Die Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederkehrende, oft sehr starke Kopfschmerzen gekennzeichnet ist. Zur Prävention von Migräneattacken wird zurzeit am häufigsten Topiramat eingesetzt. Doch bei einigen Patienten wirkt das Medikament nicht oder sie nehmen es wegen der Nebenwirkungen nicht. Alternative und ergänzende Methoden sind von großer Bedeutung bei der Migränebehandlung. Häufig versprechen sie, geringere Nebenwirkungen oder bessere Verträglichkeit zu haben als klassische Medikationen. Sie können aber oft auch zusätzlich, eben ergänzend, zu Medikamenten genutzt werden. Eine solche Methode ist eine nichtinvasive Neurostimulation, also die Anregung von Nerven von außen, also durch die Haut hindurch (transkutan). Eine vielversprechende Option stellt die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) dar. Dieser Artikel beleuchtet die Anwendung von TENS-Geräten bei Migräne, basierend auf aktuellen Studien und Expertenmeinungen.
Was ist TENS?
Die Transkutane Elektrische Nervenstimulation, kurz TENS, ist schon lange etabliert. Schmerzen lassen sich mit Elektroschocks behandeln. Der Reizstrom geht durch die Haut und soll die Nerven stimulieren. Bei der Anwendung ist ein mehr oder weniger starkes Kribbeln zu spüren. TENS is considered an alternative form of treatment for pain of any kind without the use of painkillers. There are now TENS devices that you can use to relieve your pain at home. TENS reduziert Schmerzen bei Bewegung. Key statement: With TENS, a short-term improvement in symptoms can be achieved with exercise.
Wirkungsweise von TENS
Mediziner glauben, dass TENS auf zwei Wegen wirkt. Zum einen können Nerven jeweils nur einen Reiz zum Gehirn übertragen - entweder das Kribbeln oder den Schmerz. Werden sie durch den Strom erregt, wird der Schmerzreiz damit blockiert. Zum anderen werden durch den Stromimpuls körpereigene Schmerzmittel ausgeschüttet, die Endorphine. Auch das lindert das Schmerzempfinden. Die Wirkung von TENS ist vermutlich indirekt. Durch die wiederholte elektrische Reizung von Hautnerven soll im Zentralnervensystem die Bildung von Endorphinen gesteigert werden, die den Schmerz lindern. Die im Handel erhältlichen Geräte bieten Voreinstellungen für unterschiedliche Therapien. Ob diese tatsächlich etwas gegen die Beschwerden ausrichten, muss jeder selbst ausprobieren oder sich medizinischen Rat holen, zum Beispiel bei Physiotherapeuten. TENS-Geräte können besser wirken als die vermeintlich besten Schmerzmedikamente, oder auch erheblich schlechter. Letztlich hilft nur probieren, ob es gut anschlägt oder nicht. Eine Erfolgsgarantie gibt es nicht. Wenn es nicht gleich perfekt wirkt, sollte man aber die Hoffnung nicht gleich aufgeben, raten Experten.
Studienlage zur Wirksamkeit von TENS bei Migräne
Es gibt eine große Anzahl von Studien und wissenschaftlichen Artikeln über die TENS-Behandlung von Schmerzen. Dass TENS wirkt, wird immer wieder berichtet, aber wirklich bewiesen ist es nicht. Es gibt Studien, die zeigen, dass TENS wirksam ist, aber genauso viele Studien, die das nicht zeigen. Ein Team um Jean Schoenen von der Universität Lüttich setzt das Gerät eines belgischen Herstellers ein, das ähnlich einer Brille getragen wird. Die elektrischen Impuls werden auf der Stirn an genau der Stelle abgegeben, unter der sich der Nervus frontalis in den Nervus supratrochlearis and den Nervus supraorbitalis aufspaltet. Der Nervus frontalis ist ein Arm des Nervus ophthalmicus, dem oberen Ast des Trigeminusnerven. Diesem fünften Hirnnerven wird in der sogenannten vaskulären Hypothese der Migräne eine zentrale pathogenetische Bedeutung zugeschrieben.
