Anfallartige Ereignisse stellen in der Pädiatrie eine häufige Herausforderung dar. Die Ursachen für Umfallen, Augendrehen und Muskelkrämpfe bei Kindern sind vielfältig und reichen von harmlosen Auslösern bis hin zu ernsthaften Erkrankungen. Eine genaue Anamnese und Diagnostik sind entscheidend, um die zugrunde liegende Ursache zu identifizieren und eine angemessene Behandlung einzuleiten.
Einführung
Anfälle, Ohnmachten und andere anfallsartige Ereignisse gehören zu den häufigsten Gründen, warum Eltern mit ihren Kindern notärztliche Hilfe suchen oder Notaufnahmen aufsuchen. Die Symptome können dabei sehr unterschiedlich sein und reichen von kurzzeitigen Bewusstseinsverlusten bis hin zu ausgeprägten Muskelkrämpfen. Es ist wichtig zu verstehen, dass nicht jedes dieser Ereignisse auf eine neurologische Ursache zurückzuführen ist.
Differenzierung von Anfallsleiden
Im Rahmen der Differenzialdiagnose ist es wichtig, zwischen epileptischen und nicht-epileptischen Anfällen zu unterscheiden. Dabei ist ein hypothesenprüfendes Vorgehen hilfreich: Anhand der Anamnese und der klinischen Informationen wird eine Verdachtsdiagnose gestellt, die dann durch weitere Diagnostik bestätigt oder widerlegt wird.
Anamnese und klinische Untersuchung
Die Anamnese zielt darauf ab, eine möglichst genaue Beschreibung des Anfalls zu erhalten. Sowohl der Patient als auch mögliche Zeugen sollten getrennt voneinander befragt werden. Zunächst sollte der Patient oder Zeuge die Möglichkeit haben, das Anfallsgeschehen mit eigenen Worten zu schildern, bevor gezielte Fragen gestellt werden. Bei unpräzisen Angaben sollte nachgefragt werden, um ein möglichst vollständiges Bild der Semiologie und der prä- und postiktalen Phase zu erhalten.
Zur Basisdiagnostik gehören neben der Anamnese die körperliche und neurologische Untersuchung sowie ein 12-Kanal-EKG. Bei Ohnmachtsanfällen wird auch ein Stehtest empfohlen, um eine orthostatische Hypotension zu erkennen.
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Semiologie von Anfällen
Die Semiologie beschreibt das Muster der aufgetretenen Symptome in verschiedenen neurologischen oder psychischen Funktionsbereichen. Dabei ist es zweckdienlich, Veränderungen des Bewusstseins, des Verhaltens, der Kognition, der Wahrnehmung, der Motorik, des Affektes und im Vegetativum getrennt zu beschreiben.
Mögliche Symptome sind:
- Bewusstseinsverlust: Das Bewusstsein ist häufig eingeschränkt oder ganz ausgeschaltet.
- Verhaltensauffälligkeiten: Verminderte Kontrolle, Automatismen oder Kontrollverlust.
- Motorische Symptome: Ausfälle oder Reizerscheinungen.
- Vegetative Symptome: Zeichen sympathischer Erregung.
Phasen eines Anfalls
Die Phasenabgrenzung dient dazu, Veränderungen vor (präiktale Phase) und nach (postiktale Phase) dem eigentlichen Anfall zu erfassen. Die Beschreibung der Dauer des Ereignisses sollte sich nicht nur auf den Anfall selbst, sondern auch auf die prä- und postiktale Phase beziehen. Auch der situative Kontext des Auftretens (z. B. aus dem Schlaf heraus, Konfliktsituation) oder Provokationsfaktoren (z. B. Schlafentzug, Blutsehen) sind von Bedeutung.
Nicht-epileptische Anfälle
Nicht-epileptische Anfälle können verschiedene Ursachen haben und sich in unterschiedlicher Form äußern.
Synkopen (Ohnmachtsanfälle)
Synkopen sind kurzzeitige Ohnmachten, die durch eine globale Drosselung der Hirndurchblutung verursacht werden. Sie sind ein häufiges Phänomen, wobei etwa ein Drittel aller Menschen mindestens eine Synkope im Laufe ihres Lebens erleidet. Synkopen können neurogen oder kardial bedingt sein.
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Neurogene Synkopen
Bei den neurogenen Synkopen unterscheidet man zwischen vasovagalen Synkopen und der neurogenen orthostatischen Hypotension. Vasovagale Synkopen werden durch eine Vagusaktivierung und Sympathikushemmung ausgelöst, was zu Bradykardie, Vasodilatation und Blutdruckabfall führt. Auslöser können verschiedene Reize oder Situationen sein, wie z. B. langes Stehen oder Reizung viszeraler Afferenzen.
