Systemische Sklerose: Blutwerte und Diagnose

Die systemische Sklerose (SSc), auch Sklerodermie genannt, ist eine seltene rheumatische Autoimmunerkrankung, die zu den Kollagenosen gehört. Sie ist durch Entzündungen in kleinen Blutgefäßen und im Bindegewebe der Haut oder inneren Organe gekennzeichnet, ausgelöst durch Autoantikörper im Blut. Meist sind Menschen im Alter zwischen 40 und 50 Jahren betroffen. Die SSc ist nicht heilbar, aber die Therapie zielt darauf ab, das Fortschreiten zu verhindern und Organschäden zu kompensieren.

Frühe Diagnose und ihre Bedeutung

Die Diagnose der systemischen Sklerose hat sich in den letzten Jahren deutlich verbessert. Früher wurde die Krankheit oft erst in fortgeschrittenen Stadien mit Schäden an Haut und inneren Organen erkannt. Heute ist es möglich, die Diagnose bei Patienten mit Raynaud-Phänomen zu stellen, insbesondere wenn Sklerodermie-assoziierte antinukleäre Antikörper und/oder Sklerodermie-typische kapillarmikroskopische Veränderungen nachgewiesen werden können. Die EULAR/ACR-Klassifikationskriterien von 2013 stellen hier einen wichtigen Fortschritt dar.

Eine frühe Diagnose ermöglicht den rechtzeitigen Einsatz von Therapiemöglichkeiten und kann Schäden verhindern. Sie erlaubt auch ein besseres Monitoring des Krankheitsverlaufs auf der Grundlage der Organdiagnostik und der nachgewiesenen Autoantikörper. Ebenso wichtig ist die frühe und genaue Erfassung krankhafter Veränderungen an inneren Organen, da diese den Verlauf bestimmen und die Sterblichkeit beeinflussen.

Diagnostische Verfahren

Die Diagnose der systemischen Sklerose stützt sich auf eine Kombination aus klinischen Symptomen und spezifischen Untersuchungen.

Klinische Untersuchung

Ein Rheumatologe erkennt die systemische Sklerodermie anhand der typischen Symptome wie Durchblutungsstörungen der Hände (Raynaud-Symptom) und Veränderungen der Haut. Oft entnimmt der Arzt eine Gewebeprobe aus der Haut.

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Bildgebende Verfahren

Die Erfassung krankhafter Veränderungen an inneren Organen erfolgt hauptsächlich durch bildgebende Verfahren. Sonographie (Ultraschall), Spirometrie und Bodyplethysmographie (Lungenfunktionsprüfung) gehören zu den Routineuntersuchungen. Röntgen, (HR)CT und MRT werden ebenfalls zur Kontrolle veranlasst.

Kapillarmikroskopie

Die Kapillarmikroskopie ist eine prognostisch signifikante Untersuchung zur Diagnosestellung der Systemsklerose bei Raynaud-Symptomatik. Bei 80 % der SSc-Patienten treten charakteristische Anomalien an den Kapillaren auf. Diese mikroangiopathischen Veränderungen sind oft Jahre vor der Erstmanifestation sichtbar und erweisen sich als unabhängige Prädiktoren für die Entwicklung einer systemischen Sklerose. Beobachtete morphologische Veränderungen sind Ektasien, Mikroblutungen, perikapilläre Ödeme, Megakapillaren und avaskuläre Areale.

Rodnan Skin Score

Zur Erfassung der Ausprägung der Hautmanifestation wird der modifizierte Rodnan Skin Score (mRSS) angewendet. Eine korrekte Erfassung der Schwere des Hautbefalls ist von Bedeutung. Der mRSS ist ein Surrogatparameter, der 17 Regionen von Kopf bis Fuß erfasst. Punkte zwischen 0 und 3 werden je nach Beurteilung jeder Region vergeben und addiert, wobei der maximal erreichbare Punktwert 51 beträgt.

Lungenfunktion

Die apparative Lungenfunktionsprüfung dient der Bestimmung der Ausprägung der Lungenbeteiligung. Sie besteht optimalerweise aus der Spirometrie, der Bodyplethysmographie und der Messung der CO-Diffusionskapazität.

CT-Thorax

Die CT-Thorax ermöglicht die Früherkennung, Detektion, morphologische Charakterisierung und Quantifizierung selbst diskreter krankhafter Lungenveränderungen. Dies erweist sich als sehr hilfreich bei der Früherkennung einer Alveolitis. Die HRCT hilft, das Ausmaß sowie das Verteilungsmuster zu bestimmen.

