Therapie des ischämischen Schlaganfalls: Ein umfassender Leitfaden

Ein ischämischer Schlaganfall entsteht durch eine verminderte Durchblutung in Teilen des Gehirns. Die aktualisierte und erweiterte S2e-Leitlinie zur Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls wurde von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) e.V. und der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG) publiziert. Diese Leitlinie stellt eine Komplettüberarbeitung der bisherigen S1-Leitlinie aus dem Jahr 2012 und der im Jahr 2015 publizierten Ergänzung zu den Rekanalisationstherapien dar. Jährlich erleiden in Deutschland etwa 270.000 Menschen einen Schlaganfall, wobei die meisten ischämischer Natur sind (85 %). Daher ist ein schneller Behandlungsbeginn entscheidend.

Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls

Die Behandlung erfolgt entweder durch intravenöse Thrombolyse oder bei Großgefäßverschlüssen mittels interventioneller Thrombektomie in einem entsprechenden Zentrum.

Was ist neu in der Akuttherapie?

• Alle Patienten mit einem ischämischen Insult sollen in einer Stroke-Unit behandelt werden.
• Die sofortige zerebrale Diagnostik mit CT oder MRT erfolgt, um zwischen Ischämie und Blutung zu unterscheiden und somit das therapeutische Prozedere festlegen zu können.
• Wenn eine mechanische Thrombektomie infrage kommt, sollte stets auch eine Gefäßdiagnostik (vom Aortenbogen aufwärts) stattfinden.
• Falls bei Ankunft in der Klinik das Zeitintervall von 4,5 Stunden überschritten ist, sollte eine erweiterte Bildgebung erfolgen (z. B. Perfusionsuntersuchung mit MRT oder CT), da auch dann befundabhängig noch therapeutische Schritte zur Reperfusion möglich sind.
• Die Standardtherapie für die systemische Thrombolyse erfolgt mit dem rt-PA Alteplase.
• Tenecteplase könnte als modifiziertes Molekül zwar eine noch bessere Wirksamkeit haben, ist aber in der EU bisher nur zur Behandlung des Herzinfarktes zugelassen. Gemäß Leitlinie soll Tenecteplase daher außerhalb von klinischen Studien nur in Einzelfällen eingesetzt werden.
• Ein Post-Stroke-Delir tritt je nach Studie bei bis zu 48 % der Patienten auf. Die Leitlinien empfehlen das gezielte Screening mit etablierten Scores. Neben der Behandlung mit speziellen Medikamenten ist es besonders wichtig, frühzeitig die Reorientierung der Patienten zu stimulieren (Kommunikation, Mobilisation, Brille, Hörgeräte, Tag-Nacht-Rhythmus).
• Eine duale antithrombotische Sekundärprophylaxe (ASS plus Clopidogrel oder Ticagrelor) sollte nicht routinemäßig erfolgen. Bei erhöhtem Blutungsrisiko sollte keine duale Plättchenhemmung erfolgen.
• Die systematische Suche in Datenbanken brachte keinen Anhalt dafür, dass Frauen mit einem Schlaganfall anders behandelt werden sollten als Männer.

Systemische Thrombolyse mit Alteplase

Bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall, die innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn behandelt werden können und bei denen keine Kontraindikationen vorliegen, sieht die Leitlinie eine systemische Thrombolyse mit Alteplase (0,9 mg/kg KG, Maximaldosis 90 mg über 60 Minuten, initial 10 % der Dosis als Bolus über eine Minute) vor - und das unabhängig vom Alter des Patienten. Zusätzlich sollte umgehend eine nicht invasive Gefäßdiagnostik mithilfe einer computertomografischen Angiografie oder Magnetresonanzangiografie angefertigt werden. Patienten, bei denen das kritische Zeitfenster von 4,5 Stunden bei der Ankunft in der Klinik bereits überschritten ist, sollen mit einer erweiterten multimodalen Bildgebung behandelt werden.

