Der Arztbrief ist ein wesentliches Kommunikationsmittel im Gesundheitswesen. Er dient dazu, den Verlauf der Behandlung sowie alle Befunde und Medikationen aufzuklären. Diese Informationen sind für anknüpfende Behandlungen von großer Bedeutung, um Fehler bei Diagnosen und Therapieempfehlungen zu vermeiden. Besonders im Bereich der Neurologie, wo die Befunde komplex und vielfältig sein können, ist ein klar strukturierter und vollständiger Arztbrief von entscheidender Bedeutung.
Die Bedeutung des Arztbriefes in der Neurologie
In der Neurologie ist die Dokumentation von Untersuchungsbefunden von besonderer Bedeutung, da sie die Grundlage für die Diagnose und Behandlung neurologischer Erkrankungen bildet. Ein neurologischer Untersuchungsbefund zeichnet sich durch eine Mischung aus Basis- und fakultativen Items aus. Die Basisitems, wie die Untersuchung von Hirnnerven, Orientierung und Reflexen, können dann je nach Syndrom erweitert werden.
Immer häufiger werden Stimmen von Hausärzten lauter, die die Qualität der Arztbriefe bemängeln: Unverständliche Formulierungen und Abkürzungen sowie unzutreffende Angaben erschweren die adäquate Weiterbehandlung des Patienten. Laut Medscape sollen bereits 95,9 % der Hausärzte missverständliche Arztbriefe bekommen haben. Wiederkehrende Fehlerquellen sind dabei: unverständliche Abkürzungen und komplizierte sowie doppeldeutige Sätze. 88 % der Hausärzte gehen sogar davon aus, dass solche mangelhaften Arztbriefe zu Behandlungsfehlern führen können. Grund dafür ist oft der Personalmangel in Kliniken und der enorme Zeitdruck.
Herausforderungen bei der Erstellung neurologischer Arztbriefe
Die Dokumentation von Untersuchungsbefunden ist in vielen Krankenhäusern nicht mehr zeitgemäß. Lange Textblöcke mit bereits fertigen Befunden werden kopiert und dann manuell abgeändert. Das ist mühsam, zeitaufwändig und vor allem auch fehleranfällig. Auch klingen die erstellten Befunde teils klobig und nach durchgeklickten Textbausteinen. Diktiersysteme stehen nicht immer zur Verfügung. Ein Untersuchungsbefund muss vollständig sein.
Textbausteine als Lösung
Um die Erstellung von Arztbriefen zu vereinfachen und zu beschleunigen, können Textbausteine verwendet werden. Textbausteine sind vorgefertigte Textabschnitte, die sich leicht in einen Arztbrief einfügen lassen. Sie können für verschiedene Bereiche der Neurologie erstellt werden, wie z.B. für die Anamnese, den neurologischen Untersuchungsbefund, die Diagnose und die Therapieempfehlungen.
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Vorteile von Textbausteinen
Die Verwendung von Textbausteinen bietet eine Reihe von Vorteilen:
- Zeitersparnis: Textbausteine können die Zeit, die für die Erstellung eines Arztbriefes benötigt wird, erheblich reduzieren.
- Qualitätsverbesserung: Textbausteine können dazu beitragen, die Qualität von Arztbriefen zu verbessern, indem sie sicherstellen, dass alle relevanten Informationen enthalten sind und dass die Formulierungen klar und verständlich sind.
- Fehlerreduktion: Textbausteine können dazu beitragen, Fehler in Arztbriefen zu reduzieren, indem sie sicherstellen, dass die Informationen korrekt sind und dass die Formulierungen präzise sind.
- Standardisierung: Textbausteine können dazu beitragen, die Standardisierung von Arztbriefen zu fördern, was die Kommunikation zwischen Ärzten erleichtert.
Befundomat: Ein Werkzeug für die moderne Befunddokumentation
Um die Befunddokumentation ins 21. Jahrhundert zu befördern, wurde der Befundomat entwickelt. Der Befundomat stellt für verschiedene medizinische Fachdisziplinen eine Vielzahl an Textbausteinen bereit. Diese können durch einfaches Anklicken ausgewählt werden und Befundomat erstellt einen kompletten Befund. Befundomat erlaubt dir stets den Überblick zu behalten, ob alle relevanten Items dokumentiert sind.
