Differenzierung zwischen Nervus Suprascapularis und Nervus Axillaris: Ursachen, Diagnose und Behandlung von Nervenläsionen im Schulterbereich

Einführung

Nervenverletzungen im Schulterbereich können schwerwiegende motorische und sensorische Funktionsausfälle verursachen und die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Die enge anatomische Beziehung zwischen Nervenstrukturen und den knöchernen Strukturen des Schultergelenks birgt ein hohes Risiko für Verletzungen, insbesondere im Rahmen von Schulterendoprothetik, Wurfsportarten und anderen Aktivitäten, die den Schulterbereich stark beanspruchen. Dieser Artikel beleuchtet die Unterschiede zwischen dem Nervus suprascapularis und dem Nervus axillaris, die Ursachen von Nervenläsionen in diesem Bereich, diagnostische Kriterien und Behandlungsansätze.

Anatomische Grundlagen

Um die potenziellen Verletzungsmechanismen und klinischen Auswirkungen von Nervenläsionen im Schulterbereich zu verstehen, ist ein grundlegendes Verständnis der Anatomie unerlässlich. Die Nervenstrukturen des Schultergelenks entstammen überwiegend dem Plexus brachialis, einem komplexen Nervengeflecht, das aus den Spinalnerven der Wurzeln C5 bis Th1 gebildet wird. Aus diesem Plexus gehen verschiedene Nerven hervor, die die Muskeln und die Haut des Schultergürtels, des Arms und der Hand versorgen.

Plexus brachialis

Der Plexus brachialis besteht aus mehreren Abschnitten:

• Wurzeln: Die Spinalnerven C5-Th1 bilden die Wurzeln des Plexus brachialis.
• Trunci: Die Wurzeln vereinigen sich zu drei Trunci: Truncus superior (C5-C6), Truncus medius (C7) und Truncus inferior (C8-Th1).
• Divisiones: Jeder Truncus teilt sich in eine vordere (anterior) und eine hintere (posterior) Division.
• Faszikel: Die Divisiones vereinigen sich zu drei Faszikeln, die sich um die Arteria axillaris anordnen: Fasciculus lateralis, Fasciculus posterior und Fasciculus medialis.
• Periphere Nerven: Aus den Faszikeln gehen die peripheren Nerven des Arms hervor, darunter der Nervus suprascapularis, der Nervus axillaris, der Nervus musculocutaneus, der Nervus radialis, der Nervus medianus und der Nervus ulnaris.

Nervus suprascapularis

Der Nervus suprascapularis entspringt supraklavikulär aus dem Truncus superior des Plexus brachialis. Er zieht mit seinen Begleitgefäßen durch die Incisura scapulae, einer knöchernen Einkerbung am oberen Rand des Schulterblatts. In der Incisura scapulae liegt der Nerv unterhalb des Ligamentum transversum scapulae superius, während seine begleitende Arterie meist darüber liegt. Nach der Abgabe des motorischen Astes für den Musculus supraspinatus windet sich der Nerv am Oberrand des Skapulahalses um die Basis der Spina scapulae. Diese Region wird auch als spinoglenoidale Notch bezeichnet. Nach dorsokranial wird der Nerv in diesem Abschnitt meist durch das Ligamentum transversum scapulae inferius begrenzt. Der Nervus suprascapularis innerviert motorisch den Musculus supraspinatus und den Musculus infraspinatus, zwei wichtige Muskeln der Rotatorenmanschette, die für die Abduktion und Außenrotation des Arms verantwortlich sind.

Nervus axillaris

Der Nervus axillaris entspringt aus dem Fasciculus posterior des Plexus brachialis. Er unterkreuzt von medial kommend die Conjoint-Tendons ventral des Musculus subscapularis, um dann kaudal des inferioren glenohumeralen Ligaments gemeinsam mit der Arteria circumflexa humeri posterior durch den quadrilateralen Raum (hintere Achsellücke) nach dorsal zu ziehen. Der quadrilaterale Raum wird durch folgende Strukturen begrenzt: Ursprung des Musculus triceps (medial), proximaler Humerus (lateral), Musculus teres minor (kranial) und Musculus teres major (kaudal). Der Nervus axillaris innerviert motorisch den Musculus deltoideus, den Musculus teres minor und den Musculus teres major. Der Musculus deltoideus ist der Hauptabduktor des Arms, während der Musculus teres minor und der Musculus teres major an der Außenrotation des Arms beteiligt sind. Außerdem versorgt der Nervus axillaris sensibel die Haut der lateralen Schulterregion über den Nervus cutaneus brachii lateralis superior.

