MRT-Diagnose der tuberkulösen Meningitis

Die Tuberkulose (TB) ist eine Infektionskrankheit, die meist die Lunge betrifft, aber auch andere Organsysteme befallen kann. Nach dem Befall des Brustraums ist die abdominelle Tuberkulose die zweithäufigste Manifestation, wobei am häufigsten das Urogenitalsystem und die intraabdominellen Lymphknoten betroffen sind. Seltener sind der Gastrointestinaltrakt, die Leber, die Milz oder das Peritoneum betroffen. Solche schwerwiegenden extrathorakalen Manifestationen resultieren oft aus einer Miliartuberkulose.

Einführung

Die Tuberkulöse Meningitis (TBM) ist eine schwerwiegende Komplikation der Tuberkulose, die mit einer hohen Morbidität und Mortalität einhergeht. Sie entsteht durch die Ausbreitung von Mycobacterium tuberculosis in die Meningen, die Hirn- und Rückenmarkshäute. Die Diagnose der TBM kann eine Herausforderung darstellen, da die Symptome oft unspezifisch sind und andere Erkrankungen imitieren können. Die Magnetresonanztomographie (MRT) spielt eine wichtige Rolle bei der Diagnose und Beurteilung der TBM.

Tuberkulose: Eine systemische Erkrankung

Neben der Lunge kann jedes Organsystem von Tuberkulose betroffen sein. Nach dem thorakalen Befall stellt die abdominelle Tuberkulose die zweithäufigste Manifestation dar, am häufigsten mit Befall des Urogenitalsystems und der intraabdominellen Lymphknoten. Seltener sind der Gastrointestinaltrakt, Leber, Milz oder das Peritoneum befallen. Solche schwerwiegenden extrathorakalen Manifestationen resultieren oft aus einer Miliartuberkulose. Hierbei handelt es sich um eine potenziell tödliche Form der Tbc, die in bis zu 8 % aller Tbc-Erkrankten auftritt und durch eine ausgeprägte hämatogene Aussaat von M. tuberculosis bedingt ist. Neben einer abdominellen Tbc kann es meist im Rahmen einer schwerwiegenden disseminierten Ausbreitung - v. a. bei Immunsupprimierten - zum Befall des ZNS mit Ausbildung einer Meningitis oder zerebraler Tuberkulome kommen. Auch eine Tuberkulose des muskuloskeletalen Systems (Spondylitis, Weichteilabszesse, Osteomyelitis) stellt eine schwerwiegende Komplikation dar. Eine extrathorakale Tuberkulose kann, muss jedoch nicht, mit einer pulmonalen Manifestation einhergehen. Essenziell ist eine rasche und sichere Diagnose, da nur mit einer rechtzeitig eingeleiteten Kombinationstherapie die Morbidität und Mortalität gesenkt werden kann

In 55-60 % der Fälle betrifft die abdominelle Tuberkulose die Lymphknoten, wobei bevorzugt mesenterielle und peripankreatische Lymphknoten betroffen sind. Meist sind ganze Lymphknotengruppen befallen. Typischerweise zeigen die Lymphknoten ein verkäsendes/nekrotisches Zentrum und einen mehr oder weniger stark Kontrastmittel aufnehmenden Randsaum. Aufgrund der Fülle des lymphatischen Gewebes in der Ileozökalregion (Peyer-Plaques) kommt es hier am häufigsten zum gastrointestinalen Befall, der ulzerativ, ulzerohypertroph oder hypertroph sein kann und mit oder ohne lokaler Lymphadenopathie einhergeht. Radiologisch kann es neben deutlichen Darmwandverdickungen im terminalen Ileum und Zökum (mit oder ohne Ulzerationen) zu asymmetrischen Verdickungen der Bauhin-Klappe kommen. Diese kann bei fortschreitender Erkrankung insuffizient werden und klaffen; der betroffene Darmabschnitt kann Strikturen und Stenosen ausbilden. Das Fleischer-Zeichen beschreibt eine verdickte klaffende Valvula Bauhini und ein verengtes ulzeröses terminales Ileum im Rahmen einer Tbc.

