Therapie bei Meningitis: Behandlung und Prävention

Die Meningitis, oder Hirnhautentzündung, ist eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute, die lebensbedrohlich sein kann. Sie wird meist durch Viren oder Bakterien verursacht, seltener durch Pilze oder Parasiten. Eine schnelle Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um Komplikationen zu vermeiden. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Therapie bei Meningitis, einschließlich der Behandlungsmethoden, der Prävention und der spezifischen Herausforderungen bei verschiedenen Erregern und Patientengruppen.

Einführung

Die bakterielle Meningitis ist eine schwerwiegende Infektionskrankheit mit hoher Morbidität und Letalität. Jede Verzögerung der Therapie ist mit einer Verschlechterung der Prognose verbunden. Typische Symptome bestehen in Fieber, Kopfschmerz, Nackensteifigkeit, verändertem Bewusstseinszustand und erheblicher Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens; die Abwesenheit einzelner Symptome schließt eine bakterielle Meningitis jedoch nicht aus. Bei Verdacht auf Meningitis sollen rasch eine Blutkulturentnahme und eine Lumbalpunktion erfolgen. Sollte sich die Lumbalpunktion verzögern (Indikation für Schädel-CT vor der Punktion), soll die Antibiotikagabe vor der Punktion erfolgen.

Diagnostik der Meningitis

Die Diagnose einer Meningitis erfordert eine umfassende Untersuchung, um die Ursache der Entzündung zu bestimmen und eine gezielte Therapie einzuleiten.

Klinische Untersuchung

Der Verdacht auf Meningitis wird meist nach einer kurzen Anamnese und dem klinischen Bild gestellt. Es sollten (je nach Verlauf und Schwere der Symptomatik) anamnestisch Zeckenbisse, Immundefekterkrankungen, Kontakt zu infizierten Personen, Infektionskrankheiten wie Otitis, Sinusitis, Pneumonie und Endokarditis und Auslandsaufenthalte abgefragt werden. Darüber hinaus ist der Impfstatus zu erheben. Die neurologische Untersuchung umfasst neben der Abklärung von Hirnnervenlähmungen, Stupor, Bewusstseinszustand und Vigilanz eine Meningismus-Prüfung mit typischen Diagnosezeichen. Dazu zählen vor allem:

• Brudzinski-Zeichen: reflexartiges Anziehen der Beine bei Vorbeugung des Kopfes
• Lasègue-Zeichen: einschießender Schmerz in das ipsilaterale Bein mit Ausbreitung im motorischen/sensiblen Areal der betroffenen Nervenwurzel bei Anheben des gestreckten Beines in Rückenlage (durch den Untersucher)
• Kernig-Zeichen: einschießende Schmerzen und reflektorische Beugung im Kniegelenk bei Anheben des gestreckten Beines (durch den Untersucher)
• Amoss-Zeichen (Dreifuß-Zeichen): im Sitzen seitliches Abstützen der Hände nach hinten bei gebeugten Knie- und Hüftgelenken (insbesondere bei Kindern)
• Kniekuss-Versuch: Unfähigkeit, mit dem Mund das Knie zu berühren (bei Kindern Aufforderung, das Knie zu küssen)
• jolt accentuation maneuver: Verstärkung der Kopfschmerzen bei raschem Hin- und Herschütteln des Kopfes (zwei- bis dreimal pro Sekunde) wie bei einer Verneinung

Laboruntersuchungen

Bei Verdacht auf eine Meningitis sind Blut- und Liquoranalysen unverzichtbar. Im Blut finden sich entzündungstypische Veränderungen wie erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, Leukozytenanzahl, C-reaktives Protein, Procalcitonin und Interleukin-6. Bei bakterieller Meningitis sind eine Leukozytose mit Neutrophilie und Linksverschiebung sowie erhöhte CRP- und Procalcitoninkonzentrationen zu erwarten. Darüber hinaus wird eine Blutkultur angesetzt. Der Liquor wird mittels Lumbalpunktion untersucht. Beurteilt werden Zellzahl und Zelldifferenzierung, Proteingehalt, Grampräparat, Glucose und Laktat. Zudem wird eine Liquorkultur bebrütet. Muss mit einer Antibiose vor der ersten Liquorpunktion begonnen werden, sollte zunächst ein Latexagglutinationstest erfolgen. Damit sind Bakterien wie Meningokokken, Pneumokokken und Haemophilus influenzae über einen Antigennachweis im Nativliquor nachzuweisen.

