Trauma nach Schlaganfall: Ursachen, Behandlung und Rehabilitation

Ein Schlaganfall, auch Apoplex oder Hirninsult genannt, ist ein einschneidendes Ereignis, das Betroffene und ihre Angehörigen vor große Herausforderungen stellt. Er ist eine plötzlich auftretende zerebrovaskuläre Minderdurchblutung, die oft zu langandauernden Funktionseinschränkungen führt. Der Begriff "Schlaganfall" wird oft als Oberbegriff für verschiedene Erkrankungen verwendet, die unterschiedliche Ursachen haben können und individuelle Therapieansätze erfordern. Unabhängig von der Art des Schlaganfalls ist eine frühzeitige Einleitung der geeigneten Rehabilitationsbehandlung entscheidend, da dies die Erfolgsaussichten der Therapie verbessert.

Ursachen eines Schlaganfalls

Ursächlich werden zwei Schlaganfall-Formen unterschieden: ein ischämischer Insult infolge eines thromboembolischen Gefäßverschlusses und ein hämorrhagischer Insult aufgrund einer intrazerebralen Blutung (ICB) oder Subarachnoidalblutung (SAB). Bei der ICB handelt es sich um Blutungen in das Hirnparenchym, bei der SAB um Blutungen in den Subarachnoidalraum.

Ischämischer Schlaganfall

Ein ischämischer Schlaganfall, umgangssprachlich als „weißer Schlaganfall“ bezeichnet, entsteht durch eine Blockade einer Arterie, die das Gehirn mit Blut versorgt. Die plötzliche Minderdurchblutung resultiert in der Regel aus Stenosen oder Verschlüssen hirnversorgender Arterien. Die Hirnzellen werden nicht mehr mit Blut versorgt, und ohne Blutversorgung sterben die meisten Gehirnzellen nach 4 bis 5 Stunden ab.

Folgende Situationen können eine ischämische Ursache bedingen:

• Makroangiopathie: Hierbei sind die großen arteriellen Blutgefäße verengt oder obstruiert. Typischerweise bilden sich zunächst artherosklerotische Plaques. Rupturieren diese Plaques, lagern sich Blutgerinnsel an.
• Mikroangiopathie: Hierbei sind kleine arterielle Blutgefäße betroffen. Eine häufige erworbene Ursache ist die subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE).
• Kardiale Embolie: Hier entsteht der gefäßverschließende Embolus in der Regel durch Vorhofflimmern.
• Andere Erkrankungen: In sehr seltenen Fällen können auch Erkrankungen oder iatrogene Eingriffe eine Ischämie fördern.

Hämorrhagischer Schlaganfall

Ein hämorrhagischer Schlaganfall, umgangssprachlich als „roter Infarkt“ bezeichnet, entsteht durch eine Hirnblutung. Dabei tritt Blut aus einem geplatzten Gefäß aus dem Gehirnraum aus. Grund dafür sind anormale oder schwache, unter Druck stehende Blutgefäße im Gehirn. Die Einblutung kann direkt in das Gehirn (Intrazerebrale Blutung) oder in die Hirnhaut (Subarachnoidalblutung) gehen.

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Risikofaktoren für einen Schlaganfall

Generell gehen 87% der Schlaganfälle zu Lasten definierter Risikofaktoren. Unterschieden wird zwischen modifizierbaren und nicht beeinflussbaren Faktoren.

