Systemische Sklerose: Symptome, Ursachen und Behandlungsansätze

Die systemische Sklerose (SSc), auch bekannt als Sklerodermie, ist eine seltene, chronische Autoimmunerkrankung, die durch eine übermäßige Produktion und Ablagerung von Kollagen im Körper gekennzeichnet ist. Dies führt zu einer Verhärtung und Verdickung der Haut und kann auch innere Organe wie Lunge, Herz, Nieren und Verdauungstrakt beeinträchtigen. Da die Erkrankung den gesamten Körper betreffen kann, wird der Begriff Sklerodermie zunehmend durch den Begriff systemische Sklerose ersetzt. Die SSc ist derzeit nicht heilbar, aber es gibt verschiedene Behandlungsansätze, um die Symptome zu lindern, das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.

Was ist systemische Sklerose?

Die systemische Sklerose ist eine komplexe Autoimmunerkrankung, die durch Veränderungen der kleinen Arterien, der Mikrogefäße und des Bindegewebes gekennzeichnet ist. Charakteristisch sind fibrotische Veränderungen der Haut und des darunter liegenden Gewebes, die zur Verhärtung und Vernarbung der Haut führen. Auch innere Organe können betroffen sein, was zu einer Vielzahl von Beschwerden führen kann. Häufig leiden SSc-Patienten zusätzlich unter Allgemeinbeschwerden wie Fatigue, Schlafproblemen, Schmerzen und Kraftverlust.

Klassifikation

Als Kollagenosen bezeichnet man eine Gruppe seltener entzündlich-rheumatischer Erkrankungen des Bindegewebes unklarer Genese. Da bei diesen Erkrankungen das Bindegewebe angegriffen wird, kann im Prinzip jedes Organ betroffen sein. Sie gehen einher mit einer Störung der Regulation des Immunsystems und der Bildung von Autoantikörpern. Zu den Krankheitsbildern zählen neben der systemischen Sklerose der Systemische Lupus erythematodes, das primäre Sjögren-Syndrom, Dermatomyositis und Polymyositis, das Antiphospholipid-Syndrom sowie Mischkollagenose, wobei hier die Mixed Connective Tissue Disease (MCTD) eine Sonderform darstellt mit teilweise vorhandenen SSc-Symptomen wie der interstitiellen Lungenerkrankung (engl. ILD). Daneben gibt es eine Vielzahl von anderen Overlap-Syndromen, die Symptome verschiedener Kollagenosen und anderer rheumatischer Erkrankungen vereinen.

Epidemiologie

Die systemische Sklerose ist eine seltene Erkrankung. Literaturangaben zu Inzidenz und Prävalenz der SSc variieren entsprechend geografischer und methodischer Unterschiede in der Fallerfassung. Daten aus Europa lassen für Deutschland eine Inzidenz von etwa 19 pro eine Million und eine Prävalenz von etwa 300 pro eine Million annehmen. Diesen Zahlen nach gäbe es in Deutschland ca. 1500 neue Patienten pro Jahr und insgesamt etwa 25.000 Erkrankte. Die Häufigkeit der systemischen Sklerose steigt kontinuierlich bis zu einem ersten Erkrankungsgipfel zwischen 50 und 60 Jahren an. Ein zweiter Gipfel tritt nach dem 65. Lebensjahr auf. Frauen sind etwa fünfmal häufiger betroffen als Männer.

Ursachen und Risikofaktoren

Die genaue Ursache der systemischen Sklerose ist bisher unvollständig geklärt. Es wird angenommen, dass eine Kombination aus genetischer Veranlagung und Umweltfaktoren eine Rolle spielt.