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Liquorbefunde

Je nach Ursache der Meningitis unterscheiden sich die Liquorbefunde. Als Referenz bei gesunden Menschen erscheint die Flüssigkeit klar, die Zellzahl ist unter 5/µl, der Laktatwert beträgt 1,5 bis 2,1 mmol/l, die Gesamtproteinkonzentration 150 bis 400 mg/l und der Glucosegehalt liegt zwischen 2,7 bis 4,2 mmol/l (Liquor-Serum-Quotient > 0,5). Unterschiedliche Meningitiden sind mit folgenden Befunden assoziiert:

• Bakterielle Meningitis: Flüssigkeit trüb bis eitrig, Glucose erniedrigt, Protein erhöht, Laktat deutlich erhöht (> 3,5 mmol/l), Zellzahl erhöht (1.000 bis 6.000), massive Granulozytose (Neutrophilie)
• Tuberkulöse Meningitis: Flüssigkeit klar - aber mit weiß-gelblichen, schleierartigen Gerinnseln (Spinngewebsgerinnsel), Glucose erniedrigt, Protein erhöht, Laktat erhöht (> 2,5 mmol/l), Zellzahl erhöht (30 bis 500), Lymphozytose, Monozytose, Granulozytose (buntes Bild)
• Virale Meningitis: Flüssigkeit klar, Glucose normal, Protein normal (evtl. leicht erhöht), Laktat normal, Zellzahl erhöht (10 bis 500), Lymphozytose, evtl. Monozytose
• Meningitis bei Neuroborreliose: Flüssigkeit klar, Glucose normal

Therapie der bakteriellen Meningitis

Die bakterielle Meningitis ist ein medizinischer Notfall, der eine sofortige Behandlung erfordert.

Empirische Antibiotikatherapie

Da sich innerhalb weniger Stunden ein schweres, lebensbedrohliches Krankheitsbild entwickeln kann, sollte bei begründetem klinischem Verdacht auf eine invasive Meningokokken-Erkrankung umgehend mit einer empirischen Antibiotikatherapie mit Cephalosporinen der Gruppe 3 (außer bei anamnestisch bekannter Penicillinallergie mit systemischer Reaktion) begonnen werden (z.B. Cefotaxim oder Ceftriaxon). Aufgrund der zur Verfügung stehenden sensitiven molekularen diagnostischen Methoden ist es unter Umständen gerechtfertigt, vor der Materialentnahme die Antibiose einzuleiten. Die Behandlung der bakteriellen Hirnhautentzündung erfolgt meist mit einem Breitbandantibiotikum wie z.B. Penicillin.

Erwachsenen Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis sollen nach der Blutkulturentnahme noch vor einer eventuellen Bildgebungsdiagnostik Dexamethason und Antibiotika verabreicht werden. Die Antibiotikagabe unmittelbar nach Dexamethason-Gabe sollte möglichst schnell nach Vorstellung in der Notaufnahme erfolgen.

Gezielte Antibiotikatherapie

Ist der Erreger bekannt, wählen Fachärztinnen und -ärzte ein genau auf ihn abgestimmtes Antibiotikum aus.

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Zusätzliche Maßnahmen

Beim Auftreten von Komplikationen sind weitere therapeutische Maßnahmen unter intensivmedizinischen Bedingungen erforderlich, wie z.B.

