Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die das Leben der Betroffenen erheblich beeinträchtigt und hohe wirtschaftliche Kosten verursacht. Viele Patienten stoßen bei der Behandlung ihrer Migräneattacken an Grenzen. Oft wirken die eingesetzten Mittel nur kurzzeitig oder können aufgrund anderer Erkrankungen nicht eingesetzt werden. Glücklicherweise gibt es in der Migränebehandlung kontinuierliche Fortschritte. Neue Medikamente und Therapieansätze eröffnen neue Perspektiven für Betroffene. Dieser Artikel beleuchtet die aktuellen Entwicklungen und gibt einen Überblick über die verschiedenen Behandlungsoptionen.
Neue Wirkstoffklasse: Gepante
Eine neue Wirkstoffklasse, die sogenannten Gepante, steht zur Behandlung von Migränepatienten zur Verfügung. Gepante blockieren reversibel den Rezeptor des Neuropeptids Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP). CGRP spielt eine maßgebliche Rolle bei der Entstehung von Migräneanfällen.
Aquipta (Atogepant)
Mit dem Präparat Aquipta (Atogepant) brachte der US-Hersteller Abbvie ein Mittel aus der Substanzklasse der Gepante auf den Markt. Aquipta ist in der Europäischen Union (EU) zur Migräneprophylaxe bei erwachsenen Patientinnen und Patienten mit vier oder mehr Migränetagen pro Monat zugelassen. Es kann sowohl bei episodischer als auch bei chronischer Migräne verschrieben werden. Betroffene nehmen das Präparat einmal täglich als Tablette ein.
Die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) verweist auf Studien, denen zufolge Aquipta die Anzahl der Tage, an denen Patienten unter Migräne leiden, reduziert. In einer Studie mit 882 Betroffenen (mindestens vier Migräneanfälle pro Monat) senkte eine zwölfwöchige Behandlung mit Aquipta die Zahl der Migränetage pro Monat von durchschnittlich acht auf drei bis vier. In der Placebogruppe verringerte sich die Zahl der Migränetage auf fünf. Die meisten Nebenwirkungen seien leicht oder mäßig ausgeprägt, so die EMA.
Vydura (Rimegepant)
Neben Aquipta ist in der EU noch das Gepant Vydura (Rimegepant) von Pfizer zugelassen. Rimegepant ist in Deutschland bereits zugelassen und zeigt bei der Behandlung akuter Migräneattacken eine gute Verträglichkeit. Als erstes Arzneimittel dürfen Migränepatienten Rimegepant sowohl akut als auch vorbeugend einnehmen.
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CGRP-Antikörper
Schon seit einigen Jahren sind verschiedene Antikörper auf dem Markt, die sich gegen CGRP oder CGRP-Rezeptoren richten und Migräneattacken vorbeugen sollen. Sie müssen monatlich oder alle drei Monate subkutan oder intravenös appliziert werden.
Die Reduktion der Migränetage durch Aquipta habe sich in den Studien zur episodischen und chronischen Migräne ähnlich wie bei den CGRP/CGRP-Rezeptor-Antikörpern bereits nach vier Wochen gezeigt, sagte Christian Geber, Mitglied des Präsidiums der Deutschen Schmerzgesellschaft. Die Wirkung sei somit im Vergleich zu unspezifischen Migräneprophylaktika schneller eingetreten. Aquipta sei dabei auch bei Versagen von bis zu vier Vortherapien wirksam gewesen.
Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) erwartet im Vergleich zu klassischen unspezifischen Migräneprophylaxen wie Amitriptylin, Betablockern, Flunarizin oder Topiramat bei Aquipta eine bessere Verträglichkeit und damit bessere Therapieadhärenz.
Erenumab (Aimovig®)
Erenumab (Aimovig®) ist ein monoklonaler Antikörper, der den CGRP-Rezeptor hemmt. CGRP wird eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie der Migräne zugeschrieben. In Migräneattacken finden sich erhöhte CGRP-Spiegel, bei der chronischen Migräne auch zwischen den Anfällen. Durch die intravenöse Gabe von CGRP können bei Migränepatienten migräneartige Kopfschmerzen hervorgerufen werden. Die in der Migräneakuttherapie wirksamen Triptane hemmen die Freisetzung von CGRP.
In den Zulassungsstudien konnte Erenumab sowohl bei Patienten mit episodischer als auch chronischer Migräne und bisheriger Erfolglosigkeit von maximal zwei (bei episodischer Migräne) bzw. maximal drei (bei chronischer Migräne) Migräneprophylaktika die Zahl der Migränetage im Monat signifikant stärker reduzieren als Placebo.