Die tuberkulöse Peritonitis ist selten und kommt überwiegend im Rahmen einer ausgedehnten Infektion vor. Man unterscheidet 3 Formen der tuberkulösen Peritonitis: Die häufigste Form ist die „Wet-type-Peritonitis“ mit Ausbildung eines proteinreichen, lokalisierten oder diffusen Aszites. Bei der tuberkulösen „Dry-type-Peritonitis“ kommt es zu Verdichtungen des mesenterialen Fettgewebes und des Omentums mit Fibrosierungen, Adhäsionen und verkäsenden Lymphknoten. Die „fibrosierende Peritonitis“ ist charakterisiert durch eine starke plattenartige Fibrosierung des Omentums und Mesenteriums (sog. „omental cake“ mit konfluierenden nodulären Anteilen). Der Befall von Leber und Milz kommt überwiegend im Rahmen einer miliaren Aussaat vor und ist charakterisiert durch kleine Mikronoduli bis 2 mm Größe, die oftmals in der CT nicht sichtbar sind. Nur in seltenen Fällen kommt es zur Ausbildung von Tuberkulomen in der Leber, die zentral verkäsen und peripher Kontrastmittel aufnehmen. In machen Fällen sind zentrale Verkalkungen nachweisbar. Die häufigste extrathorakale Manifestation der Tuberkulose ist der Befall des Urogenitaltrakts, der überwiegend im Rahmen einer hämatogene Streuung auftritt. Meistens ist der Nierenbefall einseitig. In der CT können Veränderungen sowohl des Parenchyms als auch des Hohlraumsystems beurteilt werden. In der primären Phase des tuberkulösen Nierenbefalls kommt es meist zur Ausbildung kleiner hypodenser Rindenläsionen, die im Verlauf abheilen und verkalken. Seltener kommt es zur Ausbildung von Abszessen und nach erfolgter Therapie zu großen, granulomatösen Verkalkungen bis hin zur verkalkten Schrumpfniere. Weiter kann es zur Ausbildung von Strikturen und Hydrokalikose und irregulärer Hydronephrose kommen. Eine schwerwiegende Komplikation ist die Pyonephrose mit nachfolgender Infektion der Harnblase. Diese zeigt unregelmäßige Wandverdickungen mit Ulzerationen und Füllungsdefekten sowie eine Schrumpfung. Per Übertragung der Infektion auf den Genitaltrakt kann in seltenen Fällen eine bilaterale Salpingitis oder eine Prostatitis resultieren.

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Die Rolle der MRT bei der Diagnose der TBM

Die MRT ist ein wertvolles bildgebendes Verfahren zur Beurteilung der TBM. Sie ermöglicht die Visualisierung der Meningen, des Gehirns und des Rückenmarks und kann subtile Veränderungen aufdecken, die auf eine Entzündung hinweisen. Zu den typischen MRT-Befunden bei TBM gehören:

• Basale Meningitis: Die häufigste Manifestation der TBM ist eine basale Meningitis, die sich durch eine Kontrastmittelanreicherung der basalen Meningen, insbesondere im Bereich der Cisterna basalis, zeigt. Die Ausbreitung kann über die Virchow-Robin-Räume bis in die Basalganglien übergeleitet werden und die Hirnnerven befallen, was zu entsprechenden klinischen Ausfällen führt. Weitere mögliche Folgen sind ein okklusiver Hydrozephalus, Vaskulitiden und Hirninfarkte sowie ein Mitbefall der spinalen Meningen.
• Hydrozephalus: Ein Hydrozephalus, eine Erweiterung der Hirnventrikel, kann als Folge der Entzündung und Obstruktion des Liquorflusses auftreten.
• Tuberkulome: Tuberkulome sind granulomatöse Herde im Hirnparenchym, die sowohl solitär als auch multipel vorkommen können. Sie sind bevorzugt frontal und parietal lokalisiert und weisen in der MRT häufig ein ringförmiges oder punktförmiges Kontrastmittelenhancement auf. In einem Drittel der Fälle zeigt sich ein sogenanntes „target sign“ mit zentraler Verkalkung oder zentral Kontrastmittel anreicherndem Fokus und umgebendem Randsaum mit ringförmiger Kontrastmittelanreicherung.
• Zerebritis und Abszesse: In schweren Fällen kann es zu einer tuberkulösen Zerebritis oder einem tuberkulösen Abszess kommen.
• Vaskulitis und Infarkte: Die Entzündung der Blutgefäße (Vaskulitis) kann zu Hirninfarkten führen.

Differenzialdiagnose anhand von MRT-Befunden

Es ist wichtig zu beachten, dass die MRT-Befunde der TBM nicht spezifisch sind und auch bei anderen Erkrankungen auftreten können. Daher ist eine sorgfältige Differenzialdiagnose erforderlich. Zu den Erkrankungen, die ähnliche MRT-Befunde verursachen können, gehören:

• Bakterielle Meningitis: Eine bakterielle Meningitis kann ebenfalls zu einer Kontrastmittelanreicherung der Meningen führen. Im Gegensatz zur TBM ist die bakterielle Meningitis jedoch oft mit einer stärkeren Anreicherung und einer diffuseren Beteiligung der Meningen verbunden.
• Pilzmeningitis: Eine Pilzmeningitis kann ähnliche MRT-Befunde wie die TBM aufweisen, insbesondere bei Patienten mit Immunschwäche.
• Sarkoidose: Die Neuro-Sarkoidose kann ebenfalls zu einer Meningitis und Hirnparenchymläsionen führen, die der TBM ähneln.
• Karzinomatöse Meningitis: Bei der karzinomatösen Meningitis kommt es zu einer Infiltration der Meningen mit Tumorzellen, was zu einer Kontrastmittelanreicherung und Verdickung der Meningen führen kann.

