Tiefensensibilität Ataxie: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Die Friedreich-Ataxie (FA) ist eine seltene, autosomal-rezessiv vererbte, progressive neurodegenerative Erkrankung. Sie ist die häufigste erbliche Form der Ataxie. Betroffene leiden unter anderem unter einem Verlust der Tiefensensibilität. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Diagnoseverfahren und Behandlungsansätze der Friedreich-Ataxie, insbesondere im Hinblick auf die damit einhergehenden Beeinträchtigungen der Tiefensensibilität und die kardialen Manifestationen.

Einführung in die Friedreich-Ataxie

Die Friedreich-Ataxie (FA) manifestiert sich häufig sehr früh im Leben durch zunehmende Koordinationsstörungen (Ataxia), Gleichgewichtsprobleme, Gangunsicherheit, Augenbewegungsstörungen, Sprech- und Schluckprobleme (Dysarthrie, Dysphagie) und dem Ausfall der Sensibilität. Zudem kann es zu Kardiomyopathie und Herzrhythmusstörungen, Wirbelsäulenverkrümmungen oder zum Hohlfuß kommen. Zudem tritt bei etwa zehn Prozent der Patientinnen und Patienten mit der friedreichschen Ataxie Diabetes auf. Die Erkrankung beginnt typischerweise im Jugendalter, meist zwischen dem 10. und 15. Lebensjahr. In Deutschland liegt die Prävalenz bei etwa 3-4 Fällen pro 100.000 Personen. Ursächlich ist in der Mehrzahl der Fälle eine GAA-Trinukleotid-Repeat-Expansion im Frataxin-Gen, das für das mitochondriale Protein Frataxin kodiert. Neben dem Nervensystem sind insbesondere das Herz-, Muskel-Skelett- und endokrine System betroffen.

Genetische Ursachen der Friedreich-Ataxie

Die Friedreich-Ataxie wird durch ein mutiertes Gen auf dem Chromosom 9 verursacht, das Informationen zur Herstellung von Frataxin enthält. Dieses Protein ist für die Funktion der Mitochondrien von Bedeutung, welche die Energie aus Sauerstoff gewinnen. Da die Friedreich-Ataxie eine nicht-dominante Erbkrankheit ist, müssen beide Chromosomen eines Paares ein mutiertes Gen aufweisen, damit die Krankheit ausbricht. Sowohl Frauen als auch Männer können Anlageträger sein.

Auswirkungen auf das Nervensystem und die Tiefensensibilität

Die FA-Krankheit zeichnet sich durch eine Degeneration der Nervenfasern und des Kleinhirns aus, was zu Gleichgewichtsstörungen, Störungen der Tiefensensibilität und weiteren Symptomen führen kann. Neurologische und neuromuskuläre Symptome umfassen Gang- und Standataxie, Verlust der Tiefensensibilität, Spastiken und Dysarthrie.

Bei einer Störung der Tiefensensibilität bekommt das Gehirn keine Rückmeldung mehr über die Bewegung und den Muskeltonus (Muskelspannung / Druck), und kann dadurch Bewegungen nicht präzise ausführen. Eine Ataxie kann dabei den gesamten Körper oder nur einzelne Körperbereiche betreffen. Wo keine Bewegung stattfindet kann, kann folglich auch keine „fehlgeleitete Bewegung“ zu sehen sein. Das „Wackeln“ einer Ataxie ist also nur in Bewegungen zu sehen. Anders als z.B. Eine Ataxie kann präzises Greifen und Hantieren unmöglich machen, z.B. stoßen Betroffene die Flasche nach der sie Greifen wollen um, da sie die Bewegung nicht rechtzeitig Stoppen konnten.

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Kardiale Beteiligung bei Friedreich-Ataxie

Eine kardiale Beteiligung tritt im Krankheitsverlauf bei nahezu allen Patientinnen und Patienten mit FA auf. Etwa zwei Drittel der Betroffenen entwickeln eine hypertrophe Kardiomyopathie, meist in Form einer linksventrikulären hypertrophen Kardiomyopathie. Die fortschreitende myokardiale Hypertrophie führt zu einer reduzierten Perfusionsreserve und letztlich zur Herzinsuffizienz. Im Rahmen der dilatativen Kardiomyopathie können häufig supraventrikulär Arrhythmien, insbesondere Vorhofflimmern auftreten.

Auffällig ist, dass schwere kardiale Manifestationen tendenziell häufiger bei jüngeren FA-Betroffenen auftreten. Etwa die Hälfte der unter 20-Jährigen weist eine mittelgradige oder schwere Kardiomyopathie auf, während dies bei den 40-50-Jährigen lediglich bei etwa 9 % der Fall ist. Zwischen dem Schweregrad der neurologischen Symptome und dem Ausmaß der Kardiomyopathie besteht jedoch kein direkter Zusammenhang.