Ungeachtet der theoretischen Überlegungen muss sich eine medizinische Therapie im klinischen Versuch bewähren, als deren Goldstandard eine randomisierte klinische Studie gilt. Eine solche Studie hat das Team um Schoenen in Belgien an fünf tertiären Kopfschmerzzentren durchgeführt. Nach einer Run-in-Phase, in der die Patienten über wenigstens 2 Attacken pro Monat geklagt haben mussten, wurden TENS-Geräte an 67 Migräne-Patienten verteilt mit der Anweisung die Behandlung über 3 Monate täglich 20 Minuten lang durchzuführen.
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Nur jedes zweite Gerät gab aber die für die Patienten nicht spürbaren elektrischen Impulse ab. Mit den anderen Geräten waren nur Scheinbehandlungen möglich, was in dem doppelblinden Versuchsaufbau weder die Patienten noch die betreuenden Ärzte wussten. Primäre Endpunkte der Studie waren die Frequenz der Schmerzattacken und der Anteil der Patienten, bei denen die Schmerzattacken um mindestens 50 Prozent zurückgingen. Beide Anforderungen wurden von dem Gerät erfüllt. Der TENS-Arm kam es zu einem Rückgang von 6,9 auf 4,8 Kopfschmerztagen im Monat, während die Patienten unter der Scheintherapie keine Veränderung bemerkten.
Eine mindestens 50-prozentige Reduktion erzielten 38 Prozent der Patienten im TENS-Arm gegenüber 12 Prozent im Placebo-Arm der Studie. Nach Einschätzung von Schoenen erzielt TENS eine ähnlich gute Wirkung wie die medikamentöse Anfallsprophylaxe. Er stuft die Evidenz als Klasse III (von fünf möglichen mit I als der besten) ein. Der nächste Schritt wäre eine größere multizentrische Studie an einer größeren Patientenzahl.
Meta-Analyse bestätigt positive Ergebnisse
DGP - Diese Übersichtsanalyse fand, dass die elektrische Nervenstimulation TENS für Migränepatienten gut verträglich und wirksam schien - vielversprechende Ergebnisse also. Die Wissenschaftler schrieben allerdings, dass die Studienqualität bisher zu wünschen übrig ließ. Sie fanden nur eine geringe Evidenzqualität, also nicht sehr vertrauenswürdige Ergebnisse. Unter Leitung des Neurologen Prof. Dazu durchsuchten sie die medizinwissenschaftlichen Datenbanken Medline, Embase, Cochrane Library und das Zentralregister von Cochrane für kontrollierte Studien nach randomisierten, kontrollierten Untersuchungen mit TENS. In diesen Untersuchungen wurde die Wirkung der elektrischen Nervenstimulation mit einer Scheinbehandlung verglichen, die für den Patienten nicht unterscheidbar von der echten TENS-Methode ist. Dies wird dann shamTENS genannt, vom englischen Begriff sham für Betrug oder Vortäuschung. Die Wissenschaftler analysierten die Daten solcher Studien und erfassten auch, wie methodisch gut die Studien durchgeführt worden waren. Vier Studien konnten in einer genaueren Datenanalyse genutzt werden. Insgesamt waren in diesen Untersuchungen 161 Migränepatienten mit TENS behandelt worden und 115 Patienten mit der Scheinbehandlung shamTENS. Die Patienten litten alle unter episodischer Migräne mit mindestens zwei Migräneanfällen pro Monat. Typischerweise erfolgten die Stimulationen im Schläfenbereich, oberhalb der Augen. Dabei zielten die jeweiligen Untersuchungen auf verschiedene Nerven (Vagusnerv, Trigeminusnerv und Okzipitalnerven) ab. Die Behandlungen wurden über einen bis acht Monate hinweg durchgeführt, mit täglichen oder 5-mal wöchentlichen Behandlungseinheiten. Die TENS-Behandlung zeigte trotz der Unterschiede Wirkung. Die Migränepatienten litten nach der echten Behandlung im Mittel einen halben Tag weniger unter Kopfschmerzen im Monat als die scheinbehandelten Patienten. Auch die Zahl eingenommener Schmerzmittel im Monat sank leicht, wurde allerdings nur in zwei der vier Studien ermittelt. Ein Effekt zeigte sich auch in der Zahl der Responder: etwa viermal mehr Patienten konnten mit TENS eine messbare Verbesserung ihrer Migräne erleben als mit der shamTENS-Methode (Responderrate 4,05). Diese Übersichtsanalyse fand also, dass die elektrische Nervenstimulation TENS für Migränepatienten gut verträglich und wirksam schien - vielversprechende Ergebnisse also. Die Wissenschaftler schrieben allerdings, dass die Studienqualität bisher zu wünschen übrig ließ. Sie fanden nur eine geringe Evidenzqualität, also nicht sehr vertrauenswürdige Ergebnisse.
