Hirnvenenthrombose: Anzeichen, Symptome und Behandlung

Die Hirnvenenthrombose, auch Hirnsinusthrombose oder Sinusvenenthrombose genannt, ist ein seltener, aber potenziell schwerwiegender Zustand, der durch den Verschluss einer Gehirnvene oder eines großen venösen Blutleiters (Sinus) im Gehirn durch ein Blutgerinnsel gekennzeichnet ist. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Anzeichen, Symptome, Ursachen, Diagnose, Behandlung und Prävention von Hirnvenenthrombosen.

Was ist eine Hirnvenenthrombose?

Bei einer Hirnvenenthrombose kommt es durch ein Blutgerinnsel (Blutpfropf, Thrombus) zu einem teilweisen oder vollständigen Verschluss einer Vene im Gehirn. Die Hirnvenen durchziehen das gesamte Gehirn wie eine Art Netz. Sie sammeln das sauerstoffarme Blut aus dem Gewebe und transportieren es ab in Richtung Herz.

Gefährlich ist es, wenn eines der Gefäße ganz oder teilweise durch ein Gerinnsel verschlossen ist. Dann fließt das Blut im entsprechenden Bereich nicht mehr ab und staut sich.

Oft kommt es gleichzeitig auch an einer anderen Stelle zu einem Blutstau. Eine Hirnvenenthrombose tritt häufig gemeinsam mit einer Sinusthrombose auf. Das ist ein gerinnselbedingter Verschluss (Thrombose) von einem oder mehreren Hirnblutleitern (Hirnsinus).

Die Hirnblutleiter sind Hohlräume zwischen zwei Blättern der harten Hirnhaut (Dura mater). Sie leiten venöses Blut aus dem Gehirn, den Hirnhäuten und den Augenhöhlen in die innere Drosselvene (diese nimmt auch das Blut aus diversen Hirnvenen auf).

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Im Gegensatz zu Venen haben Hirnblutleiter starre Wände, sie können sich also nicht komprimieren, und es fehlen ihnen Venenklappen.

Die Kombination aus Hirnvenenthrombose und Sinusthrombose bezeichnen Mediziner als Sinusvenenthrombose. Zusammengefasst spricht man von zerebralen Sinus- und Venenthrombosen (engl. cerebral venous sinus thrombosis, CVST).

Mögliche Folgen des gestörten venösen Abflusses

Die Hirnvenenthrombose, beziehungsweise Sinusvenenthrombose, verhindert den Abfluss von venösem Blut. Das kann schwerwiegende Folgen haben:

• Der Blutstau lässt den Druck im Gehirn ansteigen, wodurch Hirnarterien „zusammengepresst“ werden. Diese versorgen die nachgeschalteten Hirnareale nicht mehr ausreichend mit frischem, sauerstoffreichem Blut. Dann droht ein sogenannter ischämischer Schlaganfall (Schlaganfall durch Minderdurchblutung).
• Außerdem kann durch den Blutstau und den entstehenden Druckanstieg Flüssigkeit aus den Gefäßen in das umliegende Gewebe übertreten. Das zieht eine Hirnschwellung (Hirnödem) nach sich.
• Durch das angestaute Blut kann es auch zu einer Blutung (Stauungsblutung) kommen. Das liegt daran, dass der Blutstau das Blut aus den kleinsten venösen Gefäßen presst.

Symptome einer Hirnvenenthrombose

Leitsymptome sind langdauernde oder wiederholt auftretende Kopfschmerzen, häufig begleitet von verschiedenen Beschwerden, die mitunter einem Schlaganfall ähneln (Lähmungen, Krampfanfälle). Die Symptome bei einer Hirnvenenthrombose stellen sich meist schleichend ein. Dazu gehören beispielsweise:

• Plötzlich auftretende oder chronische Kopfschmerzen
• Krampfanfälle
• Neurologische Ausfälle, z. B. Lähmungen, Sprachstörungen, Sehstörungen
• Übelkeit und Erbrechen
• Bewusstseinsstörungen

Das Beschwerdebild einer Hirnvenenthrombose beziehungsweise Sinusvenenthrombose fällt sehr unterschiedlich aus. Das betrifft nicht nur die Art, sondern auch die Stärke der Symptome.

