Die diabetische Neuropathie, eine Nervenschädigung als Folge von chronisch erhöhtem Blutzucker, betrifft etwa ein Drittel der Patienten mit Diabetes mellitus. Taubheit, Brennen, Schmerzen oder "Ameisenlaufen" in den Beinen sind typische und oft belastende Symptome. Die Behandlung dieser neuropathischen Beschwerden stellt eine Herausforderung dar, da herkömmliche Medikamente wie Psychopharmaka oder Antiepileptika oft mit Nebenwirkungen wie Müdigkeit und Mundtrockenheit einhergehen. In diesem Kontext rückt die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) als eine mögliche Therapieoption in den Fokus.
Diabetische Neuropathie: Ursachen, Symptome und Diagnose
Die diabetische Polyneuropathie manifestiert sich am häufigsten in den Unterschenkeln und Füßen. Neben Missempfindungen sind gestörte Temperatur- und Schmerzwahrnehmung charakteristische Anzeichen. Die Schmerzen werden oft als brennend ("burning feet"), bohrend, einschießend, krampfartig oder stechend beschrieben und können sich nachts verstärken, während sie sich beim Gehen bessern.
Die Diagnose einer sensibel-schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie erfolgt durch geeignete Screeningtests, wie die Messung der Vibrations-, Berührungs- und Temperaturempfindung mit Bedside-Instrumenten (Stimmgabel, Monofilament, Plastik-Metall-Stift). Eine neurologische Untersuchung sollte jährlich bei jedem Diabetespatienten durchgeführt werden, idealerweise unter Verwendung standardisierter Scores für neuropathische Symptome und Defizite (Neuropathie-Symptom-Score (NSS), Neuropathie-Defizit-Score (NDS) oder Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI)). Bei neuropathischen Schmerzen wird die numerische Ratingskala (NRS) verwendet, wobei ein Schmerzniveau von ≥ 4 als klinisch relevanter Indikator für eine Schmerztherapie gilt.
Konventionelle Behandlungsmethoden und ihre Grenzen
Die erste Maßnahme bei einer schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie ist die Optimierung der glykämischen Einstellung. Zudem müssen Risikofaktoren wie Adipositas, Bewegungsmangel, Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum und Begleiterkrankungen berücksichtigt und therapiert werden, vorzugsweise durch eine Änderung des Lebensstils.
Als gezielte medikamentöse Therapien kommen verschiedene Antiepileptika, Antidepressiva und topische Behandlungen (z.B. Capsaicin-Creme, Lidocain-Pflaster) infrage, bei ausbleibendem Erfolg auch Opioide. Die Therapie der schmerzhaften DSPN kann sich schwierig gestalten, da die Einstellung der optimalen Wirkdosis häufig durch dosisabhängige Nebenwirkungen erschwert ist. Nur bei etwa der Hälfte der Patienten ist eine mindestens 50%ige, durch eine Einzelsubstanz bedingte Schmerzreduktion zu erwarten, sodass nicht selten eine analgetische Kombinationstherapie erforderlich wird. Aufgrund von Nebenwirkungen und mangelnder Wirksamkeit sind die Abbruchraten bei diesen Behandlungen hoch.
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TENS als alternative Therapieoption
Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) ist ein nicht-invasives Verfahren zur Neuromodulation. Dabei werden elektrische Impulse über Elektroden auf der Haut appliziert, um die Nerven zu stimulieren. Wie die Rückenmarkstimulation beruht sie auf der Inhibition der nozizeptiven Transmission im Hinterwurzelganglion, jedoch erfolgt die Stimulation der A-beta-Fasern nichtinvasiv.
Wirkungsweise von TENS
Die TENS-Behandlung hat zwei wesentliche Effekte:
- Aktivierung der körpereigenen Schmerzkontrolle: Die elektrischen Impulse können die Freisetzung von Endorphinen, den körpereigenen Schmerzmitteln, fördern.
- Beeinflussung der Schmerzwahrnehmung: Die Stimulation der Nervenfasern, die Berührungsreize weiterleiten, kann die Weiterleitung von Schmerzsignalen an das Gehirn hemmen ("Gate-Control-Theorie").