Die neurogene orthostatische Hypotension beruht auf einer Insuffizienz des Gefäßsympathikus, wodurch es bei orthostatischer Blutvolumenverschiebung in die Beine nicht zu einer ausreichenden kompensatorischen Vasokonstriktion kommt.
Kardiale Synkopen
Kardiale Synkopen werden durch Herzrhythmusstörungen oder strukturelle Herzerkrankungen verursacht.
Phasen der Synkope
Unabhängig von der Ursache lassen sich drei Phasen des synkopalen Prozesses unterscheiden: die Phase des Perfusionsabfalls bis zur Schwelle des Bewusstseinsverlustes, die Phase der Minderung der Durchblutung unter diese Schwelle und die Reperfusionsphase.
Erstes Symptom in der präsynkopalen Phase ist oft ein Gefühl von Unwohlsein, Benommenheit oder ungerichtetem Schwindel. Es entwickelt sich dann eine zunehmende körperliche Schwäche und ein Verlust des Realitätsempfindens. Kurz vor der Ohnmacht finden sich häufig auditive Symptome wie Ohrensausen oder Entfernthören oder visuelle Symptome wie Verschwommensehen oder Schwarzwerden vor den Augen.
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Die synkopale Phase führt beim stehenden Patienten unweigerlich zum Sturz. Motorische Phänomene ("konvulsive Synkopen") sind häufig zu beobachten. Die Ohnmacht dauert oft nur Sekunden, kann sich aber auch bis zu wenigen Minuten erstrecken. Nach Erwachen aus der Ohnmacht reagieren die Patienten rasch wieder adäquat und zeigen volle Orientierung.
Differenzialdiagnose Synkope vs. epileptischer Anfall
Um bereits aus der Anamnese eine zuverlässige Verdachtsdiagnose stellen zu können, kann der Sheldon-Score I hilfreich sein.
Orthostatische Hypotonie als Synkopenursache
Eine OH als Synkopenursache kann oft schon durch die Basisdiagnostik identifiziert werden. Die Anfallsanamnese zeigt dabei eine Ohnmachtsneigung rasch nach dem Hinstellen. Bei medikamenteninduzierten Formen der OH sind oft Diuretika, andere Antihypertensiva oder trizyklische Antidepressiva anzuschuldigen.
Affektkrämpfe
Affektkrämpfe sind eine spezielle Form von Anfällen, die bei Kleinkindern auftreten. Sie werden durch Schrecken oder emotionale Belastungen ausgelöst und können sich in Form von Blauanlaufen (zyanotische Affektkrämpfe) oder Erblassen (pallide Affektkrämpfe) äußern. In beiden Fällen kann es zu einem vorübergehenden Atemstillstand und Bewusstlosigkeit kommen.
Epileptische Anfälle
Epileptische Anfälle sind durch eine abnorme, synchrone Aktivität von Nervenzellen im Gehirn gekennzeichnet. Sie können sich in vielfältiger Weise äußern, abhängig davon, welche Hirnregionen betroffen sind.
Generalisierte Anfälle
Generalisierte Anfälle betreffen das gesamte Gehirn. Zu den häufigsten Formen gehören:
- Absencen (Petit-mal): Abrupter Aufmerksamkeitsverlust ohne Bewusstlosigkeit.
- Klonische Anfälle: Wiederholte Zuckungen ohne nachfolgende Verkrampfung der Muskulatur.
- Tonische Anfälle: Versteifung der Muskulatur.
- Tonisch-klonische Anfälle (Grand-mal): Ablauf in mehreren Stadien (präkonvulsive Phase, konvulsive Phase, postkonvulsive Phase).
- Astatische (atonische) Anfälle: Plötzlicher Sturz.
Fokale Anfälle
Fokale Anfälle gehen von einem bestimmten Bereich im Gehirn aus. Die Symptome hängen davon ab, welche Hirnregion betroffen ist.
Spezielle Epilepsieformen im Kindesalter
- Absence-Epilepsie: Kurze Abwesenheitszustände mit starrem Blick und fehlender Reaktion auf Ansprache.
- Rolando-Epilepsie: Zuckungen einer Gesichtshälfte, Kribbeln, Taubheitsgefühle, Sprech- und Schluckstörungen.
- Juvenile myoklonische Epilepsie: Muskelzuckungen, meist morgens nach dem Aufwachen.
- West-Syndrom: Schwere Epilepsieform im Säuglingsalter mit ruckartigen Verkrampfungen der Nacken-, Hals- und Rumpfmuskulatur.