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Mögliche Auslöser

• Genetische Faktoren: Beweise für genetische Faktoren, die zur Krankheitsanfälligkeit bei systemischer Sklerose (SSc) beitragen, stammen aus einer Vielzahl von Studien.
• Umweltfaktoren: Es werden ähnlich wie bei anderen Autoimmunerkrankungen Umweltfaktoren (einschließlich Kieselsäure, Silikon, Lösungsmitteln und Kohlenwasserstoffen) ebenso wie genetische und hormonelle Faktoren als mögliche Ursachen diskutiert. Umweltnoxen wie Dieselgase bzw. Benzol scheinen die Erkrankungsschwere zu modifizieren.
• Hormonelle Einflüsse: Für hormonelle Beteiligung spricht, dass die systemische Sklerose bei Frauen häufiger auftritt als bei Männern.
• Brustimplantate: In einer aktuellen Analyse von Registerdaten der FDA konnten Coroneos und Kollegen einen Einfluss von Brustimplantaten auf die Inzidenzraten von verschiedenen Erkrankungen zeigen. Von den etwa 100.000 eingeschlossenen Teilnehmerinnen hatten 56 % Implantate aus Silikon. Nur diese waren mit stark erhöhten standardisierten Inzidenzraten (SIR) für die systemische Sklerose (SIR: 7,0), das primäre Sjögren-Syndrom (SIR: 8,1), die rheumatoide Arthritis (SIR: 6,0), für Todgeburten (SIR: 4,5) und Melanom (SIR: 3,7) korreliert.
• Antikörpernetzwerk: Sowohl Umweltfaktoren als auch genetische Einflüsse können das kürzlich gezeigte und physiologische Antikörpernetzwerk beeinflussen. Letzteres ist bei SSc spezifisch verändert und beeinflusst Effektorfunktionen von Immunzellen und Gewebszellen.

Symptome der systemischen Sklerose

Die Symptome der systemischen Sklerose können sehr vielfältig sein und hängen davon ab, welche Organe betroffen sind. Kennzeichnend für die systemische Sklerose ist zu Krankheitsbeginn das Raynaud-Syndrom, das bei nahezu allen SSc-Patienten auftritt.

Raynaud-Syndrom

Das Raynaud-Syndrom ist eine Durchblutungsstörung der Finger und Zehen, die durch Kälte oder Stress ausgelöst wird. Die Finger werden blass, blau und schmerzhaft. Häufig wird es erst Jahre, nachdem die Diagnose gestellt wurde, der Erkrankung zugeordnet. Kennzeichnend sind Vasospasmen und Minderdurchblutung an den Fingern, seltener auch an den Zehen.

Hautsymptome

Die Hautbeteiligung mit früher Fibrose und späterer Sklerose ist kennzeichnend für die SSc und betrifft fast alle Patienten. Meist beginnen die Veränderungen mit Schwellungen und Rötungen an den Fingern, den sogenannten „Puffy Fingers“. Im weiteren Verlauf kann die Schwellung abnehmen, während sich eine Sklerodaktylie mit Ödemen, anschließender Induration und folgender Atrophie manifestiert: Die Finger werden schmal, die Haut straffer und Hautfalten lassen sich schwerer abheben. Viele Betroffene vergleichen das Gefühl mit dem Tragen eines zu engen Handschuhs. In der Folge kommt es oft zu schmerzhaften Bewegungseinschränkungen und Kontrakturen (Madonnenfinger). Im Gesicht führt die Fibrose oft zu einer starren Mimik.

Gelenke

Arthralgien sind ebenfalls ein häufiges Krankheitszeichen, das auf die Hautschrumpfung und die resultierende Behinderung der Beweglichkeit zurückgeführt werden kann. Seltener treten auch die für rheumatische Erkrankungen typischen Entzündungen und Schwellungen der Gelenke (Arthritiden) auf.

Verdauungstrakt

Alle Abschnitte des Verdauungstraktes können durch die Fibrose und Sklerosierung in ihren Funktionen gestört werden. So können z. B. Schluckbeschwerden aufgrund eines trockenes Mundes oder eines weniger flexiblen Oesophagus auftreten. Eine gastrointestinale Beteiligung betrifft zumeist den Oesophagus und tritt bei dSSc und lSSc mit vergleichbarer Häufigkeit auf (26,6 % vs. 22,8 %). Ebenfalls bekannt sind Verdauungsprobleme und eine beeinträchtigte Nährstoffaufnahme aufgrund gestörter Peristaltik. Dies macht sich in Blähungen und abwechselnd Verstopfung und Durchfall bemerkbar. Stuhlinkontinenzen können bei einem kleinen Teil der Patienten auftreten.

