Topiramat und Schwangerschaft: Was Migränepatientinnen wissen müssen

Topiramat ist ein Medikament, das zur Behandlung von Epilepsie und zur Vorbeugung von Migräne eingesetzt wird. Es verringert die Übererregbarkeit des Nervensystems und kann die Migräne-Häufigkeit reduzieren und die Lebensqualität verbessern. Allerdings gibt es wichtige Aspekte zu beachten, insbesondere für Frauen im gebärfähigen Alter und während der Schwangerschaft.

Topiramat zur Migräneprophylaxe: Generell wirksam, aber nicht unbedenklich

Topiramat ist an sich ein Medikament gegen Epilepsie, das auch bei Migräne-Patienten die Übererregbarkeit des Nervensystems verringert. Es kann die Migräne-Häufigkeit reduzieren und damit die Lebensqualität verbessern. Das konnte in gut durchgeführten Studien belegt werden.Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) informiert, dass Topiramat eine gute migräneprophylaktische Wirksamkeit zeigt und deshalb seit vielen Jahren in der Migräneprophylaxe etabliert und auch zugelassen ist.Allerdings gibt es wichtige Einschränkungen: Während Schwangerschaft und Stillzeit dürfen nur bestimmte Medikamente eingenommen werden, damit sich das Kind möglichst gesund entwickeln kann. Grundsätzlich sollten in dieser besonderen Zeit Medikamente nur nach ärztlicher Rücksprache eingesetzt werden. Das gilt für alle Arzneimittel - auch für freiverkäufliche und solche, die wegen einer chronischen Erkrankung dauerhaft genommen werden müssen und mit denen man ansonsten gute Erfahrungen hat.

Neue Erkenntnisse: Topiramat kann das ungeborene Leben schädigen

Neue Studienergebnisse zeigen jedoch, dass Topiramat das ungeborene Leben schädigen kann. Aus diesem Grund dürfen Schwangere das Medikament nicht mehr erhalten.Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und die Europäische Arzneimittelagentur weisen darauf hin, dass sich die Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für neurologische Entwicklungsstörungen, Autismus-Spektrum-Störungen, geistige Behinderungen und Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung mehren, wenn die Mutter in der Schwangerschaft Topiramat eingenommen hat.Auch frühere Untersuchungen haben gezeigt, dass Topiramat bei Anwendung während der Schwangerschaft schwere angeborene Fehlbildungen und fetale Wachstumsbeeinträchtigungen verursachen kann. Säuglinge haben ein etwa dreifach erhöhtes Risiko für schwere angeborene Fehlbildungen einschließlich Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Hypospadien und Anomalien verschiedener Körpersysteme. Das absolute Risiko schwerer angeborener Fehlbildungen nach einer Topiramat-Exposition liegt zwischen 4,3% und 9,5%.

Auswirkungen von Topiramat auf das Ungeborene

In den ersten drei Schwangerschaftsmonaten werden die Organe und die Körpergestalt des Kindes angelegt. Nimmt eine Patientin in dieser Zeit Topiramat, kann es vermehrt zu Fehlbildungen kommen. Hierzu gehören in erster Linie Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und Veränderungen an der Harnröhre. Auch das Nervensystem scheint Topiramat zu beeinflussen. Schwerwiegende Folgen können geistige Behinderung, Autismus und ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit Hyperaktivitätsstörung) sein. Das Risiko ist etwa doppelt bis dreifach so hoch wie bei Müttern, die kein Topiramat während der Schwangerschaft genommen haben. Das bedeutet, etwa 4 bis 9 von 100 Babys kommen mit Fehlbildungen zur Welt (4 bis 9 %).Ab dem 4. Schwangerschaftsmonat reifen die Organe aus. Im letzten Schwangerschaftsdrittel, zwischen dem 7. und 9. Monat, nimmt das Kind vor allem an Gewicht und Größe zu. Topiramat scheint diese Vorgänge zu stören. Kinder von Müttern, die Topiramat während der Schwangerschaft einnahmen, können leichter und kleiner sein als erwartet. Etwa 18 von 100 Neugeborenen (18 %) betrifft dies, das sind knapp 4-mal mehr als normalerweise (5 %).