Diagnostik bei Verdacht auf Epilepsie
Die Diagnose einer Epilepsie stützt sich auf die Beschreibung des Anfallsereignisses sowie auf apparative Untersuchungen wie EEG und MRT des Kopfes.
Anfallsanamnese
Eine genaue Beschreibung des Anfalls durch den Patienten und einen Augenzeugen ist entscheidend. Dabei sollten folgende Aspekte berücksichtigt werden:
- Anfallsvorgefühle (Prodromi)
- Aura
- Bewusstseinsverlust
- Automatismen
- Verkrampfungen
- Nach dem Anfall (Umdämmerung, Lähmungen, Sprachstörungen, Zungenbiss, Einnässen/Einkoten, Verletzungen)
- Dauer des Anfalls
- Auslöser
Weitere Anamnese
Zusätzlich zur Anfallsanamnese sind die übrige Krankheitsvorgeschichte, die Schwangerschaft und Geburt, Entwicklungsstörungen, Kopf- oder Gehirnverletzungen, Infektionen, Tumore, Medikamenteneinnahme, Alkohol- und Drogenkonsum sowie das Vorliegen von Epilepsie in der Familie von Bedeutung.
Neurologische und psychiatrische Untersuchung
Eine körperliche, neurologische und psychiatrische Untersuchung ist notwendig, um Hirnnerven, Körperkraft, Körperempfindungen, Reflexe, Koordination, intellektuelle Leistungen und mögliche psychiatrische Störungen zu überprüfen.
EEG (Elektroenzephalographie)
Das EEG misst die hirnelektrische Aktivität. Bei Epilepsie-Patienten können epilepsietypische Potentiale (Spitze-Welle-Komplexe) gefunden werden.
MRT (Magnetresonanztomographie) des Kopfes
Die MRT des Kopfes ist eine Schichtaufnahme des Gehirns, mit der Veränderungen der Gehirnstruktur (Vernarbungen, Missbildungen, Entzündungen, Tumore, Schlaganfälle) erkannt werden können.
Weitere Untersuchungen
In einzelnen Fällen können Laboruntersuchungen des Blutes und des Nervenwassers (Liquor) sowie Untersuchungen des Hirnstoffwechsels (SPECT, PET) notwendig sein. Auch eine neuropsychologische Untersuchung kann sinnvoll sein, um Beeinträchtigungen der Hirnleistungsfähigkeit zu erkennen.
Differenzialdiagnose von Epilepsie
Anfallsartige Störungen, die mit Epilepsie verwechselt werden können:
- Ohnmacht (Synkope): Momentane Minderdurchblutung des Gehirns.
- Schlaganfall: Insbesondere bei kurzem Verlauf und vollständiger Rückbildung.
- Migräne: Auren können zu Verwechslungen führen.
- Schlafstörungen: Kataplektische Anfälle können auftreten.
Behandlung von Epilepsie
Die Behandlung von Epilepsie zielt darauf ab, Anfälle zu verhindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.
Lebensführung
Eine veränderte Lebensführung kann helfen, Anfälle zu vermeiden. Dazu gehören ausreichend Nachtschlaf und der Verzicht auf Alkohol und Drogen.
Medikamentöse Therapie
Antiepileptika sind die wichtigste Säule der Epilepsiebehandlung. Sie können die Anfallshäufigkeit reduzieren oder Anfallsfreiheit erreichen.
Ketogene Diät
Bei schwer behandelbaren Epilepsien kann eine ketogene Diät in Erwägung gezogen werden.
Operation
Eine Operation kann bei fokalen Epilepsien infrage kommen, wenn die Anfälle von einer bestimmten Stelle im Gehirn ausgehen und medikamentös nicht ausreichend kontrolliert werden können.
Vagusnerv-Stimulation
Die Vagusnerv-Stimulation ist eine weitere Therapieoption für schwer behandelbare Epilepsien.
Prognose von Epilepsie
Die Prognose von Epilepsie ist unterschiedlich und hängt von der Ursache und der Epilepsieform ab. Bei vielen Kindern und Jugendlichen lässt sich eine Epilepsie gut behandeln und legt sich nach einigen Jahren wieder. Andere Epilepsien bleiben ein Leben lang bestehen und sprechen kaum auf Medikamente an.
Auswirkungen von Epilepsie auf Kinder und Jugendliche
Häufige Anfälle können körperlich und psychisch belastend sein und zu Konzentrationsstörungen, schwachem Selbstwertgefühl und Angst vor dem nächsten Anfall führen.
Unterstützung für Kinder und Familien
Eine verlässliche Unterstützung und ausreichende Behandlung können trotz Epilepsie eine gute Lebensqualität ermöglichen.
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