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Bronchoskopie und BAL

Im klinischen Alltag stellt die Bronchoskopie eine häufig angewandte Untersuchung dar. Bei SSc wird sie oft zur Gewinnung der bronchoalveolären Flüssigkeit (BAL) durchgeführt. Letztere erlaubt Zellanalysen sowie den Ausschluss von Infektionen. Weitere Analysen der gewonnenen BAL-Flüssigkeit erlauben in Verbindung mit der Klinik prognostische Rückschlüsse zu ziehen. Bei Alveolitis ergibt die Zytologie das Vorhandensein von Neutrophilen, Eosinophilen Granulozyten, Lymphozyten oder gemischten Zellen.

Bariumbreischluck und ÖGD

Die Symptome der Speiseröhre mit Schluckstörungen und Sodbrennen erweisen sich oft als richtungsweisend bei der Beurteilung der Magen-Darm-Beteiligung. Bei Verdacht auf Mitbeteiligung wird der Bariumbreischluck und/oder die Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) veranlasst. Hiermit lassen sich Bewegungsstörungen und Erweiterungen röntgenmorphologisch darstellen. Zusätzlich können Refluxösophagiden durch die ÖGD diagnostiziert werden.

Blutwerte und Laborparameter

Nach der körperlichen Untersuchung werden verschiedene Blutwerte und die Eiweißkonzentration im Urin untersucht. Bei einigen Patienten können weitere Untersuchungen notwendig sein, z. B. ein EKG bei Verdacht auf Herzrhythmusstörungen oder eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbs, um Hinweise auf eine Lungenerkrankung oder Zeichen einer Lungenstauung zu erkennen. Betrifft die Sklerodermie die Niere, wird eine Langzeit-Blutdruckmessung durchgeführt.

In der Rheumatologie stehen viele Laborparameter zur Verfügung, um die Diagnose besser einzugrenzen. Ein einzelner Laborwert ohne entsprechende Klinik führt explizit nicht zu einer Diagnose. Darüber hinaus stehen Laborwerte (CRP, BSG, Komplement-Faktoren) zur Verfügung, welche in der Lage sind, die Krankheitsaktivität einzuschätzen.

Wichtige Laborparameter

• Anti-Scl-70-Antikörper (Anti-Topoisomerase-I-AK): Typisch für die diffus-kutane Form (dSSc); spezifisch, aber nur in ca.
• Anti-Centromer-Antikörper:
• Anti-Polymerase III-Antikörper:
• Entzündungsparameter (CRP, BSG): Unspezifische Parameter für eine Entzündung im Körper, die nicht nur bei entzündlich-rheumatischen Systemerkrankungen, sondern auch bei Infektionen ansteigen.
• Leberparameter (ALT, AST, Albumin): Zur Beurteilung der Leberfunktion.
• Nierenparameter (Harnstoff, Kreatinin, Cystatin C): Zur Beurteilung der Nierenfunktion.
• Urinstatus und Sediment: Schnelltest auf pH-Wert, Leukozyten, Nitrit, Eiweiß, Glucose, Keton, Urobilinogen, Bilirubin, Blut.
• ANA (Antinukleäre Antikörper): Indiz für eine entzündliche rheumatische Systemerkrankung, insbesondere eine Kollagenose, wenn klinische Hinweise bestehen. Bei hohen Konzentrationen wird nach dem genauen Zielantigen gefahndet (ENA).
• Komplementfaktoren: Aktivitätsparameter bei bestimmten entzündlich-rheumatischen Systemerkrankungen (Kollagenose, einigen Vaskulitiden).

Formen der systemischen Sklerose

Es gibt verschiedene Formen der systemischen Sklerose:

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• Limitierte systemische Sklerose: Früher als CREST-Syndrom bezeichnet. Die Hautveränderungen beschränken sich auf das Gesicht, die Hände und Füße und gehen nicht über die Ellenbogen und Knie hinaus.
• Diffuse systemische Sklerose: Die Hautveränderungen gehen über die Ellenbogen und Knie hinaus. Neben dem Gesicht ist auch der Körperstamm betroffen.
• Systemische Sklerose sine scleroderma: Die inneren Organe sind betroffen ohne Hautbefall.
• Overlap-Syndrom: Zeichen einer Sklerodermie in Kombination mit anderen rheumatischen Erkrankungen, z. B. Rheuma.

Symptome

Die Symptome der Sklerodermie können sich stark unterscheiden: Während bei einigen Patient*innen fast alle Organe betroffen sind, weisen andere nur an einzelnen Organen Symptome auf. Dadurch kommt es zu sehr unterschiedlichen Krankheitsverläufen.

