancen, sich von der Verletzung zu erholen.
Auch nach einem Herzinfarkt (Myokardinfarkt) kann es nötig sein, die betroffene Person in ein künstliches Koma zu versetzen. Beim Infarkt verstopft eines der Herzkranzgefäße, wodurch ein Teil des Herzmuskelgewebes abstirbt. Im künstlichen Koma kann sich das geschwächte Herz nach der Operation besser erholen.
Darüber hinaus versetzen Fachleute Patient*innen häufig in ein künstliches Koma, wenn diese künstlich beatmet werden müssen - zum Beispiel bei:
- Störungen der Lungenfunktion (z. B. bei Lungenentzündungen, einer Lungenembolie oder einem Lungenödem)
- Mehreren Rippenbrüchen
- Einer Blutvergiftung (Sepsis)
Bei einer künstlichen Beatmung liegt ein Schlauch (Tubus) in der Luftröhre, über den die Luft in die Lungen gepumpt und wieder abgezogen wird. Das akute Atemnnotsyndrom (ARDS) ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der häufig in Folge einer Lungenentzündung auftritt.
Wie lange dauert ein künstliches Koma?
Die Dauer eines künstlichen Komas ist unterschiedlich und hängt vor allem von der Grunderkrankung beziehungsweise der Schwere der Verletzungen ab und davon, wie schnell der Körper sich erholt. Wenige Tage, mehrere Wochen, aber auch Monate sind möglich. Theoretisch könnte das künstliche Koma sogar mehrere Jahre aufrechterhalten werden. Generell gilt jedoch: Je länger jemand im künstlichen Koma liegt, desto höher ist das Risiko für Komplikationen wie zum Beispiel eine Lungenentzündung.
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Sterben im künstlichen Koma Gehirnzellen ab?
Ob im künstlichen Koma Gehirnzellen absterben, lässt sich nicht pauschal beantworten. Grundsätzlich führt die Langzeitnarkose selbst für gewöhnlich nicht zum Absterben von Gehirnzellen. Vielmehr dient sie dazu, das Gehirn zu schützen, indem sie den Sauerstoff- und Nährstoffbedarf verringert.
Allerdings können die im Einzelfall zugrunde liegenden Erkrankungen oder Verletzungen sowie deren Schwere, aber auch die Dauer des künstlichen Komas Einfluss auf die Gesundheit der Gehirnzellen haben. So können beispielsweise Hirnverletzungen oder ein Sauerstoffmangel bereits vor der Einleitung der Langzeitnarkose zu Schädigungen geführt haben. Verstirbt jemand während der Langzeitnarkose, liegt das meist an der Grunderkrankung oder Komplikationen wie Organversagen, Infektionen oder Kreislaufproblemen.
Während eines künstlichen Komas ist es wichtig, die erkrankte Person fortwährend medizinisch zu überwachen. Dabei können bestimmte Untersuchungen (wie etwa eine Elektroenzephalografie, kurz EEG) den Ärzten auch Aufschluss über die Gehirnaktivität und mögliche Veränderungen geben. Diese Überwachung hilft, Komplikationen frühzeitig zu erkennen und entsprechend zu reagieren.
Künstliches Koma: Komplikationen vermeiden
Weil der Körper durch Medikamente, Beatmung und lange Bettruhe stark belastet ist, ist es wichtig, Komplikationen zu vermeiden. Das künstliche Koma selbst schädigt das Gehirn in der Regel nicht.
Aufwachphase nach dem künstlichen Koma
Hat sich die Grunderkrankung gebessert und der Kreislauf stabilisiert, kann die Sedierung langsam aufgehoben werden. Dazu wird die Dosierung der Narkosemittel vorsichtig reduziert, um den Körper nicht zu überfordern. Dieses schrittweise Absetzen der Medikamente nennt sich auch Ausschleichen. Dabei wird der Gesundheitszustand der Patient*innen kontinuierlich überwacht - insbesondere der Hirndruck. Die Dosierung kann gegebenenfalls angepasst werden. Wird die Narkose zu schnell ausgeschlichen, können Entzugserscheinungen wie Verwirrtheit auftreten.
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Wie lange dauert die Aufwachphase?
