Unterkieferosteotomie: Risiken und Nervenverletzungen

Die Unterkieferosteotomie ist ein chirurgischer Eingriff zur Korrektur von Kieferfehlstellungen. Obwohl sie in vielen Fällen erfolgreich ist, birgt sie wie jede Operation Risiken, insbesondere Nervenverletzungen. Dieser Artikel beleuchtet die potenziellen Risiken einer Unterkieferosteotomie mit Fokus auf Nervenverletzungen, ihre Ursachen, Behandlungsmöglichkeiten und präventive Maßnahmen.

Einführung

Die orthognathische Chirurgie, zu der auch die Unterkieferosteotomie gehört, befasst sich mit der chirurgischen Korrektur von Kieferfehlstellungen und Fehlbissen, die nicht allein durch kieferorthopädische Behandlungen korrigiert werden können. Eine Dysgnathie bezeichnet eine ausgeprägte Fehlstellung von Kiefer und/oder Zähnen, die auch als Fehlbiss bekannt ist. Um einen ausgeprägten Fehlbiss dauerhaft zu beheben, reicht eine rein kieferorthopädische Behandlung oft nicht aus. Die gesamte kombinierte kieferorthopädisch-kieferchirurgische Behandlung ist ein längerfristiger Prozess, der mindestens 1,5 Jahre dauert. Die möglichen Ursachen für Kieferfehlstellungen sind vielfältig und entstehen in der Regel während des Wachstums.

Indikationen für eine Unterkieferosteotomie

Eine Unterkieferosteotomie kann aus verschiedenen Gründen indiziert sein:

• Fehlbisse: Behandlung von Okklusionsproblemen, die funktionelle Schwierigkeiten verursachen, wie z. B. Probleme beim Kauen, Sprechen oder Atmen.
• Kieferfehlstellungen: Korrektur von ausgeprägten Kieferfehlstellungen, die zu Gesichtsasymmetrien führen.
• Kombinierte kieferorthopädisch-chirurgische Fälle: Fälle, in denen eine kieferorthopädische Behandlung allein nicht ausreicht, um das gewünschte Ergebnis zu erzielen.
• Retrognathie/Rückbiss: Wenn ein Kiefer im Verhältnis zum Gegenkiefer zu weit zurückliegt.
• Prognathie/Vorbiss: Wenn ein Kiefer im Verhältnis zum Gegenkiefer zu weit vorne liegt.
• Laterognathie: Wenn der Unterkiefer zu einer Seite abweicht.
• Offener Biss: Wenn bei geschlossenem Mund eine Lücke zwischen oberen und unteren Zähnen besteht.

Arten von orthognathischen Eingriffen

• Le-Fort-Osteotomie: Befasst sich mit Korrekturen des Oberkiefers.
• Bilaterale Sagittale Spaltosteotomie (BSSO): Wird bei der Korrektur des Unterkiefers eingesetzt.
• Genioplastik: Chirurgische Veränderung des Kinns, oft in Kombination mit anderen Eingriffen.

Behandlungsablauf

1. Vorbereitende kieferorthopädische Behandlung: Ausrichtung der Zähne vor der chirurgischen Korrektur.
2. Chirurgischer Eingriff: Durchführung der eigentlichen Kieferkorrektur unter Vollnarkose in einem Krankenhaus.
3. Postoperative Betreuung: Wichtige Phase zur Sicherung des chirurgischen Ergebnisses, inklusive Schmerzmanagement und Ernährungsempfehlungen.

Vorteile der orthognathischen Chirurgie

• Funktionelle Verbesserungen: Korrektur von Bissproblemen, Verbesserung der Kau- und Sprechfunktionen sowie der Atmung.
• Ästhetische Verbesserungen: Harmonisierung des Gesichtsprofils und der Gesichtsästhetik.
• Psychosoziale Vorteile: Steigerung des Selbstvertrauens und des Wohlbefindens.

Herausforderungen und Risiken

• Langfristige Verpflichtung: Der gesamte Behandlungsprozess kann mehrere Jahre dauern.
• Chirurgische Risiken: Wie bei jedem chirurgischen Eingriff bestehen Risiken, darunter Infektionen, Nervenverletzungen und Blutungen.
• Postoperative Anpassung: Die Erholungsphase kann schmerzhaft sein und erfordert eine Anpassung der Ernährungs- und Lebensgewohnheiten.