Vorsichtsmaßnahmen bei Topiramat für Frauen im gebärfähigen Alter

Die europäischen Kopfschmerzexperten sind sich aufgrund dieser Studienergebnisse einig: Damit sich ein Kind möglichst schadlos im Mutterleib entwickeln kann, darf Topiramat nicht während einer Schwangerschaft eingenommen werden. Ganz generell sollten Frauen im gebärfähigen Alter andere Medikamente zur Vorbeugung einer Migräne erhalten, die nachgewiesenermaßen keine negativen Auswirkungen auf das Ungeborene haben. Hierzu zählen das Antidepressivum Amitriptylin oder der Beta-Blocker Metoprolol, ein Mittel gegen Bluthochdruck.Vor Beginn einer Behandlung mit Topiramat sollten Frauen im gebärfähigen Alter einen Schwangerschaftstest machen. Und nur, wenn dieser negativ ist, dürfen sie Topiramat bekommen. Dieses sollten sie auch nur einnehmen, wenn sie eine sehr sichere Methode zur Schwangerschaftsverhütung nutzen. Die „Pille“ allein reicht in diesem Fall nicht, weil Topiramat die Wirksamkeit dieses Verhütungsmittels herabsetzt. Zusätzlich muss daher zum Beispiel ein Kondom verwendet werden. Hier kann der Arzt beraten. Diese besonders sichere Art der Schwangerschaftsverhütung muss nach Beenden einer Topiramat-Einnahme noch für weitere 4 Wochen fortgesetzt werden. Jährlich sollten Arzt und Patienten überprüfen, ob die Topiramat-Behandlung fortgeführt werden sollte.Falls Frauen schwanger werden und Topiramat einnehmen, muss dieses sofort abgesetzt werden. Die Einnahme von Topiramat während der Stillzeit scheint keinen negativen Einfluss auf das Kind zu haben.Topiramat ist zur Migräneprophylaxe in der Schwangerschaft und bei Frauen im gebärfähigen Alter ohne Empfängnisverhütung kontraindiziert. So lautet eine aktuelle Warnung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie aufgrund aktueller Studienergebnisse.

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Neue DGN-Leitlinie: Vorsicht vor Topiramat in der Schwangerschaft

Diese Studienergebnisse nahm die DGN zum Anlass, ihre Empfehlungen zur Prophylaxe der Migräne im Januar zu aktualisieren.Was sind im Einzelnen die Empfehlungen:

• Topiramat ist zur Migräneprophylaxe in der Schwangerschaft und bei Frauen im gebärfähigen Alter, die keine hoch wirksame Empfängnisverhütung anwenden, kontraindiziert.
• Wird Topiramat zur Migräneprophylaxe bei einer Patientin im gebärfähigen Alter erwogen, muss sehr sorgfältig über die Risiken im Falle einer Schwangerschaft und die Notwendigkeit einer sicheren Kontrazeption aufgeklärt werden.
• Aufgrund von Wechselwirkungen kann eine Kontrazeption mit systemischen hormonellen Kontrazeptiva unzureichend sein.
• Wenn eine Frau unter Topiramat-Behandlung zur Migräneprophylaxe schwanger wird, muss die Behandlung sofort abgebrochen werden.
• Bei Patientinnen im gebärfähigen Alter, für deren Behandlung ein monoklonaler Antikörper gegen CGRP/CGRP-Rezeptor erwogen wird und bei denen deshalb das Versagen gängiger Therapien nachgewiesen werden muss, verbietet sich der Behandlungsversuch mit Topiramat; sie benötigen deshalb eine entsprechende Erklärung für die Kostenträger.