• Hirnödem (Hirnschwellung): Gabe von Osmotherapeutika (z. B. Mannitol)
• Intrakranieller Druckanstieg (erhöhter Hirndruck)

Therapie der viralen Meningitis

Die virale Meningitis verläuft meist harmloser und milder als eine bakterielle Hirnhautentzündung. Sie heilt üblicherweise auch ohne Behandlung nach Tagen bis wenigen Wochen von selbst und folgenlos ab. Schwere Komplikationen, Spätfolgen oder ein tödlicher Ausgang sind bei viralen Hirnhautentzündungen eher selten.

Symptomatische Behandlung

Die meisten viralen Hirnhautentzündungen werden symptomatisch mit fiebersenkenden und schmerzlindernden Medikamenten behandelt.

Antivirale Therapie

Eine wichtige Ausnahme ist die durch Herpesviren (Herpes-simplex-Virus, Varizella-Zoster-Virus) verursachte Enzephalitis. Hier ist eine sofortige intravenöse Therapie mit dem antiviralen Medikament Aciclovir lebensrettend und muss bereits bei Verdacht begonnen werden. Einsatz von Neuraminidasehemmern (z. B. Oseltamivir, Zanamivir) bei Influenza.

Prävention der Meningitis

Verschiedene Maßnahmen können helfen, das Risiko einer Meningitis zu verringern.

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Impfungen

Die bakterielle Meningitis ist in Deutschland deshalb so selten, weil gegen die meisten Erreger Impfstoffe zur Verfügung stehen, die von der Ständigen Impfkommission (STIKO) im Rahmen der Kinderschutzimpfungen empfohlen werden. Die Impfungen können Infektionen verhindern, die eine Meningitis auslösen können.

• Die monovalente Meningokokken-C-Konjugatimpfung wird in Deutschland von der STIKO seit Juli 2006 für alle Kinder im Alter von 12 Monaten empfohlen. Versäumte Impfungen sollten spätestens bis zum 18. Geburtstag nachgeholt werden.
• Des Weiteren empfiehlt die STIKO seit 2024 allen Säuglingen ab dem Alter von 2 Monaten die Impfung gegen Meningokokken der Serogruppe B mit dem Impfstoff Bexsero. Die Impfung soll bis zum 5. Geburtstag nachgeholt werden.
• Zudem empfiehlt die STIKO für Personen mit einem erhöhten Risiko für invasive Meningokokken-Erkrankungen eine Impfung mit einem altersgerecht zugelassenen Meningokokken-ACWY-Konjugatimpfstoff sowie mit einem Meningokokken-B-Impfstoff.

Gegen die Serogruppe B konnte aufgrund des Vorhandenseins identischer Polysaccharidstrukturen auf der B-Kapsel und auf menschlichen Nervenzellen nicht wie für die anderen Serogruppen ein Impfstoff basierend auf den Kapselantigenen entwickelt werden. Daher wurden andere Ansätze gewählt, die auf Oberflächenproteinen als Impfantigene basieren. Seit 2013 bzw. 2017 sind in Deutschland zwei Meningokokken-B-Impfstoffe ab dem Alter von 2 Monaten (Bexsero) bzw.

Hygiene

Da die Erreger gewöhnlich außerhalb des Körpers rasch absterben, ist für eine Infektion ein enger Kontakt mit Übertragung von oropharyngealen Sekreten von einem Keimträger oder einem Erkrankten erforderlich. Listerien dagegen werden vor allem über verunreinigte Lebensmittel übertragen. Davor schützen bestimmte Regeln der Küchenhygiene und der Verbrauch frischer Lebensmittel innerhalb kurzer Zeit.

Chemoprophylaxe

Ist eine Meningokokkeninfektion oder eine Haemophilus-influenzae-Infektion die Ursache der Meningitis, wird zusätzlich eine Umgebungsprophylaxe durchgeführt.