Mechanische Thrombektomie

Liegen ein akuter ischämischer Schlaganfall, ein klinisch relevantes neurologisches Defizit oder ein Verschluss einer großen Arterie im vorderen Kreislauf vor, soll innerhalb von sechs Stunden eine mechanische Thrombektomie erfolgen, um das funktionelle Ergebnis zu verbessern. Dieses Vorgehen kann auch bei Verschlüssen der A. cerebri anterior oder der A. cerebri posterior von Vorteil sein. Wenn eine mechanische Thrombektomie infrage kommt, sollte stets auch eine Gefäßdiagnostik vom Aortenbogen aufwärts stattfinden. Jenseits des 6-Stunden-Zeitfensters soll eine mechanische Thrombektomie relevanter Verschlüsse im vorderen Kreislauf lediglich dann erfolgen, wenn durch erweiterte Bildgebung zu vermuten ist, dass rettbares Risikogewebe vorliegt. Patienten, die für eine endovaskuläre Schlaganfalltherapie in Betracht kommen und keine Kontraindikation für eine systemische Thrombolyse haben, sollen so früh wie möglich auch mit Alteplase behandelt werden, wobei keine der beiden Behandlungen die andere verzögern darf.

Post-Stroke-Delir

Weiterhin soll jetzt bei allen Schlaganfallpatienten ein regelmäßiges gezieltes Screening auf delirante Symptome mit einem validen und reliablen Delir-Score (z. B. Confusion ­Assessment Method for the Intensive Care Unit [CAM-ICU] oder Intensive Care Delirium Screening Checklist [ICDSC]) erfolgen. Um ein Post-Stroke-Delir zu vermeiden bzw. zu behandeln, ist ein mehrdimensionaler Ansatz mit nicht medikamentösen und medikamentösen Maßnahmen vorgesehen. Eine nicht pharmakologische Delir-Prävention soll bei allen überwachungspflichtigen Patienten durchgeführt werden.

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Geschlechtsspezifische Unterschiede

Ein Hinweis darauf, dass Frauen mit einem akuten Schlaganfall anders diagnostiziert oder behandelt werden sollten als Männer, wurde bei der systematischen Suche in Datenbanken bei der Erstellung der Leitlinie nicht gefunden. Es zeigten sich jedoch je nach Studie variable epidemiologische Unterschiede zwischen den Geschlechtern: So waren weniger Frauen von Schlaganfällen betroffen als Männer. Frauen waren jedoch durchschnittlich circa 5 Jahre älter als Männer, hatten häufiger Bluthochdruck und Vorhofflimmern. Alkohol- oder Nikotinkonsum sowie Hyperlipidämie und Diabetes mellitus waren bei Männern häufiger. Bei uneinheitlicher Datenlage gibt es Hinweise darauf, dass Frauen seltener auf Stroke-Units behandelt wurden, eine erhöhte Krankenhaussterblichkeit hatten (2017 verstarben 8,8 % der Frauen und 5,8 % der Männer) sowie ein schlechteres funktionelles Ergebnis. Frauen wurden etwas seltener mit rt-PA behandelt, jedoch häufiger mit einer Thrombektomie (2013-2017).

Sekundärprophylaxe des ischämischen Schlaganfalls

Schlaganfallpatienten sehen sich mit einem signifikanten Risiko für ein Rezidiv konfrontiert. Dieses muss bestmöglich reduziert werden. Im Juli wurde die neue S2k-Leitlinie „Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke“ publiziert. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) waren federführend bei ihrer Erstellung.

Medikamentöse Behandlung und Zielwerte

Die Leitlinie umfasst zwei Teile: Im ersten Teil stehen die medikamentöse Behandlung der klassischen Risikofaktoren wie Fettstoffwechselstörungen und Hypertonie sowie die Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulanzien im Mittelpunkt. Die Empfehlungen in Teil 1 sind geleitet von Zielwerten.

• Blutdruck: Der Blutdruck sollte im Rahmen der Sekundärprophylaxen nach einem Schlaganfall oder einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) langfristig unter 140/90 mmHg gesenkt werden. Je nach Alter der Betroffenen, der Verträglichkeit der Blutdrucksenker und Vorerkrankungen kann sogar eine Senkung auf systolisch 120 bis 130 mmHg angestrebt werden.
• Cholesterin: Als Zielwert der cholesterolsenkenden Therapie gilt ein LDL-C-Wert von unter 70 mg/dl oder eine Reduktion um mehr als 50 Prozent des des LDL-C-Ausgangswerts. Allerdings vertritt hier die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) eine abweichende Position, die sie im einem Sondervotum zum Ausdruck bringt. Da heißt es: »Patienten mit ischämischem Schlaganfall sollte eine sekundärpräventive Therapie mit einem Statin in fester Dosis angeboten werden.

Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulation

Zur Thrombozytenaggregationshemmung werden in der Leitlinie ausschließlich Acetylsalicylsäure (ASS), Clopidogrel und Ticagrelor empfohlen. Bei vertretbarem Blutungsrisiko raten die Leitlinienautoren zu einer frühen (das heißt innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn), aber kurzzeitigen doppelten Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Clopidogrel für 21 Tage oder alternativ mit ASS und Ticagrelor für 30 Tage. Patienten mit Vorhofflimmern sollten immer eine orale Antikoagulation erhalten.