Modifizierbare Risikofaktoren

• Hoher Blutdruck: Der Hauptrisikofaktor für Schlaganfälle ist ein hoher Blutdruck, der für 55,5% aller DALYs verantwortlich war.
• Erhöhter Body-Mass-Index (BMI) bzw. Übergewicht: Übergewicht ist ein weiterer wichtiger Risikofaktor.
• Diabetes: Diabetes erhöht das Risiko für einen Schlaganfall.
• Umwelt- bzw. Luftverschmutzung: Luftverschmutzung kann das Risiko ebenfalls erhöhen.
• Rauchen: Rauchen ist ein bedeutender Risikofaktor.
• Hoher Salzkonsum: Ein hoher Salzkonsum kann den Blutdruck erhöhen und somit das Schlaganfallrisiko.
• Bewegungsmangel: Mangelnde Bewegung erhöht das Risiko.
• Hyperlipidämie: Erhöhte Blutfettwerte sind ein Risikofaktor.
• Vorhofflimmern: Vorhofflimmern ist bei 30 bis 35 Prozent die häufigste Ursache für einen Schlaganfall.
• Stress: Chronischer Stress kann das Risiko erhöhen.
• Alkoholkonsum: Übermäßiger Alkoholkonsum ist ein Risikofaktor.
• Arteriosklerose: Arteriosklerose erhöht das Risiko für Gefäßverschlüsse.
• Karotisstenose: Eine Verengung der Halsschlagader ist ein Risikofaktor.
• Ovulationshemmer: Die Einnahme von Ovulationshemmern (Antibabypille) kann das Risiko leicht erhöhen.
• Polyglobulie: Eine erhöhte Anzahl roter Blutkörperchen kann das Risiko erhöhen.
• Endometriose: Frauen mit Endometriose haben ein erhöhtes Schlaganfallrisiko.

Nicht modifizierbare Risikofaktoren

• Alter und Geschlecht: Die meisten Schlaganfälle passieren in einem Alter über 60 Jahren. Zudem haben Frauen ein höheres Schlaganfall-Risiko als Männer.
• Genetische Prädisposition: Genetische Faktoren haben einen wichtigen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko.

Symptome eines Schlaganfalls

Das klinische Bild eines Schlaganfalls ist äußerst heterogen. Die Symptome können je nach Ort und Ausmaß der Schädigung variieren.

Symptome beim ischämischen Insult

Klassische Symptome, die auf einen ischämischen Insult hinweisen, sind:

• Plötzlich einsetzende Hemiparesen (Mundwinkel, Gesicht oder eine Körperhälfte)
• Artikulationsstörungen (oft mit verwaschener Sprache)
• Dysphagie (Schluckstörungen)
• Aphasie (Sprachverlust)
• Apraxie (Verlust der Fähigkeit, willkürliche Bewegungen auszuführen)
• Ataxie (Koordinationsstörungen)
• Sehbeeinträchtigungen
• Bewusstseinseinschränkungen

Symptome beim hämorrhagischen Insult

Häufige Symptome sind:

• Plötzlicher und starker Kopfschmerz
• Übelkeit und Erbrechen
• Beeinträchtigtes Bewusstsein
• Schwäche oder Lähmung
• Sprach-, Sprech- und Sehstörungen

Besonderheiten beim Hirnstamminfarkt

Beim Hirnstamminfarkt kommt es zu Schädigungen im Bereich des Hirnstamms, die sich durch eine Vielzahl von Leitsymptomen äußern, darunter Schwindel, Dysarthrie, Dysphagie, Ataxie, Blickparese, Hemi- und Tetraparesen sowie Singultus.

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Diagnose eines Schlaganfalls

Die Verdachtsdiagnose wird mit bildgebenden Verfahren wie Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT) oder einer Angiographie bestätigt. Bei einer CT kann man die Ursache sehr gut festmachen und erkennen, ob es sich um eine Durchblutungsstörung oder eine Hirnblutung handelt. Darüber hinaus kann ein Schlaganfall-MRT Auskunft über das Stadium und das Alter eines ischämischen Schlaganfalls geben.

Behandlung eines Schlaganfalls

Nach einem Schlaganfall gilt es, besonders schnell zu handeln, um Folgeschäden auf ein Minimum zu reduzieren. Welche Vorgehensweise genutzt wird, hängt von der Art des Schlaganfalls ab. Die Behandlung erfolgt meist in einer speziellen Schlaganfall-Klinik oder Schlaganfall-Station (Stroke Unit).

Akuttherapie

• Ischämischer Schlaganfall: Ziel ist es, die Durchblutung des Gehirns so schnell wie möglich wiederherzustellen, entweder durch Medikamente (Thrombolyse) oder durch einen Katheter-Eingriff (Thrombektomie).
• Hämorrhagischer Schlaganfall: Ziel ist es, die Blutung zu stoppen und den Druck im Gehirn zu senken. Dies kann durch Medikamente oder eine Operation erfolgen.