Funktionen des Befundomaten
Der Befundomat bietet eine Reihe von Funktionen, die die Erstellung von Arztbriefen erleichtern:
- Umfangreiche Sammlung an Textbausteinen: Der Befundomat enthält eine große Sammlung an Textbausteinen für verschiedene Bereiche der Neurologie.
- Einfache Bedienung: Die Textbausteine können durch einfaches Anklicken ausgewählt werden.
- Vollständigkeitsprüfung: Der Befundomat überprüft, ob alle relevanten Items dokumentiert sind.
- Definitionen von Items: Der Befundomat erlaubt es, bereits während der Dokumentation die Definition eines jeden Items anzuzeigen.
- NIHSS-Rechner: Der Befundomat enthält einen NIHSS-Rechner, der den erstellten Befund mit der NIHSS-Skala vergleicht und automatisch den NIHSS-Score einfügt.
Technische Umsetzung des Befundomaten
Befundomat.de stellt eurem Internetbrowser über JavaScript den Dokumentationsalgorithmus zur Verfügung. Die eigentliche Befunderstellung erfolgt ausschließlich auf den Computern der User. Befundomat.de ist unabhängig von Industrieinteressen. Es werden keine Förderungen von Pharmaka- oder Medizinprodukt-Herstellern erhalten und es werden auch keine Werbebanner geschalten.
Der neurologische Untersuchungsbefund im Detail
Ein neurologischer Untersuchungsbefund zeichnet sich durch eine Mischung aus Basis- und fakultativen Items aus. Die Basisitems (zum Beispiel die Untersuchung von Hirnnerven, Orientierung und Reflexen) können dann je nach Syndrom erweitert werden. Der Befundomat stellt hierzu spezielle Checklisten bereit, wodurch die allerwichtigsten Items farblich hervorgehoben werden. Dadurch erkennst du sofort, welche Punkte dein neurologischer Untersuchungsbefund auf jeden Fall enthalten sollte.
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Neurostatus im Arztbrief
Befundomat erstellt dir ganz einfach einen Neurostatus für deinen Arztbrief. Ein neurologischer Untersuchungsbefund zeichnet sich durch eine Mischung aus Basis- und fakultativen Items aus. Die Basisitems (zum Beispiel die Untersuchung von Hirnnerven, Orientierung und Reflexen) können dann je nach Syndrom erweitert werden.
NIHSS-Score
Ferner enthält der Befundomat einen NIHSS-Rechner. Nachdem man mit Hilfe der NIHSS-Checkliste die passenden Items ausgewählt hat, vergleicht der NIHSS-Rechner den erstellten Befund mit der NIHSS-Skala und fügt automatisch den NIHSS-Score ein.
Allgemeine Richtlinien für die Erstellung von Arztbriefen
Beim Verfassen eines Arztbriefes sollten Sie unbedingt auf die Angabe korrekter Daten achten: Sollte es nämlich aufgrund eines mangelhaften Arztbriefes zu gravierenden Fehlern in der Folgebehandlung kommen, haften Sie als Verfasserin oder Verfasser dafür. Die Länge des Dokuments ist von der Komplexität der jeweiligen Behandlung und Situation abhängig - entscheidend ist letztlich die Korrektheit, Vollständigkeit und Relevanz der angegebenen Informationen. Zusätzlich sollten alle weiteren behandelnden Ärzte in der Lage sein, den Arztbrief zu verstehen. Wenn Sie einen Arztbrief schreiben, sind Formulierungen für die Verständlichkeit ausschlaggebend. Achten Sie darauf, sich klar und unmissverständlich auszudrücken, lediglich gängige Abkürzungen zu verwenden, irrelevante Informationen auszulassen, sowie Empfehlungen zum weiteren Verlauf der Behandlung nicht als Anweisung zu formulieren!
Die 10 Gebote des Arztbriefes
- Du sollst dem Patienten im Regelfall den endgültigen Arztbrief bei der Entlassung in die Hand drücken.
- Du sollst nur die Dinge, die Du selbst festgestellt hast, in der direkten Rede schreiben.
- Du sollst keine pseudoprofessionellen “House of god” Formulierungen verwenden.
- Du sollst für die Arztbrieferstellung nicht unmäßig viel Zeit verbrauchen. Schreib die Anamnese gleich nach der Aufnahme des Patienten und den Hauptteil des Briefes während der Behandlung.
- Du sollst keine Geheimnisse ausplaudern.
