Die Myasthenia gravis (MG) ist eine Autoimmunerkrankung, die durch eine Störung der Impulsübertragung zwischen Nerven und Muskeln gekennzeichnet ist. Fehlgesteuerte Antikörper stören die Kommunikation zwischen Nerv und Muskel. Häufig sind die Augen betroffen, was sich in hängenden Augenlidern oder Doppelbildern äußern kann. In schweren Fällen kann es zu Lähmungserscheinungen und sogar zum Ausfall der Atemmuskulatur kommen. Die Thymusdrüse, ein zentrales lymphatisches Organ im vorderen Mediastinum, spielt bei der Entstehung der MG eine wichtige Rolle.
Die Rolle des Thymus bei Myasthenia gravis
Der Thymus ist für die Reifung von T-Lymphozyten und die Etablierung immunologischer Toleranz essenziell. Defekte in der negativen Selektion autoreaktiver T-Zellen können Autoimmunität begünstigen. Bei Patienten mit Autoimmun-Myasthenia gravis (AChR-Antikörper-positiv) besteht häufig eine Thymushyperplasie mit Keimzentren, in denen autoreaktive T- und B-Zellen persistieren. Die Thymusdrüse kann bei Myasthenia gravis eine zentrale Rolle bei der Initiierung dieser Autoimmunerkrankung spielen.
Thymushyperplasie und Autoantikörper
Bei 50-60 % der Patient:innen mit Myasthenia gravis kann eine Vergrößerung der Thymusdrüse festgestellt werden. Die Thymusdrüse steht daher unter Verdacht, bei der Produktion der Autoantikörper bei Myasthenia gravis beteiligt zu sein. Im Fall der Myasthenie ist ein spezifischer Autoantikörper gegen den so genannten Acetylcholinrezeptor nachweisbar. Dies ist aber nicht bei allen Patienten mit einer Myasthenie möglich, so dass medizinisch eine Myasthenie mit Antikörpernachweis (seropositive Myasthenie) und eine ohne Autoantikörpernachweis (seronegative Myasthenie) unterschieden werden muss.
Thymom und Myasthenia gravis
Thymome, seltene maligne Tumoren des Thymus, können ebenfalls mit Myasthenia gravis assoziiert sein. 10 - 15 % der Patienten mit Myasthenia gravis weisen ein Thymom auf. Umgekehrt kann bei etwa 45 % der Patienten mit einem Thymom eine Myasthenia gravis nachgewiesen werden. Bis heute ist der Zusammenhang zwischen dieser Autoimmunkrankheit und dem Auftreten eines Thymoms nicht eindeutig geklärt. Andere Autoimmunerkrankungen, die mit einem Thymom einhergehen können und in mehr als 2 % der Thymome auftreten, sind die Hypogammaglobulinämie, Red blood cell aplasia, Lupus erythematosus, Polymyositis, Agranulozytose, die rheumatoide Arthritis und der M. Cushing.
Diagnostik von Myasthenia gravis
Bei Verdacht auf Myasthenia gravis wird der Arzt zunächst nach den Beschwerden fragen und eine körperliche Untersuchung durchführen. Dabei achtet er u. a. auf die Augenlider und die Muskelkraft. Um die Diagnose Myasthenia gravis zu bestätigen, stehen dem Arzt u. a. folgende Tests zur Verfügung:
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- Belastungstests: Hierzu werden die Patient:innen beispielsweise dazu angehalten, ihre Arme für 3 Minuten horizontal ausgestreckt zu halten. Ist dies nicht möglich, deutet das auf eine vorliegende Erkrankung hin.
- Antikörpertests: Durch Untersuchungen der Blutwerte kann festgestellt werden, welche und wie viele Autoantikörper gegen Acetylcholin-Rezeptoren im Körper produziert werden.
- Nervenstimulation im EMG-Labor: Bei einem Elektromyogramm (EMG) werden Nerven wiederholt mit elektrischen Signalen gereizt. Dabei wird zeitgleich die elektrische Spannung an den Muskeln gemessen, wodurch festgestellt werden kann, ob das Signal zwischen Nerv und Muskel übertragen wird.
- Kälte-Test: Ein Kältepack wird für 2-5 Minuten auf ein betroffenes Auge gelegt. Eine anschließende Verbesserung der Symptomatik spricht für eine Myasthenia gravis.
