Chronische Schmerzen sind ein weit verbreitetes Problem in Deutschland. Laut Zahlen der Deutschen Schmerzgesellschaft leiden 17 Prozent der Menschen, das sind über 12 Millionen, an chronischen Schmerzen, im Durchschnitt seit sieben Jahren. Die Wirksamkeit von Cannabis bei der Behandlung von Schmerzen rückt daher zunehmend in den Fokus von Medizin und Forschung. Cannabis wird seit Jahrhunderten zur Schmerzlinderung eingesetzt.
Cannabis und seine Inhaltsstoffe
Cannabis sativa und Cannabis indica sind die zwei Hauptarten von Cannabis, die in der medizinischen Therapie verwendet werden. Sie weisen unterschiedliche Profile von Cannabinoiden auf, was ihre Wirkung auf Schmerz und andere medizinische Bedingungen beeinflussen kann. Cannabis enthält mehr als 100 Wirkstoffe. Am besten charakterisiert sind das psychotrope Tetrahydrocannabinol (THC) und das überwiegend antiinflammatorisch wirksame Cannabidiol (CBD).
Die Rolle des Endocannabinoidsystems (ECS)
Das Endocannabinoidsystem (ECS) spielt eine zentrale Rolle bei der Regulation von Schmerzen - insbesondere auch bei neuropathischen Schmerzen. Es ist gewissermaßen ein „körpereigenes Gleichgewichtssystem“, das dafür sorgt, dass Signale wie Schmerz, Stress, Entzündung oder Appetit nicht aus dem Ruder laufen. Das ECS besteht aus drei Hauptbestandteilen: den Cannabinoid-Rezeptoren (CB1 und CB2), den Endocannabinoide (Anandamid und 2-AG) und den zugehörigen Enzymen, die diese Stoffe auf- und abbauen. Bei Nervenschäden wird das ECS besonders aktiv, weil es versucht, die Übererregbarkeit von Nervenzellen herunterzufahren. THC wirkt über CB1- und CB2-Rezeptoren, beeinflusst Schmerz- und Stresszentren im Gehirn. CBD wirkt entzündungshemmend, beeinflusst die Nervenrezeptoren und reduziert Schmerzempfinden.
Neuropathische Schmerzen: Eine besondere Herausforderung
Anders als normale Schmerzen, die durch eine Verletzung oder Entzündung entstehen, gehen neuropathische Schmerzen auf eine Störung der Nerven selbst zurück. Das bedeutet: Das Nervensystem sendet Schmerzsignale, obwohl keine akute Verletzung (mehr) vorhanden ist. Normalerweise leiten Nervenzellen Reize. Die genauen Zahlen schwanken - aber Studien und Schätzungen zeigen: Etwa 7-10 % der Bevölkerung in Europa leiden an chronischen neuropathischen Schmerzen. Neuropathische Schmerzen fühlen sich oft anders an als normale Schmerzen. Häufig treten die Schmerzen ohne erkennbare Ursache vor allem nachts oder in Ruhe auf, wodurch sie das tägliche Leben erheblich beeinträchtigen - körperlich wie psychisch. Neuropathische Schmerzen gelten als schwer behandelbar - viele gängige Schmerzmittel wirken kaum oder nur unzureichend. Bei Nervenschäden ist das Endocannabinoidsystem häufig gestört oder unteraktiv. Bei Nervenschäden wird das ECS besonders aktiv, weil es versucht, die Übererregbarkeit von Nervenzellen herunterzufahren.
Studienlage zu THC bei neuropathischen Schmerzen
Die Frage, ob Cannabis bei Rückenschmerzen hilft, ist Gegenstand vieler Diskussionen und Studien in der medizinischen Gemeinschaft. Medizinisch gesehen, ist die Studienlage in Sachen Analgetikatherapie eher dürftig.
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Positive Studienergebnisse
Einige Studien zeigen, dass ein Teil der Patient:innen mit neuropathischen Schmerzen von medizinischem Cannabis profitiert - vor allem, wenn andere Therapien nicht ausreichend wirken. In einer aktuellen Übersichtsarbeit wurden 11 randomisierte kontrollierte Studien zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen aus den Jahren 2014 bis 2024 ausgewertet. Die Autoren kommen zu dem Fazit, dass Medizinalcannabis neuropathische Schmerzen reduzieren, die Schlafqualität verbessern und die Lebensqualität steigern kann. Zudem scheint die Kombination von THC und CBD wirksamer zu sein und kann psychoaktive Nebenwirkungen von THC abmildern. Die Wirkung variiert je nach Verabreichungsform (z. B. oral, inhalativ). Inhalative Darreichungen zeigen schneller einsetzende Effekte. Es gibt erste Hinweise auf eine dosisabhängige Wirkung und potenzielle Einsparung anderer Schmerzmittel, insbesondere bei Patienten, die mit ihrer bisherigen Medikation keine ausreichende Schmerzlinderung erreichen konnten.