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Ursachen und Risikofaktoren

Der thrombotische Verschluss entsteht entweder wegen einer erhöhten Gerinnungsneigung des Blutes (zum Beispiel durch Hormontherapie oder Blutgerinnungsstörungen) oder als Komplikation einer eitrigen Entzündung im Kopfbereich. Man unterscheidet zwei Hauptgruppen von Hirnvenenthrombose beziehungsweise Sinusvenenthrombose - je nach der zugrundeliegenden Ursache:

Aseptische (blande) Hirnvenenthrombose

Meistens wird eine Hirnvenenthrombose (Sinusvenenthrombose) nicht durch eine Infektion verursacht. Ärzte bezeichnen sie dann als aseptisch oder bland.

In den meisten Fällen spielen bei der Krankheitsentstehung hormonelle Faktoren ursächlich oder begünstigend eine Rolle: So sind oft Frauen betroffen, die hormonelle Verhütungsmittel („Pille“) einnehmen, schwanger oder im Wochenbett sind. Auch diejenigen, die aufgrund von Wechseljahresbeschwerden eine orale Hormonersatztherapie erhalten, erkranken häufiger als Frauen, die sich für eine transdermale Behandlung entscheiden.

Besonders riskant ist die Anwendung von oral eingenommenen Hormonpräparaten in Kombination mit Rauchen und/oder Übergewicht.

Häufiger tritt eine aseptische Sinus- bzw. Hirnvenenthrombose auch bei angeborener oder erworbener Neigung zur Blutgerinnselbildung (Thrombophilie) auf. Davon betroffen sind zum Beispiel Patientinnen und Patienten mit der Erbkrankheit Faktor-V-Leiden (APC-Resistenz).

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Manchmal tragen Blut-Erkrankungen (hämatologische Erkrankungen wie Sichelzellanämie und Polycythaemia vera) oder bösartige Gewebsneubildungen (Malignome) zu einer aseptischen Sinus- bzw. Hirnvenenthrombose bei.

Außerdem begünstigen Gefäßentzündungen (Vaskulitiden) sowie Autoimmunerkrankungen die Thrombosebildung. So verursachen sie im Gehirn einen venösen Blutstau.

Bei etwa einem Viertel der Betroffenen lässt sich kein Grund für eine aseptische Sinus- oder Hirnvenenthrombose finden. Das bezeichnet man als idiopathisch.

Ganz selten treten Sinus- beziehungsweise Hirnvenenthrombosen nach einer Corona-Impfung auf.

Septische Hirnvenenthrombose

Eine septische (infektiöse) Hirnvenenthrombose oder Sinusvenenthrombose wird, wie der Name sagt, durch eine Infektion ausgelöst. Manchmal ist eine lokale Infektion im Kopfbereich die Ursache, zum Beispiel:

• Mittelohrentzündung (Otitis media)
• Mandelentzündung (Tonsillitis)
• Entzündung des Warzenfortsatzes des Schläfenbeins (Mastoiditis)
• Nasennebenhöhlenentzündung (Sinusitis)
• Entzündung der Mundschleimhaut (Stomatitis)
• Entzündung und/oder Abszess im Bereich des Kiefers und der Zähne
• Hirnabszess
• Hirnhautentzündung (Meningitis)

Daneben verursachen auch systemische Infektionen, die den ganzen Körper betreffen, eine Hirnvenenthrombose bzw. Sinusvenenthrombose, zum Beispiel:

• „Blutvergiftung“ (Sepsis)
• Herzinnenhautentzündung (Endokarditis)
• Typhus
• Tuberkulose
• Malaria
• Masern
• Infektionsbedingte Leberentzündung (Hepatitis)
• Infektionen mit Herpes-simplex-Viren
• Zytomegalie
• Covid-19
• Aspergillose (Pilzerkrankung)
• Trichinose (Wurmerkrankung)

Hirnvenenthrombose als Impfnebenwirkung

In sehr seltenen Fällen tritt eine Hirnvenenthrombose beziehungsweise Sinusvenenthrombose als Nebenwirkung der Impfung gegen das Coronavirus auf. Entsprechende Meldungen gibt es hauptsächlich zum Impfstoff von AstraZeneca. In manchen Ländern gibt es auch vereinzelte Berichte zu dem Impfstoff von Janssen (Johnson & Johnson). In beiden Fällen handelt es sich um einen sogenannten Vektorimpfstoff.