Die Aufwachphase nach einem künstlichen Koma kann einige Tage, aber auch mehrere Wochen andauern - je nach:
- Dauer des künstlichen Komas
- Alter der betroffenen Person
- Allgemeinem Gesundheitszustand
- Abbau der Medikamente im Körper
Die künstliche Beatmung bleibt in der Aufwachphase meist noch eine Weile bestehen. Der Grund: Die Atemmuskulatur hat sich je nach Dauer des künstlichen Komas unter Umständen zurückgebildet und kann womöglich zunächst nicht selbständig arbeiten. Betroffene müssen Schritt für Schritt von dem Beatmungsgerät entwöhnt werden und ihre Atemmuskulatur trainieren - Fachleute bezeichnen diese Phase als "Weaning" (engl. to wean = entwöhnen).
Künstliches Koma: Probleme beim Aufwachen und Folgeschäden
Vor allem bei älteren Menschen, die längere Zeit im künstlichen Koma lagen, kann die Aufwachphase zu Problemen führen. Einige Betroffene leiden zum Beispiel unter:
- Verwirrtheit (Delir)
- Angststörungen
- Schlafstörungen
- Schmerzen
- Halluzinationen oder Wahnvorstellungen
- Selten: Krampfanfällen im Gehirn
Nach einer tiefen Sedierung können zudem neurologische, psychische und muskuläre Folgen auftreten, weshalb frühe Mobilisation und Reha wichtig sind.
Delir: Häufige Komplikation nach künstlichem Koma
Das Delir ist eine sehr häufige Folge von Langzeitsedierungen. Die Bewusstseinsstörung geht mit Symptomen einher, wie:
- Desorientierung
- Gedächtnisproblemen
- Halluzinationen
- Unruhe
- Sprach- und Denkstörungen
Das Risiko für ein Delir steigt mit:
- Höherem Alter der betroffenen Person
- Längerer Dauer des künstlichen Komas
- Vorliegender Demenz
- Stoffwechselstörungen
Für den Körper bedeutet ein Delir enormen Stress. Um zu verhindern, dass der Blutdruck der Person schnell steigt oder sie sich durch unkontrolliertes Entfernen von Kathetern und Drainagen selbst gefährdet, können in der Aufwachphase Schmerz- und Beruhigungsmittel zum Einsatz kommen.
Künstliches Koma: Einem Delir vorbeugen
Um dieser Komplikation vorzubeugen, ist es wichtig, den Tag-Nacht-Rhythmus wiederherzustellen. Zum Beispiel durch den Einsatz von:
- Tageslicht
- Uhren
- Jalousien
- Ggf. Schlafmasken und Ohrstöpseln
Angehörige können zur Reorientierung beitragen, indem sie vertraute Gerüche, Musik, alte Fotos oder bekannte Gegenstände mitbringen.
Mögliche Folgeschäden nach künstlichem Koma
Nach einem künstlichen Koma kommt es häufiger zu Benommenheit, Verwirrtheit und Gedächtnislücken. Mitunter können Betroffene auch Angehörige oder andere ihnen bekannte Personen nicht erkennen. Diese Symptome können Wochen bis Monate andauern.
Durch die lange Unbeweglichkeit während eines künstlichen Komas baut häufig die Muskulatur ab, sodass es zu Muskelschwäche kommen kann. Für gewöhnlich müssen Betroffene daher nach dem Aufwachen ihre Muskeln durch Physiotherapie allmählich wieder aufbauen, um so bewegungsfähig zu werden wie zuvor.
Die während einer Langzeitnarkose notwendige künstliche Beatmung kann das Risiko für eine Lungenentzündung erhöhen. Häufig entwickelt diese sich innerhalb von 48 Stunden nach dem Intubieren, also dem Einführen des Beatmungsschlauchs. Um das Risiko dafür zu senken, gelten auf Intensivstationen besondere Hygienevorschriften.
Eine längere künstliche Beatmung während des künstlichen Komas kann die Atemmuskulatur schwächen und zu Atembeschwerden führen. Daher kann es nötig sein, nach dem Aufwachen das eigenständige Atmen wieder schrittweise zu erlernen. Diese sogenannte Beatmungsentwöhnung (engl. Weaning) kann mehrere Tage dauern.
Einige Betroffene erleben nach dem Aufwachen Angstzustände oder Halluzinationen oder legen aggressive Verhaltensweisen an den Tag. Diese verschwinden jedoch meist mit der Zeit oder lassen sich mit Medikamenten in den Griff bekommen.