Cefaly®: Ein spezielles TENS-Gerät für Migräne
SILVER SPRING. Patienten sollen damit einmal täglich 20 Minuten lang den Trigeminus stimulieren. In Deutschland wird Cefaly® seit Ende vorigen Jahres von der Dorstener Firma Bosana vertrieben. Wie Geschäftsführer Oliver Bona versichert, sei ein Antrag auf Listung des Medizinproduktes im Hilfsmittelkatalog bereits gestellt. Die Resonanz bei den Patienten sei gut. Bosana habe bislang etwa 100 Geräte verkauft. Die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA hat erstmals ein medizintechnisches Gerät zur Prävention von Migräneattacken zugelassen. Es soll Erwachsenen mit häufigen Migräneattacken eine Alternative zu prophylaktischen Medikamenten bieten. In Deutschland ist das Gerät bereits mit Zertifizierung vom TÜV Nord auf dem Markt, vertrieben von der Bosana Medizintechnik GmbH. Allerdings muss ein Hersteller dabei nur die Unbedenklichkeit und nicht den Nutzen eines Produktes nachweisen. Cefaly sieht ähnlich aus wie ein Stirnband aus Plastik mit einem batteriebetriebenen Neurostimulator in der Stirnmitte. Das Gerät baut eine elektrische Spannung auf, die den Trigeminus-Nerv stimulieren soll. Schwere Nebenwirkungen traten im Rahmen der Zulassungsstudie, die der FDA vorlag, nicht auf. Es können jedoch ein leichtes Kribbeln, Schläfrigkeit während der Anwendung sowie Kopfschmerzen danach auftreten. Die 67 belgischen Probanden hatten zuvor an mindestens zwei Migräneattacken pro Monat gelitten und vor Studienbeginn mindestens drei Monate lang keine Medikamente zur Prophylaxe eingenommen. Im Vergleich zu einem Placebo-Gerät hatten die Patienten mit Cefaly signifikant mehr kopfschmerzfreie Tage und brauchten weniger Medikamente. Allerdings konnte die Behandlung das Auftreten von Migräneattacken nicht komplett verhindern und auch nicht deren Intensität mindern.
Eine Studie von 2013 belegte die Sicherheit und die gute Verträglichkeit der Behandlung mit Cefaly®.1 Das Gerät wurde daraufhin in den USA und 2015 auch in der EU zur Prävention von episodischer Migräne zugelassen.2 Nun ist es in einer weiteren Studie getestet worden. In die prospektive Untersuchung wurden 35 Patienten mit episodischer oder chronischer Migräne eingeschlossen, bei denen eine Prophylaxe mit Topiramat versagt hatte, wobei der häufigste Grund dafür das Auftreten von Nebenwirkungen gewesen war. Drei Monate lang wurden die Patienten mit der supraorbitalen Nervenstimulation behandelt, ohne zusätzliche medikamentöse Prophylaxe. Während der Behandlung nahm die Zahl der Tage ab, an denen die Probanden Kopfschmerzen hatten, und der Kopfschmerz war von geringerer Intensität. Nach den drei Monaten mussten die Patienten weniger Akutmedikamente gegen Migräneattacken nehmen.3 23 Patienten waren zufrieden und wollten die Behandlung mit dem Gerät fortführen. Vier Patienten hatten technische Probleme mit Cefaly®, die sich aber durch telefonische Unterstützung lösen liessen. Zwölf Studienteilnehmer berichteten als Nebenwirkung milde lokale Parästhesien, die mit der Zeit nachgelassen hatten.