Risiken der Unterkieferosteotomie

Wie bei jedem chirurgischen Eingriff birgt auch die Unterkieferosteotomie bestimmte Risiken. Zu den häufigsten Komplikationen gehören:

• Blutungen: Starke Blutungen können während oder nach der Operation auftreten.
• Infektionen: Das Risiko von Infektionen besteht bei jedem chirurgischen Eingriff.
• Wundheilungsstörungen: Die Wundheilung kann verzögert sein oder es können Komplikationen auftreten.
• Nicht intendierte Knochenbrüche: Während der Operation kann es zu unbeabsichtigten Knochenbrüchen kommen.
• Thrombosen: Das Risiko von Thrombosen ist nach Operationen erhöht.

Nervenverletzungen als spezifisches Risiko

Ein besonders relevantes Risiko bei der Unterkieferosteotomie sind Nervenverletzungen. Da zahlreiche Nerven in unmittelbarer Nähe des Operationsgebietes verlaufen, können diese während des Eingriffs geschädigt werden.

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Betroffene Nerven

Die häufigsten betroffenen Nerven sind:

• Nervus alveolaris inferior: Dieser Nerv verläuft im Unterkieferkanal und versorgt die Zähne des Unterkiefers sowie die Unterlippe und das Kinn mit Sensibilität.
• Nervus lingualis: Dieser Nerv verläuft in der Nähe des Unterkiefers und ist für die Sensibilität der Zunge und den Geschmackssinn verantwortlich.
• Nervus mentalis: Dieser Nerv ist ein Ast des Nervus alveolaris inferior und versorgt die Unterlippe und das Kinn mit Sensibilität.

Ursachen von Nervenverletzungen

Nervenverletzungen können durch verschiedene Mechanismen entstehen:

• Direktes Trauma: Durchtrennung oder Quetschung des Nervs während der Operation. Kontinuitätsunterbrechungen des Nervus alveolaris inferior und des Nervus lingualis können beispielsweise durch das Abgleiten eines Bohrers bei der Osteotomie entstehen. Weiterhin muss bei der Schnittführung zur Entfernung unterer Weisheitszähne darauf geachtet werden, nicht zu weit oral zu inzidieren, da hier bereits der Nervus lingualis verlaufen kann. Neben den Kontinuitätsunter­brechungen besteht auch das Risiko, die Nerven stumpf zu traumatisieren. Meistens geschieht dies durch unsachgemäße Handhabung eines Hebels oder durch eine dislozierende Zahnwurzel. Besonders ein interradikulärer Verlauf des Nervus alveolaris inferior stellt ein hohes Risiko für eine Nervschädigung dar. Eine stumpfe Schädigung des Nervus lingualis kann durch die Elevation des lingualen Periostes mit dem Ras­patorium entstehen.
• Druckschädigung: Kompression des Nervs durch Schwellungen, Hämatome oder Narbengewebe. Auch die Überstopfung von Wurzelfüllmaterial in den Canalis mandibularis oder die Insertion von Implantaten können zu Druckschäden bis hin zur vollständigen Durchtrennung des Nervens führen.
• Dehnung: Übermäßige Dehnung des Nervs während der Verlagerung des Kieferknochens.
• Thermische Schädigung: Schädigung des Nervs durch Hitzeentwicklung beim Bohren oder Schneiden.
• Chemische Schädigung: Schädigung des Nervs durch chemische Substanzen, beispielsweise Lokalanästhetika.

Symptome von Nervenverletzungen

Die Symptome einer Nervenverletzung können vielfältig sein und hängen vom betroffenen Nerv und dem Ausmaß der Schädigung ab. Mögliche Symptome sind:

• Taubheitsgefühl (Anästhesie): Alle Läsionsgrade können zu einer kompletten Anästhesie im Ausbreitungsgebiet eines sensiblen Nervs führen.
• Vermindertes Gefühl (Hypästhesie):
• Kribbeln (Parästhesie): Eine Parästhesie wird als eine brennende, kribbelnde oder partiell taube Sensation definiert.
• Schmerzen:
• Geschmacksstörungen: Bei Verletzungen des Nervus lingualis.
• Funktionsstörungen der Muskulatur: In seltenen Fällen.