Untersuchungen zufolge entwickelt sich bei einzelnen Betroffenen nach der Verabreichung eines dieser Impfstoffe ein sogenanntes Thrombose-mit-Thrombozytopenie-Syndrom (TTS). Das sind Thrombosen in Kombination mit einem Blutplättchenmangel:

Der Körper bildet vermehrt spezielle Antikörper, die an den Blutplättchen (Thrombozyten) andocken. Diese werden dadurch aktiviert und verklumpen miteinander. Diese „Klumpen“ können dann die feinen Gefäße verstopfen - zum Beispiel die Hirnvenen.

Bei dieser Reaktion handelt es sich um eine sogenannte „Vakzin-induzierte prothrombotische Immunthrombozytopenie“ (VIPIT). Sie heißt in Fachkreisen auch VITT (impfstoffinduzierte immunthrombotische Thrombozytopenie).

Der Zusammenhang zwischen den Vektorimpfstoffen und der beschriebenen immuninduzierten thrombotischen Thrombozytopenie ist inzwischen nachgewiesen. Trotzdem handelt es sich hierbei um eine extrem seltene Komplikation der Impfung, die weniger als einmal pro 10.000 Menschen vorkommt, die mit einem Vektor-Impfstoff behandelt wurden.

Die Sinusvenenthrombose und die Hirnvenenthrombose konnte man nur als Nebenwirkung von Vektor-Impfstoffen beobachten. Bei den anderen Arten von Impfstoffen (z.B. mRNA-Impfstoffe und proteinbasierte Impfstoffe) ist diese Nebenwirkung nicht beschrieben.

Das Risiko einer Sinus-/Hirnvenenthrombose ist bei einer Coronavirus-Erkrankung (COVID-19) höher als nach einer Corona-Impfung. Das ergab eine Studie der Universität Oxford.

Weitere Risikofaktoren

• Weibliches Geschlecht
• Hormonelle Empfängnisverhütung, „Pille” (bis zu 13-fach erhöhtes Risiko)
• Schwangerschaft (besonders letztes Schwangerschaftsdrittel und Wochenbett)
• Genetische Erkrankungen der Blutgerinnung wie z. B. Faktor-V-Leiden-Mutation
• Hormonersatztherapie in den Wechseljahren
• Krebserkrankungen
• Tumor des Gehirns, der Hirnhäute, der Hirnnerven oder der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse)
• Sichelzellanämie und andere Erkrankungen des blutbildenden Systems
• Rauchen
• Übergewicht

Diagnose

Bei Verdacht auf eine Hirnvenen- oder Hirnsinusthrombose lässt der Arzt unverzüglich eine bildgebende Diagnostik durchführen. Am besten geeignet ist dazu eine Kernspinuntersuchung der Hirngefäße mit Kontrastmittel, alternativ kann auch eine spezielle CT-Venographie eingesetzt werden. Ist eine Sinusvenenthrombose nachgewiesen, stehen weitere Untersuchungen zur Ursachenforschung an.

Die Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) kann wertvolle Hinweise darauf geben, wodurch Beschwerden wie starke Kopfschmerzen und motorische Schwäche verursacht werden. Kann der Patient wegen Bewusstseinsstörungen keine Auskunft geben, fragt der Arzt nach Möglichkeit die Angehörigen nach den notwendigen Informationen.

Bei Anzeichen einer Hirnvenenthrombose bzw. Sinusvenenthrombose muss schnellstens eine bildgebende Untersuchung des Schädels erfolgen!

Bildgebende Verfahren

• Computertomografie (CT): Die Computertomografie (CT) des Schädels mit Hilfe von Kontrastmittel zeigt mögliche Thrombosen im Gehirn.
• Magnetresonanztomografie (MRT): Bei einer Kernspintomografie (Magnetresonanztomografie) des Schädels mit Kontrastmittelgabe werden die Blutgefäße im Gehirn und mögliche Verschlüsse ebenfalls gut sichtbar.