Eine retrospektive Beobachtungsstudie untersuchte die Wirksamkeit und Verträglichkeit von medizinischem Cannabis bei 99 Patient:innen mit chronischen neuropathischen Schmerzen. Alle Patient:innen inhalierten medizinische Cannabisblüten (THC-Gehalt 12-22 %) per Vaporizer, meist 0,15-1 g/Tag. Der mittlere Schmerzscore sank von 7,5 auf 3,75 nach 6 Wochen; der Anteil schwerer Schmerzen fiel von 96 % auf 15 %. Gleichzeitig zeigte sich eine Schlafverbesserung. Es traten keine schwerwiegenden Nebenwirkungen auf; nur milde Effekte wie trockene Schleimhäute (5 %), Müdigkeit (5 %) und gesteigerter Appetit (3 %). Somit zeigt auch diese Studie, dass inhalatives medizinisches Cannabis bei chronischen neuropathischen Schmerzen schnell, deutlich und nachhaltig wirken kann - bei guter Verträglichkeit und geringem Risiko für Nebenwirkungen.
In einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrolliert Studie wurde anhand von 27 erwachsenen Patient:innen mit chronischem neuropathischem Schmerz die Wirksamkeit von inhalativem THC untersucht. Bereits sehr geringe THC-Dosen (0,5 bzw.
Mit der OCEAN Studie gemeinsam für mehr Evidenz in der Cannabis-Therapie Start der gemeinsamen Studie der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS) und des forschenden Herstellers von Cannabis-basierten Arzneimitteln AvextraIn Folge einer Krebsbehandlung leiden 60-80% aller Onkologiepatientinnen und -patienten an Chemotherapie-induzierten neuropathischen Schmerzen (CINP) in Form von bleibenden Schmerzen und Taubheitssymptomen - eine schwerwiegende Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität.Die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS), die führende Fachgesellschaft für die Versorgung von Menschen mit chronischen Schmerzen und Avextra, der forschungsorientierte deutsche Hersteller von Cannabis-basierten Arzneimitteln (CBM), kooperieren und verkünden ihre Zusammenarbeit für diese Patientengruppe.In der prospektiven 12-wöchigen OCEAN Parallelgruppenstudie soll die Wirksamkeit und Sicherheit eines THC/CBD-Vollspektrumextraktes bei ca. 400 CINP-Patientinnen und Patienten in mehr als 20 DGS-Zentren deutschlandweit untersucht werden.OCEAN ist ein weiteres Projekt der Avextra Allianz für evidenzbasierte Cannabis-Medizin. Ziel der Allianz: Im Rahmen exklusiver Partnerschaften führt Avextra Studien mit verschiedenen galenischen Formen in Indikationen mit erheblichem ungedeckten Patientenbedarf durch.Bensheim, 23.01.2024 - Erste Studien zeigen, dass neuropathische Schmerzformen, wie CINP, eine vielversprechende Indikation für den Nutzen von CBMs darstellen könnten. Jedoch fehlt - wie so oft in der Cannabis Medizin - eine belastbare Evidenz für diese sensible Patientengruppe. Die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS) und der forschungsorientierte Hersteller von Cannabis-basierten Arzneimitteln Avextra adressieren diese Lücke gemeinsam mit ihrer OCEAN-Studie. OCEAN - Kurzform für Avextra CannabinOid Extrakt bei ChEmotherApie-induzierten Neuropathischen Schmerzen - ist eine prospektive, ParallelgruppenBeobachtungsstudie unter Real-World Bedingungen mit dem Avextra Cannabisextrakt 10/10 in der Indikation CINP.CINP tritt als eigenständige Schmerzerkrankung neben einer bestehenden Tumorerkrankung in Erscheinung und bedeutet für die Betroffenen eine umfassende und schwerwiegende Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität. Sie wird ausgelöst durch die toxische Schädigung peripherer Nerven durch die in der Chemotherapie eingesetzten Substanzen. Ob ein Cannabinoid-Vollspektrumextrakt eine passende Therapieergänzung zur Linderung der Symptomlast sein könnte, soll nun in der RealWorld-Studie untersucht werden.OCEAN wird u. a. die Schmerzintensität, die schmerzbedingten Beeinträchtigungen, die Schlafqualität und den Phänotyp der neuropathischen Schmerzen bei ca. 400 erwachsenen Personen mit CINP analysieren. Auf der digitalen Plattform iDocLive® erfassen die Patientinnen und Patienten die Veränderung ihrer Schmerzsymptome im Verlauf der Studienteilnahme selbstständig.