Spezielle Situationen

Meningokokken-Meningitis

Die Meningokokken-Meningitis ist eine bakterielle Hirnhautentzündung, die durch das Bakterium Neisseria meningitidis verursacht wird. Neben den klassischen Beschwerden kommt es häufig zu makulopapulösen Exanthemen an Rumpf, unteren Extremitäten, Schleimhäuten und Konjunktiven. Typisch sind dabei massenhaft rote oder lilafarbene Flecken. Diese Purpura tritt nicht zwingend auf, ist aber ein sehr starkes Indiz für Meningokokken als Erreger. Etwa ein Drittel der Fälle ist mit einer Sepsis assoziiert. Bei 10 bis 15% der Patienten dominiert diese als besonders lebensbedrohliche Form des septischen Schocks, dem Waterhouse-Friderichsen-Syndrom.

Patientinnen und Patienten müssen bis zu 24 Stunden nach Beginn einer spezifischen Therapie isoliert werden und gelten danach nicht mehr als infektiös. In dieser Zeit sind vom betreuenden Pflegepersonal und von den behandelnden Ärzten besondere Barrieremaßnahmen zu beachten. Gemäß KRINKO-Empfehlung "Infektionsprävention im Rahmen der Pflege und Behandlung von Patienten mit übertragbaren Krankheiten" wird hierfür eine Einzelunterbringung im Isolierzimmer, und für das Personal die Verwendung von Schutzhandschuhen, das Tragen eines Schutzkittels, und das Tragen eines medizinischen Mund-Nasen-Schutzes (MNS) oder ggf. eines höherwertigeren Atemschutzes, sowie die strikte Einhaltung der Basishygiene empfohlen.

Tuberkulöse Meningitis

Eine tuberkulöse Meningitis ist eine bakterielle Hirnhautentzündung, die durch das Mycobacterium tuberculosis verursacht wird und im Sekundärstadium einer Tuberkulose auftritt. Sie betrifft vor allem Jugendliche und Erwachsene sowie Menschen mit einer Immunschwächekrankheit. Nach den unspezifischen Tuberkulose-Symptomen entwickeln die Betroffenen Fieber (oft auch Fieberschübe), Kopf- und Rückenschmerzen. Darüber hinaus sind Augenmuskellähmungen oder Lähmungen der Gesichtsmuskulatur typisch. Die Betroffenen können nicht mehr die Stirn runzeln, die Augenbrauen heben oder lächeln. Eine tuberkulöse Meningitis endet unbehandelt tödlich.

Umgang mit Kontaktpersonen

In Gemeinschaftseinrichtungen Betreute, die an einer Meningokokken-Infektion erkrankt oder dessen verdächtig sind, dürfen die dem Betrieb der Gemeinschaftseinrichtung dienenden Räume nicht betreten, Einrichtungen der Gemeinschaftseinrichtung nicht benutzen und an Veranstaltungen der Gemeinschaftseinrichtung nicht teilnehmen. Die Einschränkung der Tätigkeit bzw. des Besuchs der Gemeinschaftseinrichtung dauert fort, bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung der Krankheit nicht mehr zu befürchten ist. Das ärztliche Urteil kann das Urteil der behandelnden Ärztin/des behandelnden Arztes oder einer Ärztin/eines Arztes des zuständigen Gesundheitsamtes sein. Das ärztliche Urteil kann mündlich erfolgen.

Personen, die mit den an diesen Krankheiten erkrankten Personen bzw. mit Personen, bei denen der Verdacht auf diese Krankheit besteht, in einer Wohngemeinschaft zusammenleben, dürfen ebenfalls die Gemeinschaftseinrichtung nicht betreten. Dies gilt nur, wenn die Erkrankung bzw. der Krankheitsverdacht von einer Ärztin oder einem Arzt festgestellt worden ist. Eine Wiederzulassung ist 24 Stunden nach Beginn einer Chemoprophylaxe möglich. Ohne Chemoprophylaxe ist eine Wiederzulassung frühestens 10 Tage nach einem Kontakt angezeigt.

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