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Herz

Die Fibrosierung des Myokards kann zu Rhythmusstörungen führen und, ebenso wie eine Sklerosierung des Herzbeutels, eine Reduzierung des Herzminutenvolumens bedingen.

Nieren

Bei knapp der Hälfte aller Betroffenen treten im Laufe der Erkrankung Veränderungen an den Nieren auf. Betroffen sind die kleinen arteriellen Blutgefäße, die sich durch die Fibrose der Gefäßwand verengen und so zu einer Niereninsuffizienz und einem renalen Bluthochdruck führen können.

Urogenitale Beschwerden

Trockene Schleimhäute und schlecht heilende Wunden im Vaginalbereich sind häufig Gründe einer gestörten weiblichen Sexualfunktion. Von einer veränderten Durchblutung der Genitalien, härter werdender Haut und einer sich verändernden sexuellen Selbstwahrnehmung sind Patienten beiden Geschlechtes betroffen. Bei Männern entstehen häufig Durchblutungsstörungen, die zu eingeschränkter Potenz oder erektiler Dysfunktion führen können. Ein großer Teil der Patienten, vor allem solche mit limitierter SSc, leidet an einer Urininkontinenz.

Lunge

Interstitielle Lungenerkrankung (ILD, engl. lnterstitial Lung Disease) gehört zu den häufigsten Formen der Lungenbeteiligung bei SSc. Sie ist charakterisiert durch diffuse parenchymale Infiltrationsprozesse, die zur Fibrose führen können. ILD tritt häufiger bei Patienten mit der diffusen Form der SSc auf und trägt maßgeblich zur Morbidität und Mortalität der Erkrankten bei.

Lungenkreislauf

Eine pulmonale Hypertonie kann sich z. B. sekundär zu einer ILD oder einer Herzbeteiligung manifestieren.

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Pulmonal arterielle Hypertonie

Die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) ist eine spezifische Form der Pulmonalen Hypertonie und gehört nach Klassifikation der WHO zur Gruppe 1 der Pulmonalen Hypertonien. Sie ist gekennzeichnet durch vaskuläres Remodeling, das zu fibrotischer Verdickung und fortschreitender Verengung der Gefäße führt (Vaskulopathie). Es resultieren die Erhöhung des pulmonal vaskulären Widerstandes und gegebenenfalls der Verschluss kleiner Gefäße. Die Folgen sind pathologische Rechtsherzbelastung bis zum Rechtsherzversagen und Tod. PAH ist eine der häufigsten Todesursachen bei systemischer Sklerose (SSc) und betrifft bis zu 12 % aller Patienten mit SSc, mit einer Sterblichkeitsrate von 50 % innerhalb von drei Jahren nach der PAH-Diagnose.

Weitere Symptome

Neben den oben genannten Symptomen können auch folgende Beschwerden auftreten:

• Müdigkeit (Fatigue)
• Schlafstörungen
• Schmerzen
• Kraftverlust
• Gewichtsverlust
• Depression
• Angststörung

Diagnose der systemischen Sklerose

Die Diagnose der systemischen Sklerose kann schwierig sein, da die Symptome sehr vielfältig sind und sich oft langsam entwickeln. Es gibt keinen einzelnen Test, der die Diagnose bestätigen kann. Die Diagnose wird in der Regel anhand einer Kombination aus klinischen Symptomen, körperlicher Untersuchung und verschiedenen Tests gestellt.

