Der Plexus brachialis ist ein komplexes Nervengeflecht, das für die Innervation der oberen Extremität verantwortlich ist. Er entspringt den ventralen Ästen (Rr. ventrales) der Spinalnerven C5 bis Th1 und bildet die Grundlage für die Steuerung von Muskeln und die Sensibilität von Hautarealen in Schulter, Arm und Hand. Die genaue Kenntnis der Anatomie des Plexus brachialis ist sowohl für diagnostische als auch für therapeutische Zwecke unerlässlich, insbesondere im Hinblick auf regionale Anästhesieverfahren und die Behandlung von Nervenverletzungen.
Aufbau des Plexus brachialis
Der Plexus brachialis ist kein statisches Gebilde, sondern ein dynamisches Nervengeflecht, das sich vom Hals bis in die Achselhöhle erstreckt. Seine Bildung lässt sich in verschiedene Abschnitte unterteilen:
- Wurzeln (Rr. ventrales): Die Wurzeln des Plexus brachialis bilden die Spinalnerven C5 bis Th1. In den meisten Fällen ist dies die typische Konfiguration, jedoch können in Einzelfällen Abweichungen auftreten, wie z.B. eine Präfixation (C4-C8) oder eine Postfixation (C6-Th2).
- Trunci (Stämme): Die Wurzeln vereinigen sich zu drei Hauptstämmen:
- Truncus superior: Vereinigung der Wurzeln C5 und C6
- Truncus medius: Fortsetzung der Wurzel C7
- Truncus inferior: Vereinigung der Wurzeln C8 und Th1
- Divisiones (Aufteilungen): Jeder Truncus teilt sich in eine vordere (anterior) und eine hintere (posterior) Division auf. Diese Aufteilungen dienen der weiteren Sortierung der Nervenfasern, je nachdem, ob sie vorwiegend Flexoren oder Extensoren der oberen Extremität versorgen werden. Die Organisation der Trunci in die Divisiones erfolgt dorsal der Clavicula.
- Faszikel (Stränge): Die Divisiones vereinigen sich wiederum zu drei Faszikeln, die nach ihrer Lage zur Arteria axillaris benannt sind:
- Fasziculus lateralis: Entsteht aus den vorderen Divisionen des Truncus superior und medius.
- Fasziculus medialis: Entsteht aus der vorderen Division des Truncus inferior.
- Fasziculus posterior: Entsteht aus allen drei hinteren Divisionen.
- Endnerven: Aus den Faszikeln gehen die Hauptnerven der oberen Extremität hervor:
- Nervus musculocutaneus: Entspringt dem Fasziculus lateralis und innerviert die Flexoren des Oberarms.
- Nervus medianus: Entsteht durch die Vereinigung von Anteilen des Fasziculus lateralis und medialis und innerviert einen Großteil der Unterarmflexoren und Teile der Hand.
- Nervus ulnaris: Entspringt dem Fasziculus medialis und innerviert bestimmte Unterarmmuskeln und einen Großteil der Handmuskulatur.
- Nervus axillaris: Entspringt dem Fasziculus posterior und innerviert den Musculus deltoideus und den Musculus teres minor.
- Nervus radialis: Entspringt dem Fasziculus posterior und innerviert die Extensoren des Arms und Unterarms.
Supraklavikuläre Position des Plexus brachialis
Aus anatomischer Sicht nimmt die supraklavikuläre Position unter allen Plexus-Brachialis-Blockaden eine Schlüsselrolle ein. Die Rr. ventralis der Spinalnerven von C5-Th1 können als Trunci gebündelt lateral der A. subclavia zentral blockiert werden: Truncus superior, medius et inferior.
Anatomische Landmarken und Beziehungen
Der Plexus brachialis verläuft durch die hintere Skalenuslücke, die zwischen dem Musculus scalenus anterior und dem Musculus scalenus medius liegt, zusammen mit der Arteria subclavia. Diese anatomische Nähe zur Arterie ist wichtig zu beachten, da sie bei Blockaden das Risiko arterieller Gefäßverletzungen erhöht.
Ultraschallgestützte Blockade des Plexus brachialis auf supraclaviculärer Ebene
Bei der klassischen ultraschallgestützten Blockade des Plexus brachialis auf supraclaviculärer Ebene wird die Ultraschallsonde parallel zur Clavicula angelotet und in die obere Thoraxapertur geneigt.