Anwendung von TENS
Ein TENS-Gerät überträgt elektrische Impulse über Elektroden auf die Haut. Die Elektroden werden in der Nähe der schmerzenden Bereiche angebracht. Die elektrische Reizung kann vom Patienten selbst gesteuert werden. Die Intensität sollte so eingestellt werden, dass sie als angenehmes Kribbeln empfunden wird. Die Dauer der Anwendung sollte etwa 40 Minuten betragen, um eine nachhaltige Schmerzlinderung zu erzielen. TENS kann flexibel und jederzeit angewendet werden.
Studienergebnisse zur Wirksamkeit von TENS bei diabetischer Neuropathie
In einer randomisierten, kontrollierten prospektiven Studie mit 19 Patienten zeigten sich eine Reihe von Verbesserungen unter einer TENS im Vergleich zu einer Scheinbehandlung. Allerdings konnte in anderen Untersuchungen keine Wirksamkeit nachgewiesen werden. Eine Metaanalyse untersuchte randomisierte kontrollierte Studien, bei denen der Effekt der TENS gegenüber Medikamenten und Placebo verglichen wurde. Bezüglich des Schmerz-Scores ist die TENS in den ersten 4-6 Wochen der Behandlung deutlich wirksamer als Placebo. Nach 12 Wochen ließ sich aber kein Vorteil der TENS mehr nachweisen; jedoch hatten die Patienten nach 12 Wochen auch unter der TENS weniger neuropathische Symptome.
Eine besonders große Meta-Analyse von 2022 mit insgesamt 381 randomisierten, kontrollierten Studien legt eine Wirksamkeit nahe. Die Forscherinnen und Forscher kamen zu dem Schluss: TENS lindert Schmerzen vermutlich besser als ein Placebo. Auch im Vergleich zu anderen medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapien ergab das Verfahren einen Nutzen. Allerdings bemängelten Fachleute die Qualität der zugrunde liegenden Studien.
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Vergleich mit hochfrequenter Muskelstimulation (HF-EMS)
Interessanterweise war hochfrequente elektrische Muskelstimulation (HF-EMS) effektiver als TENS bei der Behandlung von Symptomen einer diabetischen Polyneuropathie. In einer Studie zeigte sich, dass in der HF-Gruppe 80% der Patienten eine deutliche Verbesserung angaben, während in der TENS-Gruppe nur 33% eine solche Verbesserung berichteten. Die hochfrequente Muskelstimulation zeigte auch Qualitäten bei der Senkung des HbA1c und des Körpergewichts.
Mikro-TENS
Eine Studie untersuchte Mikro-TENS als Therapiealternative zur TENS-Behandlung im Rahmen einer einfach verblindeten, placebokontrollierten, klinischen Studie mit 41 Patienten. Letztlich konnte die Wirksamkeit von Mikroreizstromtherapie bei diabetischer Polyneuropathie nicht bestätigt werden. Es profitieren dennoch circa 30 % der insgesamt 40 Studienteilnehmer von der Intervention. Da in der Schmerztherapie Ansprechraten auf eine Placebotherapie von 7 bis 49 % möglich sind, stellt TENS eine Möglichkeit dar, diesen Effekt zusätzlich mit relativ geringem Aufwand auszuschöpfen.
Vorteile und Risiken von TENS
Vorteile:
- Nicht-invasiv
- Geringe Kosten
- Nahezu keine unerwünschten Nebenwirkungen
- Fast kein Vorliegen von Kontraindikationen
- Kann vom Patienten selbst gesteuert werden
- Flexibel und jederzeit anwendbar
Risiken:
- In seltenen Fällen Hautreizungen an der Klebstelle der Elektroden
- Nicht empfohlen für Menschen mit Herzschrittmacher oder Epilepsie
- In Deutschland nicht empfohlen für Schwangere
Wann ist TENS geeignet?
TENS kann als Begleittherapie bei chronischen Schmerzen wie Polyneuropathien ausprobiert werden, insbesondere wenn Medikamente oder andere etablierte Methoden nicht ausreichen.