Diagnostische Verfahren

• Anamnese und körperliche Untersuchung: Der Arzt erfragt die Krankengeschichte des Patienten und führt eine gründliche körperliche Untersuchung durch, um typische Hautveränderungen und andere Symptome der systemischen Sklerose festzustellen.
• Blutuntersuchungen: Im Blut können bestimmte Autoantikörper nachgewiesen werden, die typisch für die systemische Sklerose sind. Dazu gehören antinukleäre Antikörper (ANA), Anti-Centromer-Antikörper und Anti-Topoisomerase-I-Antikörper (Anti-Scl-70).
• Nagelfalzkapillaroskopie: Diese Untersuchung dient der Beurteilung der kleinen Blutgefäße im Nagelfalz. Veränderungen der Kapillaren, wie z. B. Megakapillaren oder avaskuläre Felder, können auf eine systemische Sklerose hindeuten.
• Bildgebende Verfahren: Röntgenaufnahmen, Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) können eingesetzt werden, um Organbeteiligungen festzustellen.
• Lungenfunktionsprüfung: Diese Untersuchung dient der Beurteilung der Lungenfunktion und kann Hinweise auf eine interstitielle Lungenerkrankung oder eine pulmonale Hypertonie geben.
• Rechtsherzkatheteruntersuchung: Diese Untersuchung wird durchgeführt, um den Blutdruck in der Lunge zu messen und eine pulmonale Hypertonie zu bestätigen.
• Hautbiopsie: In einigen Fällen kann eine Hautbiopsie entnommen werden, um die Diagnose zu sichern.

Klassifikationskriterien

Die Erkrankung wird als Ausschlussdiagnose unter Verwendung der Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) und der European League Against Rheumatism (EULAR) von 2013 klassifiziert. Für Veränderungen an der Haut, den Nagelfalz-Kapillaren, für die Präsenz von PAH oder interstitieller Lungenerkrankung, Raynaud-Syndrom und erhöhten SSc-spezifischen Antikörpern werden Punkte vergeben. Bei Erreichen von mindestens neun Punkten wird eine SSc diagnostiziert. Diese Punktzahl kann bereits durch eine voll ausgeprägte Sklerodaktylie an den Fingern beider Hände bis proximal der Fingergrundgelenke (MCP) erreicht werden.

Behandlung der systemischen Sklerose

Die systemische Sklerose ist derzeit nicht heilbar. Ziel der Behandlung ist es, die Symptome zu lindern, das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Die Therapie richtet sich nach den betroffenen Organen und dem Schweregrad der Erkrankung.

Therapieansätze

• Allgemeine Maßnahmen:
  • Regelmäßige Hautpflege, um Narbenbildung zu vermeiden
  • Verzicht auf Nikotin und Alkohol
  • Ausreichend Bewegung
  • Gesunde Ernährung mit viel Ballaststoffen, Obst, Gemüse und Fisch
  • Unterstützung in Selbsthilfegruppen
  • Psychotherapeutische Begleitung bei Bedarf
• Medikamentöse Therapie:
  • Immunsuppressiva: Medikamente, die das Immunsystem unterdrücken, wie z. B. Methotrexat, Cyclophosphamid oder Mycophenolat-Mofetil, können eingesetzt werden, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen.
  • Gefäßerweiternde Medikamente: Kalziumantagonisten, Phosphodiesterase-5-Inhibitoren und Prostaglandine können eingesetzt werden, um die Durchblutung zu verbessern und das Raynaud-Syndrom zu lindern.
  • Antifibrotische Medikamente: Nintedanib kann eingesetzt werden, um die Lungenfibrose zu verlangsamen.
  • ACE-Hemmer: Bei Nierenbeteiligung können ACE-Hemmer eingesetzt werden, um den Blutdruck zu senken und die Nierenfunktion zu schützen.
  • Protonenpumpenhemmer: Bei Sodbrennen können Protonenpumpenhemmer eingesetzt werden, um die Magensäureproduktion zu reduzieren.
• Physiotherapie und Ergotherapie: Physiotherapie und Ergotherapie können helfen, die Beweglichkeit zu verbessern und Versteifungen der Gelenke entgegenzuwirken.
• Lichttherapie: Bei Hautveränderungen kann eine Lichttherapie mit PUVA (Psoralen und UV-A-Licht) eingesetzt werden.
• Operation: In seltenen Fällen kann eine Operation erforderlich sein, z. B. zur Entfernung von Kalkablagerungen in der Haut oder zur Korrektur von Kontrakturen.
• Stammzelltransplantation: In schweren Fällen kann eine autologe Stammzelltransplantation in Erwägung gezogen werden.