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In einer Analyse zur Wirksamkeit am Kopfschmerzzentrum der Schmerzklinik Kiel wurden 193 Patienten mit Erenumab ausgewertet, die sich bislang als therapierefraktär gegenüber Betarezeptorenblockern (Metoprolol oder Propranolol), Amitriptylin, Topiramat, Flunarizin, Valproat sowie bei chronischer Migräne Onabotulinumtoxin erwiesen hatten oder bei denen eine Kontraindikation den Einsatz ausschloss. Die 50%-Responderrate lag bei den Patienten mit episodischer Migräne (n=48) bei 38%. Für Patienten mit chronischer Migräne (n=145) fand sich eine 50%-Responderrate bei 33% der Patienten.
Wirtschaftlichkeit
Das Medikament kostet rund 495 Euro pro Monat (Stand März 2021) und ist um ein Vielfaches teuerer als die bisherigen vorbeugenden Medikamente. Die Wirtschaftlichkeit wird im sogenannten AMNOG-Verfahren beurteilt. AMNOG bedeutet „Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz“ und zielt auf die Preisregulierung innovativer Medikamente in Deutschland. Grundlage ist die Zusatznutzenbewertung. Das heißt: Krankenkassen zahlen nur den Preis, der den ermittelten zusätzlichen Nutzen des Arzneimittels entspricht.
Aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach §12 SGB V sollte eine Verordnung nach G-BA-Beschluss jedoch erst dann erfolgen, wenn keine kostengünstigere Alternative mehr zur Verfügung steht.
Wirkeintritt und Therapiedauer
Der Wirkeintritt des Erenumab zeichnet sich in der Regel in den ersten vier Wochen ab, zumindest aber innerhalb von drei Monaten. Sollte es nach dreimonatiger Behandlung noch zu keinem Ansprechen auf die Behandlung gekommen sein, ist eine Folgeverordnung nicht mehr von der Praxisbesonderheit erfasst und die Behandlung sollte beendet werden. Sachlich begründet wäre, analog zu den Wirksamkeitsparametern in den Zulassungsstudien, die 50%-Responderrate heranzuziehen.
Ein wesentlicher Unterschied von Erenumab zu den oralen Standardprophylaktika ist der schnelle Wirkeintritt. Die Studiendaten zeigen einen signifikanten Effekt bereits nach einem Monat. Umgekehrt kommt es nach den ersten beiden Monaten auch nicht mehr zu einer wesentlichen weiteren Besserung, der erreichte Effekt bleibt stabil. Eine Behandlung sollte nicht länger als insgesamt drei Monate fortgeführt werden, wenn die genannten Wirksamkeitsziele nicht erreicht wurden.
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Nebenwirkungen und Gegenanzeigen
Die Fachinformation listet als in den Studien erfasste Nebenwirkungen Reaktionen an der Injektionsstelle, Obstipation, Muskelspasmen und Pruritus auf. Die meisten dieser Nebenwirkungen waren von leichtem oder mittlerem Schweregrad. Einzige Gegenanzeige ist laut Fachinformation eine Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Erenumab oder einen der sonstigen Bestandteile.
Im Abschnitt „Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung“ findet sich jedoch der Hinweis, dass Patienten mit bestimmten schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen von der Teilnahme an den klinischen Studien ausgeschlossen waren. Es liegen für diese Patienten keine Sicherheitsdaten vor.
Umstellung von Medikamenten bei Medikamentenübergebrauch
Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerzen sind ein häufiges Problem bei Patientinnen und Patienten mit Migräne. Von denjenigen, die unter einer chronischen Migräne leiden, sind über 40 % davon betroffen. Medikamente gegen Kopfschmerzen können, wenn sie zu häufig eingesetzt werden, Kopfschmerzen auslösen oder verschlechtern. Auch spezielle Migränemedikamente, sogenannte Triptane, können bei mehr als zehn Einnahmetagen pro Monat zu Kopfschmerzen führen.
Neue Studien zeigen einen Ausweg auf: Die Umstellung auf eine prophylaktische Anti-CGRP-Antikörpertherapie kann bei vielen Betroffenen die Zahl der Migränetage halbieren und so die Patienten vom Übergebrauch von Schmerzmitteln bei akuten Kopfschmerzattacken entwöhnen.
Die Leitlinien von 2019 empfahlen noch, die Medikation von akuten Kopfschmerzattacken zu reduzieren oder ganz wegzulassen. Eine weitere Option war, die Patienten von Triptanen auf nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), frei verkäufliche Schmerzmittel, umzustellen.