Auch die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) weist darauf hin, dass Ärzte ihre Patientinnen im gebärfähigen Alter über die Risiken einer Topiramat-Einnahme während der Schwangerschaft informieren sollen.

Migräneprophylaxe: Magnesium als Alternative?

Über eine Migräneprophylaxe sollten Betroffene laut der S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ nachdenken, wenn die Anfälle länger als 72 Stunden anhalten, pro Monat mindestens drei schwere Anfälle auftreten, die Häufigkeit der Anfälle zunehmen, von Auren begleitet sind und/oder eine Akuttherapie mit Triptanen oder Analgetika nicht wirksam bzw. verträglich ist.Neben den zur Migräneprophylaxe eingesetzten Arzneimitteln wie Betablockern, Calcium-Kanalblockern, Antiepileptika und Antidepressiva könnte Magnesium eine nebenwirkungsarme Alternative sein. Auch in der S1-Leitlinie wird Magnesium in einer Tagesdosis von 600 mg als mögliche Migräneprophylaxe eingestuft, aber eine zu geringe Evidenzlage betont.„Der Beitrag eines Magnesiummangels zur Induktion einer kortikalen Depression oder einer abnormalen glutamatergen Neurotransmission ist ein wahrscheinlicher Mechanismus der Magnesium-Migräne-Beziehung“, so das Statement eines Reviews über Magnesium in der Pathogenese der Migräne. Der Biofaktor Magnesium ist durch Aufrechterhaltung des elektrischen Potenzials der Neuronen wichtig für die Funktionsfähigkeit des Nervensystems. Als Antagonist der glutamatergen NMDA-Rezeptoren wurde die schmerzlindernde Wirkung von Magnesium bei verschiedenen Schmerzformen und so auch bei akuten Migräneschmerzen untersucht und positiv dokumentiert.

Magnesium und Migräne: wie ist die Studienlage?

In Interventionsstudien konnte nachgewiesen werden, dass beispielsweise eine i.v.-Magnesiumgabe bei Migräneanfällen zu einer signifikanten Verminderung der Schmerzsymptomatik führen kann. 54 % der Patienten zeigten eine signifikante Schmerzreduktion (≥ 30 %) und 44 % benötigten keine zusätzlichen Schmerzmedikamente.Auch die orale Magnesiumsupplementierung zur Prophylaxe und Behandlung einer Migräne erwies sich in teils randomisierten, doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studien als vielversprechend. In einer Studie konnte beispielsweise eine 12-wöchige Gabe von 600 mg Magnesium - in Kombination mit Riboflavin und Coenzym Q10 - zu einer Reduktion der Migränetage, zu einer signifikanten Reduktion der Kopfschmerzintensität und zu einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität führen.Im Rahmen einer systematischen Übersichtsarbeit zeigte sich in einer randomisierten und Placebo-kontrollierten Klasse-1-Evidenz-Studie ebenfalls eine signifikante Reduktion der Migränetage und -attacken durch eine Supplementation mit 600 mg Magnesium täglich und auch in zwei weiteren, Klasse-3-Evidenzstudien ging die Zahl der Migräneattacken und -tage signifikant zurück. Trotz einiger Schwächen im Design betonten die Autoren den positiven Nutzen von Magnesium: Laut der Studie zeigte sich der Biofaktor in der Migräneprophylaxe ähnlich wirksam wie Valproat - mit dem Vorteil, keine Nebenwirkungen zu haben.