Warnzeichen

Das gemeinsame Auftreten der folgenden drei Symptome gilt als Warnzeichen für das Vorliegen einer systemischen Sklerose:

• Raynaud-Syndrom
• Geschwollene und gerötete Finger („Puffy Fingers")
• Erhöhung der antinukleären Antikörper (erhöhter ANA-Titer)

Haut

Das Hauptsymptom der systemischen Sklerose ist das Verdicken und Verhärten der Haut. Hiervon sind nahezu alle Patient*innen betroffen, das Ausmaß kann unterschiedlich sein.

• Verdicken und Verhärten der Haut im Gesicht mit krankheitstypischen Veränderungen des Aussehens: sog. „Tabaksbeutelmund“ und eine spitz aussehende Nase.
• Geschwollene und gerötete Finger („Puffy Fingers“), vor allem im frühen Krankheitsverlauf.
• Sklerodaktylie: Straff gespannte, harte und verdickte Haut an den Fingern, die meist blass und haarlos sind.
• Kalzinosen (Kalziumablagerung innerhalb der Haut)
• Kontrakturen (Bewegungs- und Funktionseinschränkung von Gelenken)
• Hyper- und Hypopigmentierung (Pigmentstörung der Haut)
• Juckreiz (Pruritus)

Gefäßsystem

• Raynaud-Syndrom: Bei der sog. „Weißfingerkrankheit“ verkrampfen sich die Gefäße in Fingerkuppen und Fingern, manchmal auch in Zehen, Nase oder Ohren aufgrund von Kälte oder Stress. Die Haut wird zunächst blass, verfärbt sich dann blau und mit Wiedereinsetzen der Durchblutung rot, was sehr schmerzhaft sein kann.
• Digitale Ulzerationen: Als Folge der Durchblutungsstörung entstehen schmerzhafte und schwer heilbare Wunden, die nur unter Narbenbildung abheilen („Pitting Scars“).
• Akrale Ischämien (Durchblutungsstörung in Fingern oder Zehen)
• Veränderungen der kleinen Gefäße am Nagelfalz
• Sichtbar erweiterte Gefäße (Teleangiektasien)

Magen-Darm-Trakt

Beschwerden im Magen-Darm-Trakt treten bei 90 % der Sklerodermie-Patient*innen auf. Sie können sich ebenso wie das Raynaud-Syndrom bereits in einer frühen Phase der Erkrankung zeigen:

• verkürztes Zungenbändchen (Skleroglosson)
• erweiterte Gefäße innerhalb der Mundhöhle (enorale Teleangieektasien)
• Sodbrennen, Schluckstörung (Dysphagie)
• Übelkeit, Blähungen, Völlegefühl, Durchfall (Diarrhö)
• Gelbsucht (Ikterus)
• Inkontinenz

Muskeln und Gelenke

Viele von Sklerodermie Betroffene leiden unter Muskel- und Gelenkschmerzen (Myalgien, Arthralgien). Auch eine Morgensteifigkeit kann auftreten.

Lunge

Atemnot ausgelöst durch die Entwicklung einer interstitiellen Lungenerkrankung oder Atemmuskelschwäche. Patient*innen mit einer diffusen SSc sind hiervon häufiger betroffen. Husten als Folge einer Aspirationspneumonitis bei Reflux.

Herz

Das Herz kann selbst betroffen sein oder infolge einer pulmonal-arteriellen Hypertonie (erhöhter Blutdruck im Lungenkreislauf) geschädigt werden. Atemnot, Ödeme (Flüssigkeitseinlagerungen) in den Armen oder Beinen und Herzrhythmusstörungen können auftreten.

Niere

Renale Krise (schwere, lebensbedrohende Nierenerkrankung), die sich durch Nierenversagen, Bluthochdruck (Hypertonie) und eine spezielle Form der Blutarmut, die sog. mikroangiopathische hämolytische Anämie, auszeichnet.

Nervensystem

Zeichen einer Nervenschädigung, z. B. der Arm- und Beinnerven mit Gefühlsstörungen (Polyneuropathie). Restless-Legs-Syndrom (v. a. nachts starke Unruhe und quälender Bewegungsdrang in den Beinen)

Exokrine Drüsen

Exokrine Drüsen, geben ihre Sekrete nach außen oder in Körperhöhlen ab. Ist die Abgabe reduziert, kann es zu Gefühlen von Trockenheit, Brennen oder Juckreiz kommen (Sicca-Symptom). Betroffen können bei Menschen mit systemischer Sklerose die Augen, der Mund und bei Frauen die Vagina sein.

Psychosozial

Depression, Angststörung und Schlafstörung.

Allgemeine Beschwerden

Gewichtsverlust, Leistungsminderung und Erschöpfungssyndrom (Fatigue).