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Expertenmeinung zur Anwendung von Cefaly®
Wir haben PD Dr. med. Andreas Gantenbein, den Präsidenten der Schweizerischen Kopfwehgesellschaft, gefragt, wie er dieses Gerät beurteilt und welchen Patienten er es empfehlen würde.
Herr Gantenbein, was ist das Problem in der heutigen Migränetherapie?
A. Gantenbein: Manchmal ist es schwierig, das für den jeweiligen Patienten passende Medikament zu finden, also eines, das er gut verträgt und auch über längere Zeit einnimmt.
Wie viele Patienten sprechen auf die gängigen Therapien nicht an?
A. Gantenbein: Das fehlende Ansprechen ist nicht unbedingt das Problem, es ist nur einer von vielen Faktoren. Kollegen aus New York haben in einer Studie mit 8233 Patienten mit episodischer Migräne festgestellt, dass bei 56 Prozent von ihnen nach zwei Stunden die Schmerzen nicht weg waren und mehr als die Hälfte auch noch nach 24 Stunden Schmerzen hatten. Von den 44 Prozent, die nach zwei Stunden schmerzfrei gewesen waren, litt jeder Vierte nach 24 Stunden erneut unter Kopfschmerzen.4 Wenn die Leute nach 24 Stunden noch Kopfschmerzen hatten, lag dies auch an einer Übertherapie mit Medikamenten. In einer Untersuchung der Mayo Clinic mit 1254 Patienten mit chronischer Migräne wurden nur 56, also nur 4,5 Prozent, korrekt versorgt: Das heisst, sie gingen zum richtigen Spezialisten und bekamen eine korrekte Diagnose sowie die richtige Therapie.5 Wir haben in der Schweiz zwar keine Zahlen dazu, aber auch hierzulande gibt es Migränepatienten, die keine ausreichende Behandlung bekommen.
Liegt das häufig auch an Nebenwirkungen?
A. Gantenbein: Ja, das ist ein häufiges Problem. Deshalb versuchen wir, die Medikamente langsam aufzudosieren – dadurch vertragen die Patienten sie besser. Allerdings setzt die schmerzlindernde Wirkung oft erst verzögert ein.
Könnte Cefaly® eine Alternative für bestimmte Migränepatienten werden?
A. Gantenbein: Keine Alternative, aber eine sehr gute Ergänzung, die wirksam und gut verträglich ist.
Was halten Sie von der Studie über Cefaly®?
A. Gantenbein: Sie zeigt interessante Einsatzmöglichkeiten dieser neuen Therapieform in der Akutbehandlung und zur Prävention. Die Einschlusskriterien der Studie sind gut gewählt: eine relativ homogene Gruppe von Migränepatienten mit episodischen respektive chronischen Schmerzen. Es wurden mit 35 Studienteilnehmern aber nur wenige Patienten untersucht, und es fehlt eine Kontrollgruppe.
Wie funktioniert das Gerät?
A. Gantenbein: Cefaly® arbeitet mit transkutaner elektrischer Nervenstimulation. Den genauen Mechanismus kennen wir aber noch nicht. Eine italienisch-belgische Studie lässt vermuten, dass das zentrale Schmerzverarbeitungssystem moduliert wird.6
Gibt es das Gerät in der Schweiz schon?
A. Gantenbein: Das TENS-Gerät für Migräne ist seit Mitte 2016 auch in der Schweiz erhältlich. Unter bestimmten Bedingungen wird die Therapie von der Grundversicherung erstattet.