Sekundärprävention

Die Sekundärprävention umfasst die Behandlung von Risikofaktoren (Blutdruckkontrolle, Blutzuckerkontrolle, Umstellung auf fettarmes, ausgewogenes Essen oder einen Rauchstopp) sowie blutverdünnende Medikamente.

Rehabilitation nach einem Schlaganfall

Die Rehabilitation spielt eine entscheidende Rolle, damit Betroffene ihren Alltag möglichst selbstständig gestalten können. Eine geeignete Rehabehandlung nach einem Schlaganfall muss so schnell wie möglich einsetzen. Durch frühzeitige, gezielte Therapien von Schlaganfallpatienten und Unterstützung Ihren Angehörigen kann der Erfolg der Rehabilitation auch über den Klinikaufenthalt hinaus gesicherter werden.

Ziele der Rehabilitation

Das Ziel der Rehabilitation ist, verlorengegangene Funktionen so weit wie möglich wiederherzustellen oder - wo das nicht möglich erscheint - mit dem Patienten Kompensationsstrategien einzuüben. Die Ziele sollten sich jedoch immer am Lebensalltag des Patienten orientieren, d.h. er soll so gut es geht in sein gewohntes Leben zurückkehren können. Ein weiteres Ziel der Reha ist es, Patienten bei einer notwendigen Umstellung des Lebensstils zu unterstützen, um einen wiederholten Schlaganfall zu vermeiden.

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Formen der Rehabilitation

Die Vielfalt der Rehabilitationsmöglichkeiten, wie Akutrehabilitation, stationäre, teilstationäre oder ambulante Rehabilitation, kann für Patienten verwirrend sein. Die Dauer eines Aufenthalts in einer Reha-Klinik dauert meist 4 bis 6 Wochen.

Inhalte der Rehabilitation

Die verschiedenen Rehabilitationsmöglichkeiten beinhalten unterschiedliche Angebote im Therapiebereich. Im Bereich der Rehabilitation für noch hilfebedürftige Patienten ist z. B. auch die aktivierende Pflege durch das Pflegepersonal Bestandteil der Therapie. Der behandelnde Arzt legt den individuellen Behandlungsplan für den einzelnen Patienten fest. Im Verlauf der Rehabilitationsbehandlung wird dieser den Möglichkeiten des Patienten immer wieder neu angepasst.

Therapiemöglichkeiten während der Rehabilitation:

• Ergotherapie
• Physiotherapie (Krankengymnastik)
• Logopädie
• Neuropsychologie
• Ernährungsberatung
• Wiedererlangung der Alltagskompetenz

Psychosoziale Hilfen während der Rehabilitation

Psychologische und pädagogische Angebote in der Reha-Klinik können helfen, die verfolgten Behandlungsziele zu sichern und Krankheitsfolgen zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten. Bei Bedarf kommen zum Einsatz:

• Hilfen zur seelischen Stabilisierung und zur Förderung der sozialen Kompetenz
• Training lebenspraktischer Fähigkeiten
• Hilfen zur Unterstützung bei der Krankheits- und Behinderungsverarbeitung
• Hilfen zur Aktivierung von Selbsthilfepotenzialen
• Information und Beratung von Partnern und Angehörigen sowie von Vorgesetzten und Kollegen
• Vermittlung von Kontakten zu örtlichen Selbsthilfe- und Beratungsmöglichkeiten

Neuropsychologische Therapie in der Ambulanz

Frau Gerlach von der Neuropsychologischen Ambulanz erklärt, dass sich das Angebot an Menschen richtet, die Hirnverletzungen erworben haben, also nicht unbedingt mit Behinderungen geboren wurden. Ein Unfall kann zum Beispiel zu einem Schädel-Hirn-Trauma geführt haben. Aber auch ein Schlaganfall oder eine entzündliche Erkrankung des Nervensystems können Hirnverletzungen verursachen.