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Ursachen von Nervenläsionen im Schulterbereich

Nervenläsionen im Schulterbereich können verschiedene Ursachen haben, darunter:

• Trauma: Zerrungen, Quetschungen, direkte Schläge oder Stürze können zu Nervenverletzungen führen. Frakturen des proximalen Humerus, des mittleren und distalen Humerusdrittels können den Nervus axillaris bzw. den Nervus radialis schädigen. Geburtstraumatische Plexusläsionen entstehen durch ein Verfangen der dorsal liegenden Schulter am Sakrum, wodurch Dehnungsschäden des Plexus brachialis entstehen.
• Sportliche Aktivitäten: Bestimmte Sportarten, insbesondere Wurfsportarten (z. B. Baseball, Volleyball, Tennis) und Überkopf-Wurf-Sportarten, bergen ein erhöhtes Risiko für Nervenläsionen. Wiederholte oder abrupte Bewegungen, Überdehnungen und asynchrone Bewegungen von Arm und Schulterblatt können zu einer Schädigung des Nervus suprascapularis, des Nervus axillaris und anderer Nerven führen.
• Kompression: Chronische Druckschädigungen von Nerven im Bereich anatomischer Engstellen, sogenannte Entrapment-Syndrome, können ebenfalls zu Nervenläsionen führen. Ein typisches Entrapment-Syndrom des Schultergürtels ist die Kompression des Nervus suprascapularis in der Incisura scapulae unter dem Ligamentum transversum scapulae superius oder seltener in der supraglenoidalen Notch unter dem Ligamentum transversum scapulae inferius.
• Iatrogene Schäden: Nervenverletzungen können auch im Rahmen von medizinischen Eingriffen auftreten, insbesondere bei Schulterendoprothetik, Operationen an der Klavikula oder der Axilla, nach Sternotomie (Herz-OP), Leitungsanästhesie oder Punktion der Gefäße. Bei der Schulterendoprothetik ist am häufigsten der Nervus axillaris betroffen, da er in enger Lagebeziehung zur inferioren Kapsel des Schultergelenks steht. Auch der Nervus suprascapularis und der Nervus musculocutaneus können geschädigt werden.
• Entzündungen und Infektionen: In seltenen Fällen können Entzündungen (z. B. neuralgische Schulteramyotrophie) oder Infektionen (z. B. Borreliose, Varizellen) zu Nervenausfällen führen.
• Tumoren: Rückenmarksnahe Tumoren (Meningeome) und Tumoren des peripheren Nervensystems (Neurofibrome, Schwannome) können ebenfalls Nervenläsionen verursachen.
• Lagerungsschäden: Durch Narkose und Relaxation wird eine Überdehnung des Armplexus begünstigt, da reflektorische Schutzmechanismen ausgeschaltet sind. Als auslösende Faktoren werden auch Auslagerungen des Armes über 80° genannt sowie die Trendelenburg-Lagerung.

Diagnostische Kriterien

Die Diagnose von Nervenläsionen im Schulterbereich erfordert eine sorgfältige Anamnese, eine gründliche körperliche Untersuchung und gegebenenfalls zusätzliche diagnostische Maßnahmen.

Anamnese

Die Anamnese sollte Informationen über den Unfallmechanismus, die Art der sportlichen Betätigung, Vorerkrankungen, Operationen und Medikamente umfassen. Bei einem Nervenschaden nach vorausgegangenem Trauma können durch die Anamnese bereits Rückschlüsse auf den betroffenen Nerven getroffen werden. Verletzungen der Halswirbelsäule haben Auswirkungen auf die Funktion des Schultergürtels und des Schulterblattes und müssen in die präoperative Anamnese mit einbezogen werden.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung umfasst die Inspektion, Palpation, Prüfung der Sensibilität, Motorik und Reflexe. Inspektorisch sind Muskelatrophien Hinweise auf Nervenverletzungen. Bei einem Entrapment des Nervus suprascapularis unter dem Ligamentum transversum scapulae superius können der Musculus supraspinatus und der Musculus infraspinatus sichtbar atrophiert sein, sofern kein gut ausgebildeter Musculus trapezius oder ein entsprechendes Fettpolster dieses Phänomen kaschiert. Eine isolierte Atrophie des Musculus infraspinatus weist auf ein Entrapmentsyndrom des Infraspinatusastes des Nervus suprascapularis hin. Ein inspektorisch hypotrophierter oder atropher Musculus deltoideus spricht für eine Schädigung des Nervus axillaris. Sensibilitätsstörungen der Haut der lateralen Schulterregion und Funktionsstörungen des Musculus deltoideus sind pathognomonisch für eine Schädigung des Nervus axillaris.

Bildgebung

Konventionelle Röntgenaufnahmen der Schulter dienen zum Ausschluss von Frakturen und Knochentumoren. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist die entscheidende Untersuchung in der Diagnostik eines suprascapularen Kompressionssyndroms. Bereits im Frühstadium kommt es zum Muskelödem mit geändertem Signalverhalten der Muskulatur im MRT. Mit ihr lassen sich außerdem obstruktive Veränderungen wie paralabrale Zysten oder Tumore erkennen.

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Neurologische Untersuchungen

Neurologische Messungen wie die Elektromyografie (EMG) und die Elektroneurografie (ENG) können den Nachweis eines Kompressionssyndroms liefern. Zusätzlich sind Aussagen über den Ausprägungsgrad der Nervenläsion, das Regenerationspotenzial und die Läsionshöhe möglich.