Das Frataxin-Protein spielt eine zentrale Rolle im mitochondrialen Eisentransport. Bei der FA führt der Mangel an Frataxin zu einer Störung der mitochondrialen Eisenhomöostase. Im Myokard führt der Frataxin-Mangel zu Eisenablagerungen in den Mitochondrien und im Zytoplasma, einer reduzierten Energiegewinnung sowie oxidativem Stress infolge der vermehrten Bildung reaktiver Sauerstoffspezies. Der Verlust kontraktiler Kardiomyozyten wird zunächst durch kompensatorische Hypertrophie der verbleibenden Herzmuskelzellen ausgeglichen, was zu einer zunehmenden Wandverdickung führt. Mit fortschreitender Erkrankung entwickelt sich eine Fibrosierung des Myokards, bei der die abgestorbenen Myozyten zunehmend durch Fibrozyten ersetzt werden. Dieser Remodeling-Prozess führt zu einer steifen, fibrotischen Herzwand mit eingeschränkter diastolischer Funktion. Im weiteren Verlauf führt der Verlust der myokardialen Elastizität zu einer konsekutiven Dilatation, die mit einer systolischen Dysfunktion einhergeht.

Die Herzbeteiligung ist die häufigste Todesursache bei FA und verantwortlich für die deutlich verkürzte Lebenserwartung - im Mittel beträgt sie nur etwa die Hälfte der normalen Lebenserwartung. Während in der Allgemeinbevölkerung rund 40 % der Todesfälle kardial bedingt sind, liegt dieser Anteil bei Personen mit FA bei etwa 60 %. Eine frühzeitige Diagnose der kardialen Beteiligung ist daher entscheidend für die Prognose.

Diagnoseverfahren zur Erkennung der kardialen Beteiligung

Die Diagnosestellung ist jedoch oft erschwert, da klinische Symptome lange fehlen. Typisch für einen Verdacht auf kardiale Erkrankungen sind verminderte Belastbarkeit der Patientinnen und Patienten im Alltag, wie etwa beim Treppensteigen. Bei FA reduziert die neuromuskuläre Einschränkung allerdings die körperliche Belastbarkeit, sodass Belastungsdyspnoe oder Leistungsabfall häufig erst in fortgeschrittenen Krankheitsstadien auffallen.

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Eine regelmäßige kardiologische Verlaufskontrolle ist bei Patientinnen und Patienten mit FA unverzichtbar, auch wenn zunächst keine Symptome bestehen. Zur Beurteilung einer kardialen Beteiligung stehen dabei verschiedene diagnostische Verfahren zur Verfügung, die charakteristische Befunde und Funktionsveränderungen des Herzens bei FA aufzeigen können:

• EKG: Typische EKG-Befunde bei FA sind T-Wellen-Inversionen in den inferioren und lateralen Ableitungen (II, III, aVF, V4-V6). Diese gelten als frühes Zeichen einer kardialen Beteiligung und sind bei fast allen FA-Betroffenen mit einer Kardiomyopathie vorhanden. Im fortgeschrittenen Stadium zeigen sich häufig Zeichen einer linksventrikulären Hypertrophie - typischerweise tiefe S-Zacken in V1/V2 und hohe R-Zacken in V5/V6.
• Echokardiographie: Die Echokardiographie ist das zentrale Instrument in der Diagnostik der kardialen Beteiligung bei FA. Typischerweise findet sich bei FA eine konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie mit einer Wanddicke von <15 mm. Im Vier-Kammer-Blick zeigt sich im weiteren Verlauf eine Dilatation des linken Ventrikels sowie eine diastolische Funktionsstörung, die lange Zeit als pseudonormal erscheinen kann.
• Kardiales MRT: Das kardiale MRT bietet eine besonders präzise Quantifizierung von Hypertrophie, Funktionsparametern und Gewebecharakterisierung. Fibrotisches Gewebe zeigt eine verzögerte Kontrastmittel-Rückbildung und erscheint als hell aufleuchtende Areale im MRT. Typischerweise findet sich bei Personen mit FA eine fleckige, unregelmäßige Fibrose, vor allem im linksventrikulären Septum und an der posterolateralen Wand. Ein Adenosin-Stress-MRT kann zusätzlich zur Beurteilung der myokardialen Perfusionsreserve eingesetzt werden.
• Biomarker: Bei einer Schädigung oder Nekrose von Herzmuskelzellen werden kardiales hochsensitives Troponin T (hsTnT) und Troponin I (cTnI) ins Blut freigesetzt. Diese Marker dienen allgemein zur Diagnostik von Kardiomyopathien und werden auch bei der FA eingesetzt, um eine subklinische myokardiale Beteiligung nachzuweisen. Erhöhte Troponinwerte können insbesondere auf eine Verdickung der Herzscheidewand (septale Hypertrophie) hinweisen. Ein weiterer relevanter Biomarker ist das N-terminale pro-B-Typ natriuretische Peptid (NT-proBNP). Erhöhte NT-proBNP-Spiegel deuten auf einen erhöhten myokardialen Füllungsdruck und somit auf eine drohende Herzinsuffizienz hin.