Fallbeispiel zeigt: individuelle Magnesium-Tagesdosis wichtig

Die Konzentration des Plasma-Magnesiums ist direkt abhängig vom Logarithmus der oral zugeführten Dosis; das heißt im Einzelfall muss die Dosis deutlich gesteigert werden, um messbare Effekte zu erzielen. In einer Beobachtungsstudie an einer jungen, hypomagnesämischen Studentin (Plasma-Mg 0.68 mmol Mg/L) über 1000 Tage mit häufigen Migräneattacken war die dreiwöchige orale Supplementation mit 15 mmol Magnesium (= 365 mg) als Magnesium-Aspartat-Hydrochlorid wirkungslos bezüglich Plasma-Magnesium und Migränesymptomatik. Erst Dosen von 25-30 mmol Magnesium (= 608-730 mg) waren wirksam während einer Beobachtungszeit von fast zwei Jahren.

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Fazit für die Praxis

Nicht nur bei Schwangeren mit Epilepsie, sondern generell bei allen Migränepatienten ist es ratsam, neben den herkömmlichen Arzneimitteln auch den Magnesiumstatus zu berücksichtigen und einen eventuellen Magnesiummangel gezielt, das heißt unter Kontrolle des Serumspiegels zu beheben (Zielgröße: 0.85 mmol mmol/L). Magnesium kann als Alternative oder Ergänzung zu schulmedizinischen Therapien in Betracht gezogen werden, insbesondere für Patienten, die eine konventionelle Behandlung ablehnen oder nicht gut vertragen. Die Akzeptanz und Verträglichkeit einer Magnesiumtherapie werden als äußerst positiv bewertet. Besonders empfehlenswert sind organische Verbindungen des Biofaktors, wie beispielsweise Magnesiumorotat, aufgrund ihrer guten Bioverfügbarkeit. In-vitro-Studien zeigen, dass diese Verbindung eine hohe Absorptionsrate von bis zu 90 % aufweist und den Wirkstoff innerhalb von nur 10 Minuten freisetzt.

Was tun bei Kinderwunsch oder Schwangerschaft unter Topiramat?

Sollten Sie Topiramat einnehmen und einen Kinderwunsch haben oder schwanger sein, ist es wichtig, umgehend Ihren Arzt zu konsultieren. Er kann mit Ihnen die Risiken und Alternativen besprechen und die notwendigen Schritte einleiten.Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) empfiehlt, dass Ärzte sicherstellen, dass alle Patientinnen, die schwanger werden können, über die Risiken der Einnahme von Topiramat während der Schwangerschaft vollständig informiert sind.

Fallberichte und Studien: Ein differenziertes Bild

Inzwischen liegen einige Erfahrungen mit Topiramat in der menschlichen Schwangerschaft vor.Einige Publikationen berichten von unauffälligen Neugeborenen nach Exposition mit Topiramat in der Schwangerschaft. Andere Kasuistiken beschreiben Neugeborene mit Auffälligkeiten wie Wachstumsretardierung, Hirsutismus oder Extremitätenanomalien nach mütterlicher Dauermedikation mit Topiramat.Eine dänische Studie registrierte 5 Kinder mit Fehlbildungen unter 108 Schwangerschaften (4,6%) von Müttern, die im ersten Trimenon Topiramat eingenommen hatten. Dies entspricht dem allgemeinen Hintergrundsrisiko.Das North American Antiepileptic Drug Pregnancy Registry ermittelte einen Anteil von 4,2% für größere Fehlbildungen unter 359 Kindern bei mütterlicher Monotherapie mit Topiramat im ersten Trimenon. Ein Risikoanstieg zeigte sich für orale Spaltbildungen (beobachtet: 1,4%; erwartet: 0,1%).Das UK Epilepsy and Pregnancy Register dokumentierte 16 Kinder (9,0%) mit größeren Fehlbildungen unter 178 Neugeborenen nach intrauteriner Topiramat-Exposition im ersten Trimenon.Hinsichtlich des Fehlbildungsrisikos scheinen auch genetische Faktoren eine Rolle zu spielen.Die neurologische Entwicklung nach mütterlicher Topiramat-Monotherapie in der Schwangerschaft verlief bei einigen Kindern signifikant schlechter als in einer Kontrollgruppe.

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