Therapie

Die Behandlung der Sklerodermie verfolgt drei Ziele:

• Das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen.
• Die Beschwerden lindern.
• Die Lebensqualität erhalten.

Es gibt kein spezielles Medikament gegen Sklerodermie, das den Verlauf und die Schwere der Erkrankung zuverlässig beeinflussen kann. Die Therapie besteht aus einer Kombination aus nichtmedikamentösen (Physio-, Ergotherapie, manuelle Lymphdrainage, manuelle Therapie) und medikamentösen Maßnahmen. Bei schwerer diffuser SSc kann eine autologe Stammzelltransplantation in Erwägung gezogen werden. Die Bausteine der Behandlung werden auf die individuellen Symptome und die Schwere der Erkrankung ausgerichtet. Oft erfolgt dies in Zusammenarbeit mit einem Zentrum des Netzwerks systemische Sklerose.

Gefäßerkrankungen

• Raynaud-Syndrom: Allgemeinmaßnahmen: Kälteschutz, nicht rauchen und Medikamente vermeiden, die das Raynaud-Syndrom verstärken können. Lymphdrainage und physikalische Therapie. Für die medikamentöse Behandlung können bestimmte Blutdruckmedikamente eingesetzt werden.
• Schmerzhafte, schwer heilbare Wunden an den Fingern: Wichtig ist eine gute Wundversorgung und eine regelmäßige Anwendung von antiseptischen Lösungen. Mittel der Wahl ist der Wirkstoff Sildenafil.
• Hochdruck im Lungenkreislauf: Für die medikamentöse Behandlung stehen verschiedene Medikamente, unter anderem Sildenafil, zur Verfügung.
• Renale Krise: Es handelt sich um einen Notfall, der eine Krankenhausbehandlung notwendig macht.

Vermehrung und Verhärtung des Bindegewebes (Fibrose)

• Haut, Muskeln und Gelenke: Physio- und Ergotherapie tragen mit Dehnübungen zur Vermeidung bzw. Linderung von Versteifungen bei. Lymphdrainage bei Ödemen. Logopädie hilft, die Mundöffnung und Zungenbeweglichkeit zu erhalten. Die medikamentöse Behandlung erfolgt mit Medikamenten, die die Immunreaktion gegen körpereigene Strukturen abschwächen (Immunsuppressiva). Kalkablagerungen in der Haut werden operativ entfernt.
• Interstitielle Lungenerkrankung: Immunsuppressive Behandlung und antifibrotische Therapie. In Einzelfällen kann eine Lungentransplantation notwendig werden.

Herzbeteiligung

Für die Behandlung einer Herzschwäche oder von Herzrhythmusstörungen stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung.

Magen-Darm-Erkrankungen

Nahrungsmittelunverträglichkeiten werden durch das Einhalten einer entsprechenden Diät behandelt. Allgemeine Maßnahmen zur Vermeidung von Reflux werden empfohlen. Sodbrennen kann mit Tabletten behandelt werden (Protonenpumpenhemmern, PPI).

Psychosoziale Belastung

Viele Patientinnen finden Unterstützung in Selbsthilfegruppen. Auch eine psychotherapeutische Beratung und/oder Behandlung ist für einige Patientinnen hilfreich. Zur Behandlung von einer Depression können Antidepressiva eingesetzt werden. Die Raynaud-Symptomatik kann durch Hypnose und autogenes Training gelindert werden.

Verlauf und Komplikationen

Die Sklerodermie entwickelt sich in den ersten 3-5 Jahren nach Beginn der Raynaud-Symptomatik am stärksten. 50 % aller Organbeteiligungen treten in den ersten beiden Jahren, 75 % in den ersten 5 Jahren auf. Anschließend kommt es bei den meisten Patient*innen zu einem Fortschreiten der bestehenden Symptome und/oder einer Zunahme der Beeinträchtigungen durch die Erkrankung.

Je nachdem, welche Organe betroffen sind, kann es zu schweren Komplikationen kommen. Dazu gehört das Rechtsherzversagen bei pulmonaler Hypertonie, das als häufigste Todesursache gilt. In Folge einer renalen Krise werden 2/3 der Patient*innen dialysepflichtig. Der Reflux kann die Schleimhaut der Speiseröhre schädigen (Barrett-Ösophagus), die Magen-Darm-Beteiligung kann eine Mangelernährung hervorrufen. Die systemische Sklerose erhöht auch das Risiko für weitere Erkrankungen wie die koronare Herzkrankheit (KHK) und die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK). Das Risiko für einen Schlaganfall und Krebs ist doppelt erhöht, das Risiko für eine Osteoporose dreifach.

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