Anders als bei der Computertomografie ist der Patient bei der MRT also keiner Strahlenbelastung ausgesetzt. Deshalb klären Ärzte den Verdacht auf eine Hirnvenen- beziehungsweise Sinusvenenthrombose vor allem bei jüngeren Patienten und bei schwangeren Frauen lieber mittels MRT ab.

D-Dimere

Bei Verdacht auf SVT kann ein Bluttest auf den Thrombosemarker „D-Dimere“ erfolgen. Dieser Test ist in der Regel sehr zuverlässig, ersetzt die Bildgebung aber nicht und kann falsch negativ sein, z. B. bei langen Verläufen und bei geringen Symptomen, sowie falsch positiv, z. B.

Der Stellenwert der D-Dimere bei der Diagnose einer Hirnvenenthrombose beziehungsweise Sinusvenenthrombose ist allerdings umstritten.

Dieser Blutwert reicht daher nicht aus, um eine solche venöse Thrombose im Gehirn ohne zerebrale Bildgebung sicher nachzuweisen oder auszuschließen. Der D-Dimer-Test kann höchstens die Diagnose unterstützen - unter Berücksichtigung des erwähnten unklaren Stellenwerts.

Behandlung

Patienten mit einer Hirnvenen- oder Hirnsinusthrombose müssen stationär behandelt werden, z. B. in einer Stroke Unit. Grundpfeiler der Therapie ist die Hemmung der Blutgerinnung und, bei entzündlicher Ursache, die Gabe von Antibiotika.

Die Akut-Behandlung der Sinus- beziehungsweise Hirnvenenthrombose erfolgt am besten auf einer sogenannten Stroke Unit. Das ist eine auf die Behandlung von Schlaganfall spezialisierte Abteilung in einem Krankenhaus.

Dort überwacht das medizinische Personal die Vitalzeichen (z.B. Puls, Sauerstoffsättigung im Blut) der Patientinnen und Patienten engmaschig per Monitor. So sehen die behandelnden Ärzte rechtzeitig, wenn sich der Zustand eines Betroffenen verschlechtert oder Komplikationen auftreten. Sie können dann schneller reagieren.

Spätestens bei Anzeichen für einen erhöhten Hirndruck (z.B. starke Kopfschmerzen, Nüchtern-Erbrechen, Hirnnervenstörungen, verlangsamter Herzschlag) sollten Betroffene in ein Zentrum mit interventioneller Neuroradiologie und Neurochirurgie verlegt werden. Die interventionelle Neuroradiologie ist ein Teilgebiet der Radiologie. Dabei führen Ärzte gezielte Eingriffe am Nervensystem im Rahmen radiologischer Bildgebungsverfahren wie MRT durch.

Medikamentöse Behandlung

• Antikoagulation: Therapie der Wahl bei der SVT ist die umgehende Antikoagulation (Blutgerinnungshemmung) mit Heparinen nach Diagnosesicherung. Die Dauer richtet sich nach dem mutmaßlichen Wiederholungsrisiko und beträgt mindestens 3 Monate, in der Regel eher 6 Monate, und kann unter Umständen lebenslang empfohlen werden, wenn eine Gerinnungsstörung mit hohem Thromboserisiko vorliegt. In der klinischen Praxis werden mittlerweile auch direkte orale Antikoagulanzien im individuellen Heilversuch bzw. als sog. Off-Label-Use eingesetzt.
• Antibiotika: Liegt der Thrombose eine Entzündung zugrunde, bekommt der Patient zusätzlich intravenös Antibiotika. Falls sich ein Entzündungsherd gefunden hat, muss dieser beseitigt werden.
• Antikonvulsiva: Bei epileptischen Krampfanfällen kommen Antikonvulsiva, also krampfhemmende Medikamente, zum Einsatz.
• Schmerzmittel: Gegen Schmerzen verordnen die Ärzte zumeist Paracetamol oder Opioide (Acetylsalicylsäure (ASS) ist wegen seiner blutverdünnenden Wirkung nicht geeignet!).
• Diuretika: Zur Vorbeugung einer Hirndruckerhöhung wird der Patient mit dem Oberkörper hochgelagert, in manchen Fällen verabreichen die Ärzte auch Diuretika.