- Pharmakologische Tests: Durch den Einsatz von Acetylcholinesterasehemmern wird der Abbau des Botenstoffs Acetylcholin aufgehalten, wodurch mehr Acetylcholin an die verbleibenden Rezeptoren auf den Muskelzellen andocken können. Verbessern sich durch den Einsatz von Acetylcholinesterasehemmern die Symptome, deutet dies auf eine Myasthenia gravis hin.
- Bildgebende Verfahren: Mit Hilfe einer Computertomografie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) oder Positronen-Emissions-Tomographie (PET) kann eine Veränderung der Thymusdrüse (Vergrößerung oder Thymom) analysiert werden.
Therapie der Myasthenia gravis
Die Therapie der Myasthenia gravis zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Es gibt verschiedene Therapieansätze, die je nach Schweregrad der Erkrankung und individuellen Bedürfnissen eingesetzt werden können.
Medikamentöse Therapie
- Acetylcholinesterasehemmer: Diese Medikamente verhindern den Abbau von Acetylcholin im synaptischen Spalt, wodurch mehr Acetylcholin an die Rezeptoren auf den Muskelzellen binden kann. Dies verbessert die Signalübertragung und reduziert die Muskelschwäche.
- Immunsuppressiva: Diese Medikamente unterdrücken das Immunsystem und reduzieren die Produktion von Autoantikörpern. Sie werden eingesetzt, um die Autoimmunreaktion zu kontrollieren und die Symptome der Myasthenia gravis zu lindern. Häufig verwendete Immunsuppressiva sind Kortikosteroide (z. B. Prednisolon), Azathioprin, Mycophenolatmofetil und Cyclosporin.
- Moderne Zusatztherapien: In bestimmten Fällen können auch moderne Zusatztherapien wie intravenöse Immunglobuline (IVIG) oder Plasmapherese/Immunadsorption eingesetzt werden, um die Symptome der Myasthenia gravis zu verbessern.
Thymektomie
Die Thymektomie, die operative Entfernung der Thymusdrüse, ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung von Myasthenia gravis.
Indikation zur Thymektomie
- AChR-AK-positive, generalisierte Myasthenia gravis: Seit den 1950er-Jahren etablierte sich die Thymektomie als Standard bei AChR-Antikörper-positiver, generalisierter Myasthenia gravis. Der wissenschaftliche Wirksamkeitsnachweis erfolgte durch die prospektiv-randomisierte MGTX-Studie, die für nicht-thymomassoziierte, AChR-AK-positive Patienten im Alter von 18-65 Jahren eine signifikante Reduktion der Symptomatik und des Steroidbedarfs bereits nach 9-12 Monaten belegte, mit weiteren Vorteilen im Langzeitverlauf.
- Juvenile Myasthenia gravis: Bei Kindern/Jugendlichen im Alter von 5-12 Jahren in der Regel nur nach Versagen der Standardtherapien; ab 13 Jahren analog zu Erwachsenen mit AChR-AK-Nachweis. Hintergrund ist die mögliche Beeinflussung der T-Zell-Immunität im frühen Kindesalter.
- Thymome: Thymome (und seltene Thymuskarzinome) gelten als maligne Tumoren. Ihre operative Entfernung ist sowohl aufgrund der Assoziation mit Myasthenia gravis als auch wegen der mediastinalen Lokalisation indiziert: Durch Wachstum können Nachbarstrukturen verdrängt oder infiltriert werden. Die Thymektomie wird auf Basis des bildgebenden Verdachts auf ein Thymom durchgeführt, die diagnostische Sicherstellung vor der Operation mittels Biopsie gilt heute in der Regel als obsolet.
Vorbereitung auf die Thymektomie
Vor der Thymektomie sollte ein stabiler, medikamentös gut eingestellter Zustand erreicht sein. Hierzu können neben den Standardtherapieverfahren sowie ggf. der modernen Zusatztherapien auch IVIG oder Plasmapherese/Immunadsorption entsprechend der Leitlinie unterstützend eingesetzt werden. Eine niedrige Prednisolon-Dosis ist günstig, die laufende Immunsuppression sollte möglichst fortgeführt werden. Die Operationsplanung erfolgt in enger interdisziplinärer Abstimmung zwischen Thoraxchirurgie, Neurologie, Anästhesiologie sowie ggf. Onkologie und Strahlentherapie.