Diagnose von Nervenverletzungen

Die Diagnose von Nervenverletzungen basiert auf:

• Klinischer Untersuchung: Die klinisch-neurologische Untersuchung sollte neben der genauen Lokalisation der Ausfälle auch die Art des Defizits mittels Spitz-Stumpf-Diskrimination, Wärme-, Schmerz- und Druckempfinden umfassen. Auf dieser Grundlage wird zwischen einem vollständigen und einem teilweisen Ausfall der Nervenfunktion unterschieden.
• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte und des Operationsverlaufs.
• Neurologische Tests: Überprüfung der Sensibilität und Motorik im Versorgungsgebiet des Nervs. Hierbei wird überprüft, ob und wie stark der Patient Druck, Berührungsschmerz, Temperatur empfinden kann. Zusätzlich wird die Spitz-Stumpf-Diskriminanz bewertet. Außerdem muss die ­Vitalität der Zähne und die Sensibilität der Gingiva untersucht werden. Im proximalen Abschnitt des Nervs bleiben die Funktionen erhalten.
• Elektrophysiologische Untersuchungen: Zur Objektivierung und Bewertung der Nervschädigung werden somatosensorisch evozierte Potenziale aufgezeichnet und der Kieferöffnungsreflex überprüft. Der Kieferöffnungsreflex ist eine elektrophysiologische Methode zur Objektivierung trigemi­naler Sensibilitätsstörungen. Hierbei werden Muskelaktionspotenziale mittels Nadel- oder Hautelektroden ab­geleitet, um neurogene Schädigungen zu beurteilen und zu differenzieren. Bei Vorliegen einer Anästhesie oder ausgeprägter Hypästhesie (keine Spitz-Stumpf-Diskriminanz) erfolgt zunächst die Auswertung des EMG. Falls kein Reflex auslösbar ist, sollte zeitnah eine operative Revision erfolgen. Sofern im EMG eine Reflexantwort mit erhöhter Reizschwelle auslösbar ist, wird der Regenerationsverlauf über drei bis sechs Monate kontrolliert und dokumentiert.
• Bildgebende Verfahren: In einigen Fällen können bildgebende Verfahren wie MRT oder CT eingesetzt werden, um die Ursache der Nervenverletzung zu identifizieren. Zusätzliche Möglichkeiten zur genauen Lokalisation des Nervens bei medizinisch notwendigen Eingriffen bieten dreidimensionale radiologische Bildgebungen wie die digitale Volumentomographie, die Computertomographie oder Magnetresonanztomographie, um eine Schädigung des Nerven durch eine dezidierte chirurgische Planung zu vermeiden.

Klassifikation von Nervenschädigungen

Die Einteilung der Nervschädigung erfolgt nach Schweregraden in der Klassifizierung von Seddon und Sunderland.

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• Neuropraxie: Vorübergehende Funktionsstörung des Nervs ohne strukturelle Schädigung. Während es bei der Neuropraxie zu einer vorübergehenden Schädigung der Funktion des Nervens bei erhaltenen Strukturen kommt (zum Beispiel bei einer Drucklähmung durch ein Hämatom oder einer Entzündung).
• Axonotmesis: Schädigung der Nervenfasern (Axone) bei erhaltener Nervenscheide. Kommt es bei der Axonotmesis zu einer Kontinuitätsunterbrechung der Axone, die nervenumgebenden Strukturen sind jedoch weiter erhalten (zum Beispiel bei einer Quetschverletzung).
• Neurotmesis: Komplette Durchtrennung des Nervs. Bei der Neurotmesis sind sowohl die Axone, als auch unterschiedlich viele Anteile der umgebenden Hüllen bis zur totalen Durchtrennung vorhanden (zum Beispiel durch Zerreißung oder ein scharfes Trauma).

Behandlung von Nervenverletzungen

Die Behandlung von Nervenverletzungen hängt vom Schweregrad der Schädigung ab.