Einschränkungen und widersprüchliche Ergebnisse
Es gibt auch Studien, die weniger positive Ergebnisse zeigen. Je umfangreicher die Literatursuche (Einschluss grauer Literatur), je höher die Kriterien für den Einschluss von Studien (klinisch relevante Studiendauer) und einer klinischen Relevanz der Studienergebnisse, umso ernüchternder sind die Schlussfolgerungen bezüglich der Wirksamkeit und Sicherheit von Cannabis-Präparaten. Es besteht eine mäßige Qualität der Evidenz für eine moderate Schmerzreduktion bei chronischen neuropathischen Schmerzen. Cannabis-Präparate können daher als eine Drittlinientherapie bei chronischen neuropathischen Schmerzen erwogen werden.
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Insgesamt lässt die Datenlage zu wünschen übrig. Prof. Dr. rer. nat. Burkhard Hinz vom Institut für Pharmakologie und Toxikologie der Universitätsmedizin Rostock berichtete über einen Review von 2015. Darin wurden 79 klinische Studien mit insgesamt 6 462 Teilnehmern zur Cannabistherapie bei unterschiedlichen Indikationen bewertet. Hierbei stellte sich eine wenigstens moderate Evidenz bei chronischen Schmerzen und bei Spastik infolge einer Multiplen Sklerose oder Paraplegie heraus. Eine nur geringe, aber durchaus vorhandene Wirkung wurde außerdem bei Übelkeit unter Chemotherapie und zur Appetitsteigerung bei AIDS-Patienten gezeigt.
Kritik an der Studienmethodik
Die von systematischen Übersichtsarbeiten beschriebenen (statistischen) Effekte der Cannabis-Präparate zur Schmerzreduktion reichten von „nicht vorhanden“ bis „stark“ und die Einschätzung der Qualität der festgestellten Evidenz von „gering“ bis „mäßig“. Befürworter einer Therapie mit Cannabis-Präparaten zitieren die Übersichtsarbeiten mit positiven Schlussfolgerungen, Skeptiker die mit vorsichtigen bzw. negativen Schlussfolgerungen.
Chronische Schmerzsyndrome (nozizeptiv, neuropathisch, noziplastisch und Mischformen) können sich sowohl in ihren pathophysiologischen Mechanismen als auch in ihrer Symptomatik (z. B. Schmerzcharakteristika) erheblich unterscheiden. So lassen sich bei neuropathischen Schmerzen durch quantitative sensorische Testung unterschiedliche sensorische Profile unterscheiden. Eine gepoolte Analyse aller Schmerzsyndrome ohne Subgruppenanalyse nach Schmerzsyndromen/-mechanismen gibt dem Kliniker daher wenig Orientierung, mit welchem Präparat er einen Patienten mit einem klinisch definierten Schmerzsyndrom (z. B. Fibromyalgie), mit einem definierten Schmerzphänotyp (z. B. nozizeptiver Schmerzcharakter) und einem definierten sensorischen Phänotyp (z. B. bei neuropathischen Schmerzen) behandeln soll. Von einer gepoolten Analyse von sieben Studien mit neuropathischen Schmerzen und einer Studie mit Tumorschmerzen auf die Wirksamkeit von Cannabis-Präparaten auf alle chronischen Schmerzen zu schließen, ist daher methodisch nicht korrekt. Andererseits wird durch gepoolte Analysen die Wirksamkeit in Subgruppen womöglich unterschätzt.
Dosierung und Verabreichungsform
Die Wirkung variiert je nach Verabreichungsform (z. B. oral, inhalativ). Inhalative Darreichungen zeigen schneller einsetzende Effekte. Es gibt erste Hinweise auf eine dosisabhängige Wirkung und potenzielle Einsparung anderer Schmerzmittel, insbesondere bei Patienten, die mit ihrer bisherigen Medikation keine ausreichende Schmerzlinderung erreichen konnten.