Durchführung der Thymektomie
Die Thymektomie kann über verschiedene Zugangswege durchgeführt werden, die sich in Invasivität und Anwendungsbereich unterscheiden. Bei nicht-thymomassoziierter Myasthenia gravis: roboterassistierte bzw. videoassistierte minimalinvasive Thymektomie (VATS). Grundsätzlich sollte die Thymektomie in interdisziplinären Myasthenie Zentren mit hoher Erfahrung durchgeführt werden, um die beste Prognose im Sinne einer möglichst vollständigen Resektion und Patientensicherheit zu gewährleisten.
Ergebnisse der Thymektomie
Nach der Entfernung der Thymusdrüse beziehungsweise des Thymoms nehmen die Beschwerden allmählich ab und die Medikamenteneinnahme kann bei der Mehrzahl der Patienten reduziert werden. Circa 50 Prozent der Patienten sind fünf Jahre nach einer korrekten Thymusresektion geheilt.
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Weitere unterstützende Maßnahmen
Neben der medikamentösen Therapie und der Thymektomie gibt es weitere Maßnahmen, die Patienten mit Myasthenia gravis helfen können, ihren Alltag besser zu bewältigen:
- Anpassung des Lebensstils: Regelmäßige Ruhephasen, Vermeidung von Stress und Hitze, sowie eine ausgewogene Ernährung können die Symptome der Myasthenia gravis lindern.
- Hilfsmittel: Bei Schluckbeschwerden können spezielle Ernährungstechniken oder die Anpassung der Konsistenz der Nahrung helfen. Bei Doppelbildern kann das Tragen einer Augenklappe oder spezieller Prismenbrillen die Sehstörungen reduzieren.
- Physiotherapie: Gezielte Übungen können die Muskelkraft und Ausdauer verbessern.
- Psychologische Unterstützung: Der Umgang mit einer chronischen Erkrankung wie Myasthenia gravis kann psychisch belastend sein. Eine psychologische Beratung oder Therapie kann helfen, die Erkrankung besser zu akzeptieren und mit den Einschränkungen umzugehen.
Formen der Myasthenia gravis
Die Myasthenia gravis kann anhand diverser Kriterien in verschiedene Formen unterteilt werden. Dazu gehören z. B. der Zeitpunkt des Auftretens der ersten Symptome oder die entsprechenden Typen von Antikörpern, die die Erkrankung verursachen. Folgende Formen sind besonders häufig:
- Form mit frühem Krankheitsbeginn:
- Nachweisbare Autoantikörper gegen Acteylcholin-Rezeptoren
- Erstes Auftreten der Erkrankung in einem Alter von < 50 Jahren
- Häufig mit einer Vergrößerung der Thymusdrüse verbunden
- Tritt meist bei Frauen auf
- Form mit spätem Krankheitsbeginn:
- Nachweisbare Autoantikörper gegen Acteylcholin-Rezeptoren
- Erstes Auftreten der Erkrankung in einem Alter von > 50 Jahren
- Tritt meist bei Männern auf
- Thymom-assoziierte Form:
- Vorliegen eines Tumors der Thymusdrüse (Thymom)
- Meist nachweisbare Autoantikörper gegen Acetylcholin-Rezeptoren
- Betrifft 10-15 % der Fälle
- MuSK-assoziierte Form:
- Nachweisbare Autoantikörper gegen skelettmuskelspezifische Rezeptortyrosinkinase (MuSK)
- Muskelschwäche vor allem im Bereich von Kopf und Nacken
- Selten weitere Skelettmuskulatur betroffen
- Meist unauffällige Thymusdrüse
- Form ohne nachweisbare Antikörper gegen Acetylcholin oder MuSK:
- Verschiedene Unterformen möglich
- Beispielsweise andere nachweisbare Autoantikörper wie z. B. Antikörper gegen das Rezeptorprotein LRP4
Schweregrade der Myasthenia gravis
Zur Einteilung des Schweregrades von Myasthenia gravis werden verschiedene Klassen verwendet, die sich nach der auftretenden Symptomatik richten:
- Klasse I: rein okulär, betrifft nur den Bereich der Augenmuskulatur, andere Muskeln sind unauffällig
- Klasse II: leichte bis mäßige generalisierter Schweregrad, bei dem neben der Augenmuskulatur auch andere Muskeln betroffen sind
- Klasse III: mäßiger generalisierter Schweregrad, bei dem neben der Augenmuskulatur auch andere Muskeln betroffen sind
- Klasse IV: schwerer generalisierter Schweregrad, bei dem neben der Augenmuskulatur auch andere Muskeln betroffen sind
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