• Konservative Therapie: Bei leichten Nervenverletzungen (Neuropraxie) kann eine konservative Therapie ausreichend sein. Diese umfasst:

  • Abwarten: Zunächst wird die spontane Regeneration abgewartet.
  • Medikamente: Zusätzlich erfolgt eine an­tiödematöse Therapie, um eine Kompression des Nervs durch ein Ödem zu vermeiden. Als Medikation erhält der Patient Steroide (z.B. Decortin) für drei bis vier Tage in folgender Dosierung: 1. Tag 20 mg, 2.Tag 10 mg, 3. Tag 5 mg. Bei Patienten mit neuralgischem Schmerzmuster kann die Anwendung von Lidocain-Pflastern oder -Salben in dem entsprechenden Bereich Linderung versprechen. Liegt eine posttraumatische Neuropathie vor, kann die systemische Anwendung von Antidepressiva (wie Amitriptylin) und Antikonvulsivsa (wie Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) einen Therapieversuch darstellen.
  • Physiotherapie: Zur Unterstützung der Regeneration von geschädigten Nerven werden verschiedene Formen der Akupunktur an­gewendet. Hierzu gehören die klassische Akupunktur der traditionellen chinesischen Medizin, bei der die gesetzte Nadel ohne weitere Manipulation belassen, erhitzt oder manuell stimuliert wird, sowie die Akupunktur mit Moxibution. Neuere Behandlungsmethoden sind die Akupunktur mit elektrischer Nadelstimulation10 und die aktivierte Akupunktur mit elektrischer Nadel­stimulation. Bei der elektrischen Nadelstimulation werden unterschiedliche Frequenzen angewendet. Es wird die hochfrequente Stimulation (circa 50Hz) von der niederfrequenten Sti­mulation (2 bis 10Hz) unterschieden. Der analgetische Effekt der Stimulation wird durch die Ausschüttung von Neuropeptiden und Monoaminen hervorgerufen. Weiterhin werden verschiedene antinozizeptive Systeme aktiviert. Grundsätzlich lässt sich festhalten, dass jüngere Patienten (unter 40 Jahre) eine bessere Regenerationskapazität haben. Weiterhin bestimmt der Zeitpunkt des Therapiebeginns die Prognose der Nervregeneration. Eine frühe Akupunktur führt zu besseren Therapieerfolgen als eine später begonnene Therapie. Als initiale Therapie werden zehn Sitzungen von 20 bis 30 Minuten Dauer empfohlen.

• Chirurgische Therapie: Bei schwereren Nervenverletzungen (Axonotmesis, Neurotmesis) kann eine chirurgische Intervention erforderlich sein. Wenn die gesicherte Kontinuitätsunterbrechung eines Nervs vorliegt, muss der Nerv sofort oder durch eine frühe Sekundärrekonstruktion versorgt werden. Auf jeden Fall sollte die Therapie zeitnah erfolgen. Falls ein dauerhafter Teilausfall (Hyperästhesie) vorliegt, besteht die Möglichkeit, nach sechs Monaten eine chirurgische Revision durchzuführen. Eventuell kann der betroffene Nervenanteil reseziert und durch ein Transplantat ersetzt werden (Erfolgschance 50 bis 60 Prozent). Wenn die Sensibilitätsstörungen des Nervs nach drei Monaten noch vor­handen sind, ist eine Regeneration nur noch in Ausnahmefällen zu erwarten.