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Die Durchführung erfolgt in der Regel unter Verwendung eines Standard-Linearschallkopfes mit 10 MHz und einer Auflagefläche von 40 mm sowie einer 22G großen und 50 mm langen Kanüle bei Erwachsenen. Der Untersucher sitzt auf der Seite der Operation, das Ultraschallsystem wird auf der gegenüberliegenden Seite aufgestellt. Diese Maßnahme erleichtert bei der In-Plane-Punktion das Alignment von Schallebene und Kanüle. Die Sonde wird supraklavikulär angekoppelt. Durch Kippen und Gleiten werden die Nerven- und Gefäßverläufe identifiziert und die optimale Stelle für die Blockade bestimmt. Es wird also mehrfach von der anatomisch interskalenären und supraklavikulären Position gewechselt (Interscalene-Sweep). Dabei werden mit jedem Sweep die einzelnen Rami ventrales nach supraklavikulär verfolgt, bis alle Nerven eindeutig zuzuordnen sind.
Da Venen während der sonografischen Voruntersuchung sehr leicht komprimiert werden können, sollte kurz vor dem Hauteinstich bewusst der Sondenandruck verringert werden. Der Einstich erfolgt in der Mitte der schmalen Schallkopfseite. Weil die Sonde in die obere Thoraxöffnung gekippt ist, leicht bei einem Vorschub leicht aus der Schallebene ab. Die Punktion wird sicher wenn, die erste Regel von ultraschallgestützten Interventionen befolgt wird: Kein Kanülenvorschub ohne sichtbare Kanüle. Widerstände beim Kanülenvorschub sind : (A) Haut, (B) M. omohyoideus, (C) Fascia praevertebralis und ggf. Intrafaszikuläre Injektionen sind zu vermeiden, das Ziel ist eine Umspülung der Trunci. Wird das Lokalanästhetikum beispielsweise zunächst zwischen Rippe und Truncus inferior platziert, muss die Kanüle zunächst zurückgezogen und anschließend anguliert werden, um mit einem weiteren Vorschub in die nächste Position zu gelangen. Die Prozedur ist mit einer vollständigen Umspülung aller zuvor detektierten Nervenanteile abgeschlossen.
Ein zusätzlicher Schutz vor einer Pleurapunktion kann durch die sonografische Lagerung des Arms erreicht werden. Durch bestimmte Bewegungen von Arm und Schulter kann die erste Rippe unterhalb des Plexus brachialis positioniert werden. Zunächst sollte versucht werden, die Schulter abzusenken.
Vorteile und Nachteile der supraklavikulären Blockade
Die supraklavikuläre Blockade des Plexus brachialis bietet mehrere Vorteile:
- Umfassende Anästhesie der oberen Extremität: Durch die Blockade der Trunci können Operationen an Schulter, Arm und Hand durchgeführt werden.
- Gezielte Blockade des Truncus superior: Für kleinere Operationen an der Schulter kann gezielt der Truncus superior blockiert werden.
- Zugang zu den Nn. supraclaviculares: Diese Nerven können oberhalb der Fascia praevertebralis erreicht werden.
- N. suprascapularis wird erreicht: Der Nervus suprascapularis, der für die Innervation von Musculus supraspinatus und Musculus infraspinatus verantwortlich ist, wird ebenfalls blockiert.
Allerdings sind auch Risiken und Nachteile zu berücksichtigen:
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- Pneumothorax: Bei „blindem“ Kanülenvorschub besteht die Gefahr eines Pneumothorax.
- N. phrenicus Parese: Im Vergleich zur interscalenären Position ist das Risiko einer Phrenikusparese geringer, aber dennoch vorhanden.
- Risiko arterieller Gefäßverletzungen: Anatomisch betrachtet ist das Risiko arterieller Gefäßverletzungen höher als bei anderen Positionen.
Variationen der Anatomie
Es ist wichtig zu beachten, dass die Anatomie des Plexus brachialis erheblichen individuellen Variationen unterliegen kann. Eine gründliche Kenntnis dieser potenziellen Variationen ist entscheidend, um eine zuverlässige Diagnose zu stellen, wenn verletzte Komponenten des Plexus vorliegen.
Katheteranlage
Bei der Anlage eines peripheren Nervenkatheters ist es eine gängige Technik, zunächst einen Raum durch Injektion eines Lokalanästhetikums zu schaffen und darin den Katheter zu platzieren. Der Grund ist, dass mit dieser Methode der erste Block „garantiert” wird und die unsichere Verteilung durch den Katheter bei der Anlage umgangen wird.
Die Frage, ob es besser ist, den Katheter In-Plane oder Out-of-Plane zu platzieren, wird rege diskutiert. Eine eindeutige Studienlage ist nicht vorhanden. Unabhängig davon, für welche Methode man sich entscheidet, sollte der Katheter nach der Anlage sonografisch in seiner Position kontrolliert werden.
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