Post-hoc-Analysen von zwei großen, randomisierten Studien mit humanisierten monoklonalen Antikörpern, die gegen CGRP gerichtet sind, zeigten, dass bei Patientinnen und Patienten mit chronischer Migräne und Medikationsübergebrauch zum Zeitpunkt des Studieneinschlusses Fremanezumab die Zahl der Kopfschmerztage signifikant reduzierte. Die Zahl der Studienteilnehmerinnen und -teilnehmer, bei denen durch die Antikörpertherapie kein Medikamentenübergebrauch mehr erfolgte, halbierte sich in der Gruppe, die vierteljährlich die „Migräne-Spritze“ erhielt (Abnahme um 55,2%), und sank bei monatlicher Gabe sogar noch weiter ab (Abnahme um 60,6 %). Als ebenfalls sehr erfolgreich in der Senkung der Migränetage bei Patientinnen und Patienten mit chronischer Migräne und Schmerzmittelübergebrauch erwies sich Eptinezumab, ein neuer humanisierter monoklonaler Antikörper gegen CGRP, der bislang allerdings noch nicht in der EU zugelassen ist.
Eine weitere Option, die Migränetage zu senken, ist die Therapie mit Botulinumtoxin Typ A („Botox“). Die PREEMPT-Studie zeigte, dass auch diese Behandlung ausreichend wirksam sein kann.
Weitere Therapieoptionen
Neben den medikamentösen Therapien gibt es auch eine Reihe von nicht-medikamentösen Therapieoptionen, die bei der Behandlung von Migräne hilfreich sein können.
Nicht-medikamentöse Therapieoptionen
- Ausdauersport: Ausdauersport ist in der Prophylaxe der Migräne wirksam. Bewegung und Ausdauersport können bei Betroffenen dazu führen, dass sie mehr selbstgesteuerte Kontrolle über ihre Kopfschmerzen erleben.
- Entspannungsverfahren: Regelmäßiger Ausdauersport (z. B. Jogging, Radfahren) sowie das Erlernen der progressiven Muskelentspannung nach Jacobson können ebenfalls helfen.
- Cefaly®: Hier kleben die Patienten Elektroden über die Augenhöhlen auf die Stirn. Das Mikro-Impulsgerät beruhigt den überreizten Trigeminusnerv und soll dadurch das Schmerzempfinden der Patienten lindern.
Medikamenteninduzierte Kopfschmerzen
Medikamenteninduzierte Kopfschmerzen stellen in der Migräne- und Kopfschmerztherapie ein ernstes Problem dar. Es handelt sich dabei um einen diffusen, dumpf-drückenden oder auch pulsierenden Dauerkopfschmerz, der sich durch die tägliche oder fast tägliche Einnahme von Migränemitteln oder Analgetika entwickeln kann. Besteht der Verdacht auf einen medikamenteninduzierten Kopfschmerz, sollte den betroffenen Personen dringend ein Arztbesuch angeraten werden, um gegebenenfalls einen ambulanten oder stationären Entzug einzuleiten. Eine Umstellung auf andere Medikamente ist bei Vorliegen eines medikamenteninduzierten Kopfschmerzes erfahrungsgemäß erfolglos.
Selbstmedikation
Die Selbstmedikation von Kopfschmerzen durch die betroffenen Patient:innen ist weit verbreitet. Dadurch kommt hier der Beratung in der Apotheke eine besondere Bedeutung zu. Etwa 90 Prozent der Menschen mit Kopfschmerzen leiden entweder unter einem Kopfschmerz vom Spannungstyp, verkürzend meist Spannungskopfschmerz genannt, an Migräne oder einem Kombinationskopfschmerz aus diesen beiden Formen. Diese Kopfschmerzen werden auch primäre Kopfschmerzen genannt.
Die Empfehlungen der DMKG zur Selbstmedikation bei Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp berücksichtigen nur arzneiliche Wirkstoffe und Wirkstoffkombinationen nach Art und Dosierung, die in Deutschland nicht der ärztlichen Verschreibungspflicht unterliegen.
Triggerfaktoren
Die klassischen Auslöser von Migräneattacken sind Änderungen im Lebensrhythmus, etwa im Schlaf-Wach-Rhythmus (Schlafstörungen, langes Ausschlafen) oder in der Nahrungsaufnahme (Diäten oder zu wenig trinken). Auch Stress- oder Poststress-Situationen können als Trigger wirken wie auch der Konsum von Alkohol, Zitrusfrüchten, Fisch, Glutamat oder Käse. In manchen Fällen können Attacken auch durch körperliche Anstrengung ausgelöst werden.
Auch Arzneimittel können Migräneattacken auslösen. Gerade bei älteren Personen, die als Jugendliche Migräne hatten und nach Jahren der Ruhe wieder Attacken entwickeln, sollte man an diese Möglichkeit denken. Wirkstoffe wie Nitrate, Amlodipin, Ramipril, andere Gefäßdilatatoren und auch Protonenpumpeninhibitoren sind häufig Auslöser von Attacken. Auch andere Substanzen wie die α-Blocker Tamsulosin und Alfuzosin erweitern die Gefäße und können so eine Attacke hervorrufen. Bei Sexualhormonen etwa in oralen Kontrazeptiva sei zu beachten, dass sowohl die Gabe als auch das Absetzen - also eine Veränderung des Hormonstatus - eine Attacke triggern können.
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