Weitere Maßnahmen

• Kraniektomie: Bei großen Stauungsblutungen im Gehirn ist eine Kraniektomie erforderlich. Dabei entfernen die Ärzte einen Teil der Schädeldecke, um den Druck im Gehirn zu senken.
• Lumbalpunktion/Ventrikuloperitonealer Shunt: Einen gesteigerten Druck im Liquorkanal senken die Ärzte mit wiederholten Lumbalpunktionen, evtl legen sie auch einen ventrikoperitonealen Shunt (dabei wird Liquorflüssigkeit über einen kleinen Schlauch unter der Haut aus dem Ventrikel in die Bauchhöhle abgeleitet).
• Endovaskuläre Therapie: Wenn die Thrombose sehr ausgedehnt ist, die oben genannten Verfahren erfolglos sind oder sich der Zustand verschlechtert, greifen die Ärzte manchmal auf die endovaskuläre Therapie zurück.
• Behandlung von Grunderkrankungen: Falls eine Bluterkrankung wie die Sichelzellanämie oder eine Polyzythämia vera vorliegt, wird diese entsprechend behandelt, vom Patienten eingenommene Hormone ("Pille", Hormonersatztherapie) werden abgesetzt.

Umstellung auf orale Antikoagulation

Sobald der Patient klinisch stabil ist, stellen die Ärzte die Blutgerinnungstherapie auf Tabletten um. Diese sogenannte "orale Antikoagulation" ist in der Regel 3-12 Monate, bei schweren Thrombosen auch dauerhaft notwendig. Wirkstoffe dafür sind Vitamin-K-Antagonisten (Phenprocoumon wie z. B. Marcumar®). In Einzelfällen verordnen die Ärzte auch Antikoagulanzien aus der Gruppe der NOAK, der neuen oralen Antikoagulanzien wie etwa Apixaban (Eliquis®) oder Dabigatran (Pradaxa®).

Wichtige Hinweise für Patienten unter Antikoagulation

• Regelmäßig Gerinnung testen: Halten Sie sich an die Einnahmevorschriften der Blutgerinnungshemmer und nehmen Sie die erforderlichen Kontrollmessungen bei Ihrem Arzt wahr. Es gibt auch Messgeräte, mit denen Sie Ihre Gerinnungswerte selbst bestimmen können, z. B. das Coaguchek®-Gerät.
• Ausweis bereithalten: Tragen Sie Ihren Blutgerinnungs-Hemmer-Ausweis immer bei sich. Informieren Sie alle Ärzte und Zahnärzte darüber, dass Sie einen Vitamin-K-Antagonisten einnehmen.
• Vorsicht mit Essen und Trinken: Vorsicht beim Konsum von Alkoholika und dem Verzehr größerer Mengen Ingwer oder Goji-Beeren, sie können die gerinnungshemmende Wirkung von Phenprocoumon verstärken. Wie stark die Tabletten wirken, ist auch davon abhängig, wie viel Vitamin K Sie mit dem Essen zu sich nehmen.
• Bei Kinderwunsch umsteigen: Phenprocoumon führt bei Einnahme während der Schwangerschaft zu Fehlbildungen des Embryos. Frauen müssen deshalb zuverlässig verhüten und bei Kinderwunsch rechtzeitig auf Heparin umsteigen.

Prognose

Bei einem Großteil der Patienten wird die Thrombose durch die Therapie wieder aufgelöst. Bei ca. 10 % der Erkrankten bleiben Spätfolgen, wie z. B. neurologische Ausfallserscheinungen bestehen.

Die SVT ist eine akute Erkrankung und keine chronische, d. h. Die Prognose der SVT ist generell gut; ca. drei Viertel der Patienten werden wieder nahezu oder komplett beschwerdefrei. Einen intensivpflichtigen Verlauf erleiden nur max. 10-20 % aller SVT-Patienten und die Langzeit-Sterberate liegt bei maximal 10 %. Selbst schwerwiegende initiale neurologische Defizite können sich erstaunlich gut zurückbilden.