- Du sollst den Brief erst unterschreiben, wenn Du Dich selbst davon überzeugt hast, dass alle Teile, auch die, die Du nicht selbst verfasst hast, richtig und schlüssig sind.
Beispiel für einen neurologischen Arztbrief
Um die praktische Anwendung von Textbausteinen zu veranschaulichen, wird im Folgenden ein Beispiel für einen neurologischen Arztbrief gegeben.
Fallbeispiel: Infektarthritis (Coxarthritis fugax) bei Pharingitis
Die Kinderärztin Frau Dr. Karin Paul, Hauptstraße 6 in 89999 Kaltenheim, hat am 18. Anita Schmidt, geb. am 03. Juni 2009, wohnhaft in Kaltenheim, Gartenstr. Das Kind ist - nach Angaben der Mutter - vor fünf Tagen mit einem fieberhaften Infekt der oberen Luftwege erkrankt. Die bisherige Behandlung war symptomatisch. Seit gestern hat die Patientin Schmerzen im rechten Hüftgelenk und zeigt eine Schonhaltung des rechten Beines. Bisher sind bei der Patientin keine ernsthaften Erkrankungen aufgetreten. Ihre körperliche Entwicklung verlief normal. Nach Angaben der Kinderärztin ist der Impfstand dem Alter entsprechend regelkonform.
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Die körperliche Untersuchung der Patientin ergab folgendes Bild: Das blasse und recht weinerliche Kind war in einem leicht beeinträchtigten Zustand. Es konnte nur mit angebeugtem Knie- und Hüftgelenk liegen und auf dem rechten Bein ohne Hilfe nicht stehen. Die Sehnenreflexe waren bei ihr gut auslösbar. Bei Bewegungen (Rotation und Flexion) schmerzt das rechte Hüftgelenk deutlich, wohingegen die anderen Gelenke frei beweglich sind und keine Schmerzen bereiten. Der Rachen ist mäßig gerötet und leicht verschleimt, aber nicht eitrig. In beiden Kiefer-winkeln lassen sich erbsgroße Lymphknoten ertasten. Herz, Lunge und Magen sind nicht auffällig.
Die Laborergebnisse: Beim Rachenabstrich gab es keine Streptokokken. Auch der Antistreptolyse Test war negativ. BSG und CRP waren leicht bis mäßig erhöht, zeigten aber nach zwei und auch nach vier Tagen eine Tendenz zum Normalen. Bei der Hüftsonographie war ein erweiterter Gelenkspalt im rechten Hüftgelenk ohne vorhandene Destruktionen zu erkennen.
Die Patientin wurde bis zur klinischen Besserung ruhiggestellt. Besserung schon am 2. Tag, ab 5. Tag war die Patientin schmerzfrei. Da ASS in diesem Alter nicht anwendbar ist, wurde Voltaren 2x250 mg gegeben. Die Voltaren-Therapie wurde am 5. Diagnostiziert wird eine Infektarthritis (Coxarthritis fugax) bei Pharingitis infolge eines Virusinfekts. Die Entlassung der Patientin erfolgte am 6. Tag in einem guten Allgemeinzustand.
Verfügbare Vorlagen und Formate
Nach der Erstellung der Vorlage besteht die Möglichkeit, diesen in verschiedenen Formaten wie PDF, Word, Word Vorlage, RTF, HTML und TXT herunterzuladen oder in die Zwischenablage zu kopieren.
Fazit
Textbausteine und Tools wie der Befundomat können die Erstellung von neurologischen Arztbriefen erheblich erleichtern und verbessern. Sie sparen Zeit, erhöhen die Qualität und reduzieren Fehler. Durch die Standardisierung der Dokumentation wird die Kommunikation zwischen Ärzten verbessert und die Patientenversorgung optimiert. Es ist wichtig, sich mit den verfügbaren Vorlagen und Tools vertraut zu machen und diese effektiv in den Arbeitsalltag zu integrieren.
Unterstützung und Weiterentwicklung
Wenn Befundomat.de gefällt und die Arbeit unterstützt, freuen sich die Entwickler sehr über Unterstützung. Dies kann durch das Zeigen der Seite an Kollegen und Kolleginnen erfolgen oder durch eine finanzielle Unterstützung, da Befundomat.de in hunderten von (unbezahlten) Arbeitsstunden entwickelt wurde und Kosten für Webhosting, Patentschutz, Fachliteratur, Software und vieles mehr anfallen.
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