Eine ambulante neuropsychologische Behandlung macht Sinn, wenn in der Abschluss-Diagnostik der Reha deutlich wird, dass es Folgeerscheinungen dieser Hirnverletzung gibt. Das können kognitive Störungen sein wie Minderbelastbarkeit oder Aufmerksamkeitsstörungen. Menschen können sich nicht mehr so gut konzentrieren, können Reize nicht mehr gut selektieren oder haben Gedächtnisstörungen zurückbehalten. In Folge einer Hirnverletzung können aber auch so genannte exekutive Funktionsstörungen auftreten. Betroffenen fällt es dann beispielsweise schwer, ihren Alltag zu strukturieren. Viele können ihren Beruf erstmal nicht wieder ausüben. Ein wichtiger Aspekt kann auch die große emotionale Betroffenheit sein. Patient*innen müssen erstmal lernen, mit der großen Veränderung umzugehen. Neben den kognitiven und exekutiven Funktionsstörungen sind sie oft auch körperlich stark eingeschränkt, sind auf Gehilfen oder einen Rollstuhl angewiesen. Ein zentrales Thema ist immer wieder die Rollenveränderung innerhalb der Beziehung oder der Familie.

Die neuropsychologische Therapie in der Ambulanz ist sehr an das psychotherapeutische Konzept angelehnt. Es gibt zunächst bis zu fünf Sitzungen, die dem Kennenlernen dienen. Es wird nach der aktuellen Lebenssituation, den aktuellen Problemen und dem Bedarf gefragt. Oft haben die Patient*innen einen Vorbefund aus der Reha dabei. Wenn das nicht der Fall ist, dann wird eine neuropsychologische Diagnostik durchgeführt. Dazu gehören zum Beispiel computer-basierte Tests und vieles erfolgt auch noch mit Papier und Stift, weil daraus noch einmal andere Dinge abgeleitet werden können. Nach der Diagnose wird ein individueller Therapieplan erstellt.

In der Regel kommen die Patientinnen ein Mal wöchentlich in die Sprechstunde, bei Bedarf auch zwei Mal. Das ambulante Modell zielt darauf ab, in den Sitzungen Strategien für zuhause, für den Alltag mitzugeben, die sie dann zuhause üben können. Kognitive Fähigkeiten werden zunächst in der Sitzung geübt, oft auch PC-gestützt. Dann werden den Patientinnen gezielt Übungen mit nach Hause gegeben. Über eine DiGa, eine verschriebene digitale Gesundheitsanwendung, können sie diese PC-gestützten Übungen auch zuhause machen. Wichtig sind zudem Übungen, die man in den Alltag integrieren kann. Ein großer Teil der Therapie ist auch psychologische Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung: über das Erlebte zu sprechen und wie es den Patient*innen dabei geht.

Bei schwerer betroffenen Patientinnen werden oft die Angehörigen mit ins Boot geholt. Sie sind dann beim Erstgespräch dabei. Oft werden auch Zwischengespräche mit den Angehörigen und den Patientinnen gemeinsam angeboten. Darin wird auf die Entwicklung geschaut. Es wird geklärt, wo zuhause noch die größten Baustellen sind. Es wird überlegt, was noch fehlt, um eine berufliche Widereingliederung zu probieren.

Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt regulär 60 Sitzungen. Manchmal braucht man die gar nicht, weil die Therapieziele vorher erreicht sind. Es gibt aber auch Patient*innen, mit denen man nochmal auf bis zu 80 Sitzungen verlängert.

Beispiele für rehabilitative Maßnahmen

• Physiotherapie: Übungen zur Verbesserung der körperlichen Aktivität, z.B. Gangtraining, Gleichgewichtsübungen, Übungen zur Beweglichkeit, Ausdauer und Kräftigung der betroffenen Muskeln.
• Ergotherapie: Training motorisch-funktioneller Fähigkeiten, damit alltägliche Aktivitäten wie Körperpflege, Ankleiden und Essen leichter fallen.
• Neuropsychologie: Erfassung und gezieltes Training kognitiver Fähigkeiten, z. B. Aufmerksamkeit, Gedächtnisleistung oder räumliche Wahrnehmung.
• Logopädie: Wiederherstellung oder Verbesserung der Kommunikationsfähigkeiten, z.B. Training von Sprachverständnis und Sprechfähigkeit.
• Psychoedukation: Aufklärung über Ursachen, Symptome, Behandlung und Folgen eines Schlaganfalls sowie der Vorbeugung eines Rezidivs.