Einige Dinge wirken sich ungünstig aus. Dazu gehört ein hohes Alter, aber auch Infektionen von Hirn und Rückenmark sowie Thrombosen in tiefen Venen. Männer haben eher schlechtere Prognosen als Frauen.

Vorbeugung

Ebenso wichtig wie die Antikoagulation ist das Reduzieren von Risikofaktoren. Nach einer überstandenen Hirnvenen- oder Sinusthrombose gilt es, das Risiko einer erneuten Thrombose zu minimieren.

• Konsequenter Rauchstopp.
• Vorsicht mit Hormonen: Wenn Sie bisher mit der "Pille" oder anderen hormonhaltigen Verhütungsmitteln wie z. B. einer hormonhaltigen Spirale verhütet haben, müssen Sie diese absetzen.
• Viel trinken: Mindestens 1,5 Liter oder noch besser 3 Liter am Tag
• Regelmäßige Bewegung: Spazieren gehen: Bestenfalls 30 Minuten am Tag, das unterstützt die Wadenmuskulatur und den Blutfluss. Fuß-Gymnastik: Wer viel sitzt, sollte die Füße regelmäßig kreisen, die Zehenspitzen dehnen oder gelegentlich auf Zehen und Fersen gehen. Ausdauersport: Fahrradfahren oder Schwimmen sind gut für den Blutfluss.

Was unterscheidet die Sinusvenenthrombose von der „klassischen“ Thrombose?

Eine Thrombose, abgeleitet von dem Begriff des „Thrombus“, beschreibt zunächst den Zustand eines Blutgerinnsels, welches aus unterschiedlichen Gründen in einem Gefäß des Körpers entstanden ist. So kommt ein Thrombus nicht nur in Venen vor, sondern auch in Arterien. Bei der Sinusvenenthrombose kommt es auch zu einer Verstopfung in den Venen, allerdings in den großen Venen des Gehirns (genannt Sinus oder Sinusvenen), die innerhalb der harten Hirnhaut verlaufen und das sauerstoffarme Blut zum Herzen transportieren.

Im Rahmen der Corona-Pandemie drängte sich bei vielen Menschen verstärkt die Frage auf, ob eine Sinusvenenthrombose (Verstopfung eines der großen venösen Blutgefäße im Gehirn) mit einer „klassischen“ Thrombose zu vergleichen ist. Also lässt sich die Thrombose z.B. in einem Bein mit der einer Sinusvenenthrombose vergleichen?

Hintergrund sind die im Rahmen der Impfung aufgetretenen Sinusvenenthrombosen. Wenngleich die genauen Prozesse im Körper noch nicht endgültig geklärt wurden, so zeigen derzeit wissenschaftliche Erkenntnisse an, dass es mutmaßlich zu einer Immunreaktion und -stimulation kommt, die dazu führt, dass die Blutplättchen (Thrombozyten) aktiviert werden und auf diese Weise zu einer gesteigerten Aggregation, also Verklumpung, führen. In Zusammenspiel mit dem Gerinnungsfaktor „Thrombin“ kommt es zu einer thrombotischen Verstopfung mit der Folge einer Abnahme der Blutplättchen (Thrombozytopenie). Der konkrete Auslöser ist allerdings noch nicht identifiziert.

Zusammenfassend: Nach derzeitigem wissenschaftlichem Stand sind die im Zusammenhang mit der Impfung entstehenden, sehr selten auftretenden Veränderungen der Blutplättchen (Thrombozytopenie) auf einen immunologischen Prozess zurückzuführen. Der eigentliche Auslöser hierfür ist bislang nicht bekannt. In diesem Zusammenhang ist wichtig zu nennen, dass natürlich typische Impfreaktionen am 1. oder 2. Tag auftreten können (typischerweise Gelenk-/Muskel- /Kopfschmerzen). In der Regel ist dies unbedenklich. Sollten die Beschwerden darüberhinaus anhalten (4.-16. Tag) oder neu auftreten (neurologische Symptome wie z.B.

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