Wem empfehlen Sie das Gerät?
A. Gantenbein: Im Prinzip könnte es jeder Migränepatient ausprobieren. Wenn es nicht wirkt oder er unangenehme Nebenwirkungen bekommt, kann er es an den Hersteller zurückschicken. Die Patienten haben damit eine nebenwirkungsarme Therapie zur Verfügung, sowohl zur prophylaktischen Anwendung als auch für die Attacke. Aufgrund der Evidenzlage empfehle ich es derzeit aber nur zur Prophylaxe, entweder statt Medikamenten oder parallel zu diesen; denn hier hat eine randomisierte klinische Studie gezeigt, dass die Stimulation wirkt.7 Der therapeutische Gewinn war mit 26 Prozent ungefähr so gross wie der durch präventiv wirkende Medikamente oder andere nicht medikamentöse Antimigränetherapien. Zur Akuttherapie haben wir bisher nur Daten aus Pilot- oder retrospektiven Studien. Für einige Patienten mit eher okzipitaler Betonung der Kopfschmerzen kann das Cefaly® Arnold Kit zur Stimulation der Okzipitalnerven eine sinnvolle Ergänzung sein, Studien hierzu stehen jedoch noch aus.
Wie beurteilen Sie das Nebenwirkungsprofil?
A. Gantenbein: Insgesamt als sehr gut. In den Studien berichteten 5 bis 15 Prozent der Patienten leichte bis vernachlässigbare Nebenwirkungen. Die Nebenwirkungen der elektrischen Nervenstimulation auf der Stirn, die sich in Form von Parästhesien äussern können, merken die Patienten sofort. Wenn ihnen das zu unangenehm ist, können sie die Anwendung stoppen.
Anwendung von TENS
Die Haut muss vor der Anwendung möglichst unbehaart, trocken und sauber sein. Die Elektroden tragen meist eine Gelschicht, die mehrfach angewandt werden kann. Um das TENS-System auf das Beschwerdebild abzustimmen, lassen sich verschiedene Parameter variieren, darunter die Frequenz, die Intensität und auch die Potenzierung des Stroms. Solange die Elektroden nicht auf einen Herzschrittmacher oder offene Wunden gelegt werden, kann nicht viel schiefgehen. Bedienung und Einstellen der richtigen Dosierung sind einfach. Sichere TENS-Geräte für zu Hause erkennt man am CE-Zeichen, dann sind sie in Europa zugelassen. Die Preisspanne liegt zwischen etwa 25 und mehr als 200 Euro.
Mögliche Nebenwirkungen
Laut Schoenen war die Therapie frei von Nebenwirkungen. In einer früheren Publikation hatte der Physiologe allerdings über eine milde sedierende Wirkung berichtet. Insgesamt als sehr gut. In den Studien berichteten 5 bis 15 Prozent der Patienten leichte bis vernachlässigbare Nebenwirkungen. Die Nebenwirkungen der elektrischen Nervenstimulation auf der Stirn, die sich in Form von Parästhesien äussern können, merken die Patienten sofort. Wenn ihnen das zu unangenehm ist, können sie die Anwendung stoppen. Im Allgemeinen ist TENS ungefährlich, weil die verwendete Stromstärke viel zu gering ist, um einen Schaden auszulösen.
Fazit
TENS-Geräte stellen eine vielversprechende, nicht-medikamentöse Option zur Migräneprophylaxe und -behandlung dar. Die vorliegenden Studienergebnisse deuten auf eine gute Verträglichkeit und Wirksamkeit hin, wobei weitere Forschung erforderlich ist, um die langfristigen Effekte und optimalen Anwendungsbedingungen zu bestimmen. Insbesondere das Gerät Cefaly® hat sich in Studien als wirksam erwiesen und wird von Experten als eine gute Ergänzung zu bestehenden Migränetherapien angesehen. Es ist ratsam, die Behandlung mit einem Arzt oder Therapeuten zu besprechen, um die individuellen Erfolgsaussichten zu beurteilen.
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