Individuelle Abstimmung

»Die Thrombozytenaggregationshemmung und der Einsatz der oralen Antikoagulation sollten individuell je nach Blutungsneigung, Komorbiditäten und Risikofaktoren aufeinander abgestimmt werden.

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Lebensstil und Prävention

„Für Betroffene sind insbesondere die Informationen zum Lebensstil von hoher Relevanz, da sie ihn selbst beeinflussen können“, erklärt Professor Tobias Kurth, einer der Autoren der Leitlinie.

Was sollten sie dafür tun? Die Leitlinie rät zu regelmäßiger körperlicher Aktivität. Der regelmäßige Verzehr von Obst und Gemüse oder eine mediterrane Diät senken das Risiko eines Schlaganfallrezidivs und vaskulärer Folgeereignisse, dabei sollte der Salzkonsum reduziert werden. Einem Diabetes mellitus als „gewichtigem“ Risikofaktor für Schlaganfälle sollte man möglichst vorbeugen. Diabetikerinnen und Diabetiker sollten nach einem Schlaganfall in jedem Fall auf eine gute Blutzuckereinstellung achten. Nach einer Schlafapnoe als zusätzlichem Risikofaktor sollte gezielt gesucht werden. Die nächtliche Überdruckbeatmung (CPAP) ist bei mittelschwerer bis schwerer Schlafapnoe die Therapie der Wahl. Schlaganfall-Patientinnen, die Kontrazeptiva einnehmen, sollten andere Verhütungsmethoden erwägen.

„Gerade die langfristige Lebensstilumstellung stellt für viele Patientinnen und Patienten eine Herausforderung dar, bei der Medizinerinnen und Mediziner immer wieder Unterstützung leisten müssen“, betont DGN-Generalsekretär Professor Dr. Peter Berlit.

Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

Neben der DGN und der DSG waren diese Fachgesellschaften und Organisationen an der Erstellung der Leitlinie beteiligt:

• Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK)
• Deutsche Gesellschaft für Angiologie - Gesellschaft für Gefäßmedizin (DGA)
• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e. V. (DEGAM)
• Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)
• Deutsche Hochdruckliga e. V.
• Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN)
• Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen DGFF (Lipid-Liga) e. V.
• Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie e. V. (DGGG)
• Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG)
• Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH)
• Deutsche Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin (DGKL)
• Berufsverband Deutscher Neurologen (BDN)
• Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe
• Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie
• Deutsche Diabetes Gesellschaft
• Deutsche Gesellschaft für Pharmakologie
• Insulthilfe e.

Patienten-Leitlinie zur Akuttherapie

Im letzten Jahr erschien die neue ärztliche Leitlinie zur Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls. Erstmals gibt es nun auch eine Patienten-Version der Leitlinie. Die Patienten-Leitlinie thematisiert leicht verständlich die wichtigsten Aspekte bei der Behandlung von Patientinnen und Patienten mit einem akuten ischämischen Schlaganfall. Ursache eines ischämischen Schlaganfalls ist ein Gefäßverschluss im Gehirn.

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"Patienten-Leitlinien dienen auch dazu, die Arzt-Patienten-Beziehungen und speziell die Kommunikation zu erleichtern und zu unterstützen", berichtet Dr. Markus Wagner, der für die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe an der neuen Leitlinie mitgearbeitet hat. Die Patienten-Leitlinie erläutert typische Schlaganfall-Symptome und stellt Untersuchungs- und Behandlungsmöglichkeiten vor. Ein kleines Wörterbuch erklärt Fachbegriffe rund um den Schlaganfall.

FAST-Test

Besteht der Verdacht eines Schlaganfalls, empfiehlt die Patienten-Leitlinie den FAST-Test. Mit diesem kann jeder die häufigsten Schlaganfall-Symptome schnell und einfach überprüfen. Das ist wichtig, da jeder Schlaganfall ein Notfall ist und sofort behandelt werden muss. Und wenn die Symptome von allein wieder verschwinden? Auch dann sollte sofort der Notruf gewählt werden. Denn die Beschwerden können auf einen kleinen Schlaganfall, eine sogenannte Transitorische Ischämische Attacke (TIA), hinweisen.

Die Leitlinie zur Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls entstand in Zusammenarbeit von 15 Fachgesellschaften unter Leitung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG). Auch die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe beteiligte sich.

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