Grundsätzlich ist jedoch vom “Kiffen” bzw. Rauchen abzuraten. Es gibt äußerst viele Formen von Cannabisöl. Eine Studie zur Wirksamkeit von topischem CBD Öl bei peripherer Neuropathie zeigte, dass die transdermale Anwendung von CBD Öl eine signifikante Verbesserung bei Schmerzen und anderen störenden Empfindungen bei Patienten mit peripherer Neuropathie bewirken kann.
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Rechtliche Situation in Deutschland
Ja, in Deutschland können Ärzte Patienten Cannabis zu medizinischen Zwecken verschreiben, insbesondere zur Schmerzbehandlung. Patienten, die an schweren Erkrankungen leiden und bei denen konventionelle Therapien nicht ausreichend wirksam sind oder starke Nebenwirkungen verursachen, können von ihrem Arzt ein Rezept für medizinisches Cannabis erhalten. Seit März 2017 können Cannabis-Präparate in Deutschland verordnet und auf Antrag auch von den Krankenkassen erstattet werden. Allerdings ist bei dieser Zulassung einiges anders geregelt, als es im Zeitalter der evidenzbasierten Medizin üblicherweise gefordert wird: Die Indikationen sind bei der Zulassung nicht genau umrissen worden. Es obliegt der Einschätzung des behandelnden Arztes, ob sich eine Cannabis-Therapie positiv auf Symptome oder Krankheitsverlauf auswirken würde.
Mögliche Nebenwirkungen und Risiken
Unter einer Therapie mit Cannabinoiden kann es zu Nebenwirkungen im Gehirn kommen, die sich z. B. in Form von Übelkeit, Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel, Mundtrockenheit, Störungen der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung und des Denkens sowie Stimmungsschwankungen zeigen können. Weitere Nebenwirkungen sind Suchtentwicklung, Beeinflussung von Gedächtnisfunktionen, Verwirrtheit, Gewichtszunahme, Bewegungsbeeinträchtigungen, Nebenwirkungen auf das Herz- und Kreislaufsystem und Lustlosigkeit. Die bisherigen Untersuchungen beziehen sich auf kurze Behandlungszeiträume von wenigen Wochen bis Monaten, die besonderen Risiken einer Langzeitbehandlung sind weitestgehend unklar. Bei gleichzeitig zur Schmerzerkrankung bestehenden bestimmten psychiatrischen Erkrankungen wie Suchterkrankungen oder Psychosen ist von einer Behandlung mit Cannabinoiden abzusehen, da die Risiken und Nebenwirkungen hier besonders erhöht sind.
Die häufigsten Nebenwirkungen von Cannabis-Medizin sind Müdigkeit und Konzentrationsschwäche. Zu hoch dosiert, kann zum Beispiel Cannabis-Spray das Kurzzeitgedächtnis einschränken und unerwünschte Wirkungen auf die Geschmacksnerven haben.
Cannabis als Medizin: Vorteile und Nachteile
Cannabis hat Vorteile, die andere Wirkstoffe nicht haben: Der Körper produziert selbst ganz ähnliche Stoffe, die sogenannten Endocannabinoide. Sie entfalten ihre Wirkung über verschiedene Rezeptoren, die auch für eingenommene Cannabis-Wirkstoffe empfänglich sind. Der Rezeptor CB1 kommt im zentralen Nervensystem und vielen anderen Organen vor, lindert Angst, Stress, Unruhe und Schmerzen.
Fazit
Cannabis bietet vielversprechende Ansätze in der Schmerztherapie, insbesondere bei neuropathischen Schmerzen. Wie bereits erwähnt kann Cannabis bei bestimmten Schmerzzuständen lindernd wirken. Die Wirksamkeit hängt jedoch von der Art des Schmerzes, der Dosierung und der individuellen Reaktion ab. Medizinisches Cannabis kann helfen, wenn andere Behandlungen bei Nervenschmerzen nicht ausreichend wirken. Dann sind Cannabinoide eine vielversprechende, natürliche Ergänzung zur Schmerztherapie - besonders bei chronischen, neuropathischen Schmerzen. Allerdings ist die Datenlage noch nicht abschließend, und es bedarf weiterer Forschung, um die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit von Cannabis bei neuropathischen Schmerzen besser zu verstehen. Es ist wichtig, dass Patienten, die eine Cannabis-Therapie in Erwägung ziehen, sich von einem Arzt beraten lassen, um die für sie geeignete Dosierung und Verabreichungsform zu finden und mögliche Risiken und Nebenwirkungen zu besprechen.
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