Folgen eines Schlaganfalls

Die Folgen eines Schlaganfalls sind sehr unterschiedlich und hängen vor allem von der betroffenen Hirnregion ab. Zu den häufigsten Folgen gehören halbseitige Lähmungen ebenso wie Aufmerksamkeits- und Konzentrationsschwierigkeiten.

Die Folgen lassen sich grundsätzlich in drei Bereiche unterteilen:

• Neurologische Folgen (körperliche Auswirkungen/Motorik)
• Neuropsychologische Folgen (Sinneswahrnehmung und kognitive Funktionen)
• Psychische Folgen (Emotionen)

Neurologische Folgen

• Lähmungen (Paresen): Nach Schädigungen des Gehirns oder Rückenmarks treten häufig Lähmungen auf.
• Störungen des Muskeltonus (Spastik): Auch wenn keine Lähmung vorliegt, kann die gezielte Ansteuerung von Bewegungen beeinträchtigt sein.
• Sprach-/Sprechstörungen: Bei vielen Schädigungen des Gehirns ist das Verständnis oder die Produktion von Sprache eingeschränkt.
• Schluckstörungen: Bei vielen neurologischen Erkrankungen ist die Präzision dieser Abläufe eingeschränkt, was zum Verschlucken und möglicherweise nachfolgend auch zu Komplikationen führen kann.

Neuropsychologische Folgen

• Störungen der Konzentration und des Gedächtnisses: Die effektive Verarbeitung und Speicherung der vielen gleichzeitig eintreffenden Sinneseindrücke ist oft beeinträchtigt.
• Neglect: Bei einem Neglect ist die Wahrnehmung der betroffenen Körperseite gestört.

Psychische Folgen

• Störungen der Stimmung und des Antriebs: Nach Aufnahme in die Reha-Klinik realisieren Patienten häufig ihre neuen Defizite.
• Depressionen: Viele Schlaganfall-Betroffene leiden unter Depressionen.
• Angststörungen: Eine Angststörung kann viele Auslöser haben.
• Persönlichkeitsveränderungen: Wesensveränderungen kommen besonders häufig vor, wenn die Schädigung im Bereich des Frontal- und Temporallappens des Gehirns liegt.

Symptome der Post-Stroke Depression

• Niedergeschlagene Stimmung
• Interessenverlust
• Energiemangel
• Schlafstörungen
• Gewichtsveränderungen
• Konzentrationsprobleme
• Schuld- und Wertlosigkeitsgefühle
• Körperliche Beschwerden wie Kopfschmerzen oder Magenprobleme

Schädel-Hirn-Trauma als Ursache für neurologische Defizite

Ein Unfall kann zum Beispiel zu einem Schädel-Hirn-Trauma geführt haben. Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist eine Verletzung (Trauma) des Gehirns durch eine Gewalteinwirkung. Die leichte Form eines Schädel-Hirn-Traumas ist die Gehirnerschütterung (Commotio Cerebri). Sie heilt meist folgenlos wieder aus. Bei einem großen Trauma kann der Schädelknochen verletzt sein. Es kann es zu einer Prellung oder Quetschung des Hirns kommen und dadurch zu einer Schädigung von Hirngewebe. Die Hirnfunktion der Patienten ist vorübergehend oder dauerhaft eingeschränkt. Auch sind Blutungen im Bereich des Gehirns möglich.

Schweregrade des Schädel-Hirn-Traumas

• Grad 1 (leicht): Kurze Bewusstlosigkeit (nicht länger als fünf Minuten), Kopfschmerzen, Übelkeit, Erinnerungslücke.
• Grad 2 (mittel): Bewusstlosigkeit länger als fünf Minuten bis zu 30 Minuten, Symptome bilden sich innerhalb eines Monats zurück.
• Grad 3 (schwer): Andauernde Bewusstlosigkeit (länger als 30 Minuten).

Therapie des Schädel-Hirn-Traumas

Die Therapie des Schädel-Hirn-Traumas richtet sich nach der Art der Verletzung und nach dem Ausmaß der Hirnschädigung. Je früher die Behandlung beginnt, desto besser ist die Prognose. Je nach Schweregrad der Schädelverletzung erfolgt nach der akuten Behandlung ein intensives Reha-Programm.

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