Weidemann et al. haben ein neues Stagingmodell zur Beurteilung der myokardialen Beteiligung bei FA vorgeschlagen. Dieses Modell basiert auf einer Kombination klinischer, bildgebender und laborchemischer Parameter und ermöglicht eine standardisierte Einordnung des Schweregrads der Kardiomyopathie. Charakteristisch für Patienten und Patientinnen im Endstadium der Kardiomyopathie ist zudem eine deutlich reduzierte linksventrikuläre Ejektionsfraktion (<55 %).

Therapeutische Ansätze bei Friedreich-Ataxie

Die Betreuung von Patientinnen und Patienten mit FA sollte interdisziplinär erfolgen, in enger Zusammenarbeit zwischen Neurologogen und Kardiologen. Bereits bei Diagnosestellung ist eine kardiologische Mitbetreuung sinnvoll, um kardiale Veränderungen frühzeitig zu erkennen und zu überwachen. Bei Verdacht auf Rhythmusstörungen - etwa supraventrikuläre oder ventrikuläre Extrasystolen - sollte ein Langzeit-EKG durchgeführt werden, insbesondere bei Palpitationen, Synkopen oder einem auffälligen Basis-EKG. Moderne Wearables, wie Smartwatches mit integrierter 1-Kanal-EKG-Funktion, können eine ergänzende Überwachung ermöglichen und bei der Diagnosestellung unterstützen. Eine kardiologische Untersuchung ist in jedem Fall angezeigt bei klinischen Symptomen, auffälligen EKG-Befunden oder pathologisch erhöhten Biomarkern (z. B. Troponin, NT-proBNP).

Seit 2024 steht mit Omaveloxolon erstmals eine kausal orientierte Therapie zur Behandlung der FA für Patientinnen und Patienten ab 16 Jahren zur Verfügung. Dabei sollten persistierendes oder episodisches Vorhofflimmern gemäß Standardtherapie behandelt werden. Neben Rhythmus- oder Frequenzkontrolle sollte die Behandlung mit Antikoagulation und Katheterablation erfolgen. Bei asymptomatischer systolischer Dysfunktion erfolgt die leitliniengerechte Therapie mit ACE-Hemmern, Aldosteronantagonist, Angiotensinrezeptorblockern (ARB) oder Betablockern. Bei weiterer Einschränkung und symptomatischer Herzinsuffizienz sollte zusätzlich mit Diuretika therapiert werden. Bei persistierender Einschränkung (Ejektionsfraktion <35 %) trotz optimaler Therapie ist ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) zur Prävention des plötzlichen Herztods zu erwägen. Eine Herztransplantation ist prinzipiell möglich, wird jedoch aufgrund der Systemerkrankung und der begrenzten Organverfügbarkeit kritisch diskutiert.

Für eine Therapie ist grundsätzlich wichtig, dass Patientinnen und Patienten regelmäßig mit Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie betreut werden. Zudem ist laufender Kontakt mit der Fachärztin oder dem Facharzt für Rehabilitationsorthopädie zur Überwachung etwaiger Begleiterkrankungen wie Skoliose notwendig. Periodische Besuche bei der behandelten Ärztin oder dem behandelnden Arzt, Kontrollen bei der Kardiologin bzw.

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Zur weiteren Behandlung kann neben therapeutischen Maßnahmen das Medikament Idebenon eingesetzt werden, welches das Fortschreiten einer Kardiomyopathie bremsen kann. Bisher gibt es keine Möglichkeit, die Friedreich-Ataxie zu heilen. Allerdings kann durch die Behandlung der Symptome die Lebensqualität der Betroffenen verbessert werden.

Umgang mit Ataxie im Alltag

Aus therapeutischer Sicht werden die bestmöglichen Resultate erzielt, wenn in Bewegungen oder Aktivitäten die Belastungsgrenze etwas überschritten und gesteigert wird. Es ist wie beim Training des Gleichgewichts. Es kann sinnvoll sein eine sehr schwierige Aktivität in abschnitte aufzuteilen, um dann die Bewegungs-Sequenzen einzeln zu Üben. Dadurch steigert man die Wiederholungen einer Bewegung und automatisiert diese schneller. Es gibt verschiedene Möglichkeiten wie Sie eine Handlung / Bewegung einfacher oder schwieriger gestalteten können.

• Unterstützungsfläche vergrößern (geschlossene kinematische Ketten): Je mehr Auflagefläche das Körperteil hat desto „stabiler“ sind Bewegungen möglich. Z. B. Stützen sie den Arm beim Essen mit möglichst viel Auflagefläche an einer Wand ab um vom Teller zum Mund zu kommen. Im Stehen bedeutet dies je größer die Unterstützungsfläche ist, desto stabiler stehen wir.
• Bewegungen langsamer oder schneller ausführen: Je langsamer eine Bewegung stattfindet desto stärker sind meist die ataktischen Bewegungen. Oft kann es sinnvoll sein die Bewegung langsam zu trainieren, auch wenn diese dadurch erstmal schwieriger wird. Wenn Sie diese beherrschen können Sie wieder zur gewohnten Geschwindigkeit zurückkehren.
• Gewichtsmanschetten nutzen: Zum Training von Bewegungen oder Alltagssituationen können Gewichtsmanschetten verwendet werden.

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