Behandlung spezifischer Symptome

• Raynaud-Syndrom: Kälteschutz, Vermeidung von Stress, gefäßerweiternde Medikamente
• Hautveränderungen: Hautpflege, Lichttherapie, Immunsuppressiva
• Gelenkbeschwerden: Schmerzmittel, entzündungshemmende Medikamente, Physiotherapie
• Verdauungsbeschwerden: Ernährungsumstellung, Medikamente gegen Sodbrennen, Durchfall oder Verstopfung
• Lungenbeteiligung: Immunsuppressiva, antifibrotische Medikamente, Sauerstofftherapie
• Herzprobleme: Medikamente gegen Herzinsuffizienz oder Herzrhythmusstörungen
• Nierenbeteiligung: ACE-Hemmer, Blutdrucksenkung, Dialyse

Verlauf und Prognose

Der Verlauf der systemischen Sklerose ist sehr unterschiedlich und nicht vorhersagbar. Bei manchen Patienten schreitet die Erkrankung schnell fort, während sie bei anderen über viele Jahre stabil bleibt. Die Prognose hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie z. B. dem Schweregrad der Erkrankung, den betroffenen Organen und dem Ansprechen auf die Behandlung.

Mortalität

Die SSc weist unter den rheumatischen Erkrankungen die höchste krankheitsspezifische Mortalität auf. Die Häufigkeiten der Todesursachen haben sich im Laufe der letzten Jahrzehnte aufgrund von Screening-Möglichkeiten und moderneren therapeutischen Strategien gewandelt. Pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) und Lungenfibrose sind die häufigsten Todesursachen vor den Folgen gastrointestinaler oder kardialer Beteiligungen, renaler Krisen oder Multiorganversagen. Eine aktuelle Analyse des EUSTAR-Registers (European Scleroderma Trials and Research) zeigt, dass etwa 58 % der Todesfälle direkt auf die SSc zurückzuführen sind. Das Register enthält Daten von über 11.000 SSc-Patienten, die im Mittel über 27 Monate beobachtet wurden. Eine Untersuchung aus Hongkong an 8367 Teilnehmern mit verschiedenen rheumatischen Erkrankungen zeigte, dass die Lebenserwartung SSc-erkrankter Frauen um etwa 34 Jahre erniedrigt ist. SSc-erkrankte Männer versterben ca. 16 Jahre früher. Die Daten aus Europa sind leider nicht in so hoher Qualität vorhanden, zeigen aber ähnliche Ergebnisse.

Komplikationen

Je nachdem, welche Organe betroffen sind, kann es zu schweren Komplikationen kommen. Dazu gehört das Rechtsherzversagen bei pulmonaler Hypertonie, das als häufigste Todesursache gilt. In Folge einer renalen Krise werden 2/3 der Patient*innen dialysepflichtig. Der Reflux kann die Schleimhaut der Speiseröhre schädigen (Barrett-Ösophagus), die Magen-Darm-Beteiligung kann eine Mangelernährung hervorrufen. Die systemische Sklerose erhöht auch das Risiko für weitere Erkrankungen wie die koronare Herzkrankheit (KHK) und die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK). Das Risiko für einen Schlaganfall und Krebs ist doppelt erhöht, das Risiko für eine Osteoporose dreifach.

Leben mit systemischer Sklerose

Die systemische Sklerose kann das Leben der Betroffenen stark beeinträchtigen. Es ist wichtig, sich über die Erkrankung zu informieren, sich mit anderen Betroffenen auszutauschen und professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Unterstützungsmöglichkeiten

• Selbsthilfegruppen: Selbsthilfegruppen bieten die Möglichkeit, sich mit anderen Betroffenen auszutauschen, Erfahrungen zu teilen und Unterstützung zu erhalten.
• Psychotherapie: Eine Psychotherapie kann helfen, mit den psychischen Belastungen der Erkrankung umzugehen.
• Sozialberatung: Eine Sozialberatung kann helfen, Fragen zu finanziellen und sozialen Leistungen zu klären.

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