Ein künstliches Koma kann sich auch auf den Blutdruck auswirken und zu Kreislaufbeschwerden führen. Um das zu verhindern, kommen während der Langzeitnarkose häufig Medikamente zum Einsatz, die den Kreislauf stabilisieren.
Risiko für Folgeschäden senken
Um das Risiko für Komplikationen so gering wie möglich zu halten, versuchen Ärzte und Ärztinnen in der Regel, ein künstliches Koma nur so lange wie nötig als Maßnahme einzusetzen. Sobald sich der Zustand der erkrankten Person ausreichend verbessert hat, wird darum versucht, sie allmählich wieder aus der Narkose zu holen und aufzuwecken. Dazu werden die Medikamente nach und nach niedriger dosiert. Dieses langsame Ausschleichen kann mehrere Tage dauern.
Erst wenn der oder die Betroffene wieder aus dem künstlichen Koma zurückgeholt worden ist, lässt sich sicher feststellen, ob die Langzeitnarkose gesundheitliche Folgen hat und welcher Art sich diese gestalten.
Künstliches Koma: Wie hoch sind die Überlebenschancen?
Ein künstliches Koma kann die Chancen auf Genesung erhöhen - ausschlaggebend bleibt aber immer die zugrunde liegende Erkrankung. Es kann daher passieren, dass jemand aus einem künstlichen Koma nicht wieder aufwacht. Das liegt dann allerdings nicht an der Sedierung.
Wie hoch die Überlebenschancen sind, hängt stark von verschiedenen Faktoren ab, darunter:
- Alter
- Vorerkrankungen
- Schwere der Grunderkrankung bzw.
Prognoseabschätzung nach Herzstillstand
Werden Patienten nach einem Herzstillstand wiederbelebt und bewusstlos eingeliefert, sind ihre Überlebenschancen heute so gut wie nie zuvor. Herausforderung bleibt aber die Prognoseabschätzung nach dem initialen Koma. Mit künstlicher Beatmung, Sedierung und Abkühlung auf 33-36°C für 24 Stunden lassen sich heute viele Patienten nach einem Herzstillstand über die ersten kritischen Tage bringen. Dann aber steht man schon bald vor dem Problem, das Ausmaß der erfolgten Hirnschädigung und damit die Prognose des Patienten abzuschätzen.
Um das Outcome des Patienten möglichst zuverlässig abzuschätzen, gibt es heute eine ganze Reihe validierter Werkzeuge, die möglichst nach Abklingen der Sedierung zum Einsatz kommen sollten. Das bilaterale Fehlen des Pupillenreflexes 72 Stunden nach dem Herzstillstand spricht mit einer hohen Spezifität für ein sehr schlechtes Outcome. Das trifft auch für einen anhaltenden anoxischen Myoklonus (> 30 min) zu, etwa jeder Zehnte bildet hier aber eine Ausnahme. Das bilaterale Fehlen der cortikalen SSEP nach Stimulation des N. medianus (sogenannte N20-Antwort) geht ebenfalls sehr robust mit einer schlechten Prognose einher, die Spezifität liegt bei mehr als 99 %. Die Sensitivität der Untersuchung ist allerdings mit 43-49 % gering.
Das EEG gilt als Meilenstein für die Einschätzung einer Hirnschädigung, zumal es schon nach 12-24 Stunden sowie unter dem Einfluss von Sedativa und Kühlung eine Beurteilung erlaubt. Hochmaligne Muster weisen mit hoher Spezifität auf einen ungünstigen Verlauf hin - die Rückkehr der kontinuierlichen Basisaktivität ist ein gutes Zeichen. Schwieriger fällt die Interpretation epileptischer Aktivität. Auch bei ihr scheint die Prognose eher mau, sie lässt sich aber möglicherweise durch eine antiepileptische Therapie noch positiv beeinflussen.
Das CT kann anfangs noch normal sein, jedoch ein frühes, schweres Hirnödem als möglichen Beginn des Hirntodes aufdecken. Das MRT hat 3-5 Tage nach dem Herzstillstand die größte Aussagekraft. Ein vermindertes Verhältnis von grauer zu weißer Substanz zeigt schlechte Chancen an - insgesamt geringe MRT-Veränderungen gehen mit einem guten Outcome einher. Der Anstieg der neuronenspezifischen Enolase (NSE) korreliert mit einer ungünstigen Prognose.
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