Behandlung

Die Behandlung von Nervenläsionen im Schulterbereich richtet sich nach der Ursache, dem Schweregrad und dem Zeitpunkt der Diagnose.

Konservative Therapie

Bei leichten Nervenläsionen, insbesondere bei Kompressionssyndromen ohne strukturelle Ursache, kann zunächst eine konservative Therapie versucht werden. Diese umfasst:

• Schmerzlinderung: Analgetika, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und gegebenenfalls Kortikosteroide können zur Schmerzlinderung eingesetzt werden.
• Physiotherapie: Gezielte physiotherapeutische Übungen zur Verbesserung der Schulterbeweglichkeit, Kräftigung der periscapulären und deltoidalen Muskulatur können helfen, die Funktion des Schultergelenks wiederherzustellen.
• Vermeidung von Überlastung: Überkopfaktivitäten und andere belastende Tätigkeiten sollten vermieden werden, um den Nerv nicht weiter zu irritieren.

Operative Therapie

Eine operative Therapie ist indiziert, wenn eine strukturelle Ursache für die Nervenläsion vorliegt (z. B. Kompression durch eine Zyste oder einen Tumor) oder wenn die konservative Therapie keinen Erfolg zeigt. Die operative Therapie kann verschiedene Verfahren umfassen:

• Dekompression: Bei Kompressionssyndromen kann eine operative Dekompression des Nervs erforderlich sein, um den Druck auf den Nerv zu entlasten. Beim Nervus suprascapularis kann dies durch eine Spaltung des Ligamentum transversum scapulae superius oder eine Exzision von raumfordernden Zysten erfolgen.
• Nervenrekonstruktion: Bei schwereren Nervenverletzungen, bei denen der Nerv durchtrennt oder stark geschädigt ist, kann eine Nervenrekonstruktion erforderlich sein. Dies kann durch eine direkte Naht des Nervs, eine Nerventransplantation oder einen Nerventransfer erfolgen.
• Sehnenrekonstruktion: Bei Rotatorenmanschettenrupturen kann eine Rekonstruktion der gerissenen Sehnen erforderlich sein, um die Traktion auf den Nerv zu reduzieren und die Schulterfunktion wiederherzustellen.

Rehabilitation

Nach einer operativen Behandlung ist eine gezielte Rehabilitation unerlässlich, um die Funktion des Schultergelenks wiederherzustellen. Die Rehabilitation umfasst in der Regel physiotherapeutische Übungen zur Verbesserung der Beweglichkeit, Kraft und Koordination.

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Differenzialdiagnose

Bei unklaren Schulterschmerzen und Funktionsausfällen ist eine sorgfältige Differenzialdiagnose erforderlich, um andere mögliche Ursachen auszuschließen. Zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen gehören:

• Rotatorenmanschettenruptur: Risse in den Sehnen der Rotatorenmanschette können ähnliche Symptome wie Nervenläsionen verursachen.
• Impingement-Syndrom: Eine Einengung des Raums unter dem Schulterdach (Akromion) kann zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen führen.
• Arthrose des Schultergelenks: Verschleißerscheinungen im Schultergelenk können ebenfalls Schmerzen und Funktionsausfälle verursachen.
• Zervikale Radikulopathie: Eine Reizung oder Kompression der Nervenwurzeln im Bereich der Halswirbelsäule kann zu ausstrahlenden Schmerzen in den Arm und die Schulter führen.
• Thoracic-Outlet-Syndrom: Eine Kompression von Nerven und Gefäßen im Bereich des Thoraxausgangs kann zu Schmerzen, Sensibilitätsstörungen und Durchblutungsstörungen im Arm führen.
• Neuralgische Schulteramyotrophie (Parsonage-Turner-Syndrom): Eine seltene Erkrankung, die durch plötzliche, heftige Schmerzen und Lähmungen im Schulterbereich gekennzeichnet ist.

Prävention

Einige Maßnahmen können helfen, Nervenläsionen im Schulterbereich vorzubeugen:

• Aufwärmen: Vor sportlichen Aktivitäten sollte man sich ausreichend aufwärmen, um die Muskeln und Sehnen auf die Belastung vorzubereiten.
• Dehnen: Regelmäßiges Dehnen der Schultermuskulatur kann helfen, die Beweglichkeit zu verbessern und Verletzungen vorzubeugen.
• Kräftigung: Eine kräftige Schultermuskulatur kann das Schultergelenk stabilisieren und vor Überlastung schützen.
• Richtige Technik: Bei Wurfsportarten und anderen Aktivitäten, die den Schulterbereich stark beanspruchen, ist eine korrekte Technik wichtig, um Verletzungen vorzubeugen.
• Ergonomische Arbeitsplatzgestaltung: Bei Tätigkeiten, die eine längere Belastung des Schulterbereichs erfordern, sollte auf eine ergonomische Arbeitsplatzgestaltung geachtet werden.

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