Weitere diagnostische Maßnahmen

Neben der MRT sind weitere diagnostische Maßnahmen erforderlich, um die Diagnose der TBM zu bestätigen. Dazu gehören:

• Lumbalpunktion: Die Lumbalpunktion ist ein wichtiger Schritt zur Diagnose der TBM. Die Analyse des Liquors (Nervenwasser) kann Hinweise auf eine Entzündung, erhöhte Proteinwerte und eine niedrige Glukosekonzentration liefern. Der Nachweis von Mycobacterium tuberculosis im Liquor durch Mikroskopie, Kultur oder Polymerase-Kettenreaktion (PCR) ist entscheidend für die Bestätigung der Diagnose.
• Tuberkulintest: Ein Tuberkulintest (Mantoux-Test) oder ein Interferon-Gamma-Release-Assay (IGRA) kann Hinweise auf eine frühere oder aktive Tuberkuloseinfektion liefern.
• Röntgen-Thorax: Ein Röntgen-Thorax kann helfen, eine aktive Lungentuberkulose zu identifizieren, die mit der TBM assoziiert sein kann.
• Klinische Bewertung: Eine sorgfältige klinische Bewertung, einschließlich der Erhebung der Krankengeschichte und der Durchführung einer neurologischen Untersuchung, ist unerlässlich, um die Diagnose der TBM zu stellen.

Therapie der TBM

Die Therapie der TBM umfasst eine Kombination von Antibiotika, die gegen Mycobacterium tuberculosis wirksam sind. Die Standardtherapie besteht aus einerInitialphase mit vier Medikamenten (Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol) über zwei Monate, gefolgt von einer Konsolidierungsphase mit Isoniazid und Rifampicin über weitere 4 Monate. In einigen Fällen kann eine längere Behandlungsdauer erforderlich sein, insbesondere bei Patienten mit schwerer Erkrankung oder Resistenz gegen Medikamente.

Zusätzlich zur Antibiotikatherapie können Kortikosteroide eingesetzt werden, um die Entzündung zu reduzieren und die neurologischen Komplikationen zu minimieren.

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Tuberkulose bei HIV-Infektion

Der Befall des ZNS im Rahmen einer Tuberkulose tritt bei Immunsupprimierten in bis zu 15 % aller Tbc-Fälle auf. Die Therapie der Tuberkulose bei Menschen, die mit HIV leben (people living with HIV; PLWH), folgt den gleichen Therapiestandards wie bei Patientinnen und Patienten ohne HIV-Infektion. Die Interaktionen von ART und TB-Therapie stellen die größten Herausforderungen dar. Es ist wichtig, ART, TB-Therapie und Begleitmedikation aktuell abzufragen. Die Induktion abbauender Enzyme (v.a. Rifampicin) kann die Bioverfügbarkeit der Substanzen beeinflussen. Rifabutin wird aktuell auch bei PLWH das Rifamycin der Wahl.

Folgende Aspekte sollten beachtet werden:

• ART-Interaktionen: Die Tuberkulosetherapie kann die Wirksamkeit von antiretroviralen Medikamenten (ART) beeinträchtigen, und umgekehrt. Daher ist eine sorgfältige Auswahl der ART-Medikamente und eine Anpassung der Dosierung erforderlich.
• Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS): Der Beginn einer ART bei Patienten mit TBM kann ein Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) auslösen, eine überschießende Entzündungsreaktion, die zu einer Verschlechterung der Symptome führen kann. In solchen Fällen kann eine Kortikosteroidtherapie erforderlich sein.
• Latente Tuberkulose: Die BHIVA empfiehlt eine Testung auf LTBI und ggf. eine präventive Therapie.

Muskuloskeletale Manifestationen

Die häufigste muskuloskeletale Manifestation der Tuberkulose ist die Ausbildung einer tuberkulösen Spondylitis (Pott’s disease). Häufig beginnt die Infektion in den ventralen Anteilen der Wirbelkörper und setzt sich über die longitudinalen Ligamente auf den nächsten Wirbelkörper fort. Die Disci intervertebrales sind primär meist nicht betroffen, wodurch sich die tuberkulöse von der Spondylitis durch andere bakterielle Erreger unterscheidet. Häufig umfasst die Infektion mehrere Wirbelkörper, bevorzugt am thorakolumbalen Übergang. Bei fortschreitender Erkrankung kommt es zur zunehmenden Demineralisation der betroffenen Wirbelkörper bis hin zur vollständigen Destruktion und Übergreifen auf die Disci und den paravertebralen Raum sowie oftmals großen Weichteilabszessen.

Die tuberkulöse extraspinale Osteomyelitis ist eine weitere muskuloskeletale Manifestation der Tuberkulose, die oftmals die kleinen Knochen an Händen und Füßen befällt. Bei Kindern sind meist die Metaphysen der langen Röhrenknochen mit Einbeziehung der Wachstumsfuge betroffen. An den Metaphysen kann es auch zu einer Sonderform der Tuberkulose mit Ausbildung von Zysten und sklerosiertem Randsaum kommen. Eine weitere Manifestation der Tuberkulose, überwiegend bei Kindern, ist die tuberkulöse Daktylitis mit Befall der kurzen Röhrenknochen an Händen und Füßen. Die tuberkulöse Arthritis, meist eine Monoarthritis an den großen Gelenken, ist heterogen und von einer infektiösen Arthritis anderer Genese radiologisch nicht zu differenzieren.

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