Hochfrequente Rückenmarkstimulation (Spinal Cord Stimulation, SCS)
Patienten mit Pharmakotherapie-refraktären neuropathischen Schmerzen stellen eine therapeutische Herausforderung dar. In den vergangenen Jahren kommt vermehrt die hochfrequente Rückenmarkstimulation (Spinal Cord Stimulation, SCS) im schmerzmedizinisch-neurochirurgischen Setting zum Einsatz. Dabei werden Elektroden anatomisch im Epiduralraum platziert, die mit einer Frequenz von 10 000 Hertz (10-kHz-SCS) Impulse an das Rückenmark abgeben.
Studienergebnisse zur SCS bei diabetischer Neuropathie
Eine kürzlich publizierte randomisierte kontrollierte Studie bietet Level-1-Evidenz bezüglich der Wirksamkeit. Gegenüber einer Standardtherapie zeigte sich nach 6 Monaten eine signifikante Schmerzreduktion mit hohen Ansprechraten (79 vs. 5 %) sowie eine Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Die Fortführung von SENZA-PDN über 12 Monate bestätigte die 6-Monats-Ergebnisse: Die Ansprechraten (Schmerzlinderung ≥ 50 %) nach 12 Monaten lagen bei 86 % der Studienteilnehmer mit 10-kHz-SCS. Die durchschnittliche Schmerzlinderung gegenüber dem Ausgangswert betrug 77,1 %.
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SCS in der Praxis
Das SCS-System wird nur bei erfolgreicher Probestimulation (≥ 50 % Schmerzreduktion nach 10 Tagen) implantiert. Bei Ansprechen auf die SCS-Testphase erfolgt die Implantation des dauerhaften, wiederaufladbaren Impulsgenerators im Rücken- beziehungsweise Gesäßbereich. Bei Non-Respondern ist die Therapie komplett reversibel. Die Elektroden lassen sich ohne Neben- oder Nachwirkungen wieder entfernen. Die Erfolge in der Behandlung von neuropathischen Rücken- und Beinschmerzen mit der hochfrequenten 10-kHz-SCS führten zur Frage, ob die 10-kHz-SCS kombiniert mit konventioneller medikamentöser Therapie (CMM) neuropathische Schmerzen bei Patienten mit DSPN lindern kann, die sich als therapierefraktär gegenüber alleinigem CMM gezeigt haben.
Fazit zur SCS
Die 10-kHz-SCS kann mit deutlicher Schmerzreduktion, hoher Responderrate und Reduktion der Schmerzmedikation zu einer Verbesserung der Lebensqualität und Mobilität der Betroffenen beitragen. Aufgrund der vorliegenden Studienlage ist die Rückenmarkstimulation ab 2021 in der Praxisempfehlung der Deutschen Diabetes Gesellschaft zur diabetischen Neuropathie als neue vielversprechende Option mit aufgenommen worden.
Hochtontherapie
Die Hochtontherapie ist ein Behandlungsverfahren zur Schmerztherapie und zur Muskelstimulation. Die Technik ist vielseitig einsetzbar und wird mit gutem Erfolg gegen Missempfindungen und Schmerzen bei der diabetischen Neuropathie eingesetzt.
Technik der Hochtontherapie
Die Hochtontherapie dient dazu, Muskeln zu stimulieren. Herkömmliche Geräte (z.B. TENS) sind in Ihrer Wirkstärke dadurch begrenzt, dass der elektrische Strom ab einer bestimmten Stärke schmerzhaft empfunden wird; dies wird durch hohe Frequenzen (Hochton) vermieden. Durch die Aktivierung der Muskulatur können bei 2/3 der Betroffenen Schmerzen durch die diabetische Neuropathie gelindert und auch das Taubheitsgefühl zurückgedrängt werden, und zwar ohne die Nachteile und Nebenwirkungen von Medikamenten. Außerdem berichten die behandelten Patienten von einem rückläufigen Körpergewicht und besseren Blutzucker- und HbA1c-Werten.
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