  • Nervenrekonstruktion: Eine sofortige Rekonstruktion des Nervens anzustreben, sollte dieser offensichtlich während der Operation beschädigt worden sein. Daten aus umfangreichen Studien weisen diesbezüglich auf eine stetig mit jedem Monat zwischen der Schädigung des Nerven und der nachfolgenden chirurgischen Intervention um fünf bis elf Prozent sinkenden Chance zur Wiederherstellung der sensorischen Funktion hin. Die Praxis der Nervenrekonstruktion ist schon sehr alt (Galen, 2. Jahrhundert), wurde jedoch zur Zeit des zweiten Weltkriegs aufgrund der hohen Inzidenz nervaler Schäden maßgeblich weiterentwickelt. Trotz der recht unbefriedigenden Therapieergebnisse konnte man zwei zentrale Schlussfolgerungen ziehen: 1. Verletzte Nervenendigungen sollten reseziert werden. 2. Eine primäre Rekonstruktion ist nur unter spannungsfreien Zuständen möglich. Erst mit der Entwicklung des Operationsmikroskops in den 1960er-Jahren konnte die Reinnervationschirurgie dank der Möglichkeit zur interfaszikulären Adaptation der Nervenenden revolutioniert werden. Grundlage für eine erfolgreiche Regeneration ist das Vorhandensein möglichst vieler intakter Neuronen. Da es mit der Zeit zu einem Progress des neuronalen Zelltods kommt, ist eine möglichst frühzeitige Rekonstruktion der axonalen Kontinuität Grundvoraussetzung für den Therapieerfolg. Periphere Nervenverletzungen können nach Sunderland [1951] in fünf Schweregrade eingeteilt werden, wobei es sich bei Grad I um eine reine Nervenkompression und ab Grad II um eine zunehmende Kontinuitätsunterbrechung des Axons handelt. Ab Schweregrad III ist typischerweise eine chirurgische Intervention notwendig, um eine Regeneration der Nervenfunktion zu erreichen. Hierbei ist sowohl die epi- als auch die perineurale Nahttechnik möglich - wichtig ist nur, dass es zu einer Adaptation von korrespondierenden Anteilen des Nervens kommt. Nach etwa sechs Monaten schließt sich das therapeutische Fenster. Auf der Basis von Forschungsdaten ist davon auszugehen, dass es bei einer Rekonstruktion nach einem Jahr zu signifikant schlechteren Therapieergebnissen kommt.
  • Nervennaht: Direkte Verbindung der durchtrennten Nervenenden. Wie schon früh in der Geschichte der Nervenrekonstruktion festgestellt, sollte eine End-zu-End-Koaptation nur dann erfolgen, wenn eine spannungsfreie Adaptation der Enden möglich ist. Ist dies nicht der Fall, ist die Indikation zur Nervenersatzplastik gegeben.
  • Nerventransplantation: Ersatz eines fehlenden Nervenabschnitts durch einen Spendernerven. Als Spendernerven eignen sich nur solche Nerven, bei denen der resultierende Funktionsausfall in Abwägung mit dem zu erwartenden Therapieerfolg eine nur geringe Beeinträchtigung des Patienten zur Folge hat. Aus diesem Grund werden ausschließlich sensible Nerven, meist der Nervus suralis oder der Nervus auricularis magnus als Nerventransplantate herangezogen. Alternativ - jedoch nur als ultima ratio - genutzt werden können allogene Nervenersatzplastiken (Allografts) von verstorbenen Spendern. Diese ermöglichen eine vergleichbare Regeneration jedoch unter dem Risiko einer Fremdkörperreaktion gegen das Spendermaterial. Aus diesem Grund ist die Nutzung von Allografts mit einer länger andauernden Immunsuppression mit den bekannten Risiken und Nebenwirkungen verbunden. Derzeit noch in Weiterentwicklung befindlich, jedoch schon zur Überbrückung kleinster Distanzdefekte genutzt, sind artifizielle Nervenschienen aus allogenem oder bioresorbierbarem Material. Grundsätzlich erfolgt die Vorbereitung der Stümpfe und die Adaptation äquivalent zur primären Nervennaht: Nervenenden werden angefrischt und anschließend die Faszikel mittels interfaszikulärer Naht jeden Einzelfaszikels mit 10-0 oder 11-0 Nylonfäden adaptiert. Das Ziel der peripheren Nervenrekonstruktion mit einem Transplantat ist es, die regenerierenden Axone zum distalen Nervenstumpf zu führen und so die Reinnervation des Endorgans zu ermöglichen. Das Transplantat dient hierbei zwar lediglich als Gerüst, liefert aber auch Schwann-Zellen, die die axonale Regeneration unterstützen. Unter optimalen Bedingungen erfolgt die axonale Regeneration innerhalb eines Transplantats mit einer Geschwindigkeit von 1 bis 1,5 mm pro Tag.

Prognose von Nervenverletzungen

Die Prognose von Nervenverletzungen ist variabel und hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie z.B.:

• Schweregrad der Verletzung
• Art des betroffenen Nervs
• Zeitpunkt der Behandlung
• Alter des Patienten

In vielen Fällen ist eine vollständige oder teilweise Regeneration des Nervs möglich. In einigen Fällen kann es jedoch zu bleibenden Sensibilitätsstörungen oder Schmerzen kommen.

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Präventive Maßnahmen

Um das Risiko von Nervenverletzungen bei einer Unterkieferosteotomie zu minimieren, sind folgende Maßnahmen wichtig:

• Sorgfältige Planung: Vor implantologischen Rehabilitationen muss eine genaue Diagnostik durchgeführt werden, um anschließende Komplikationen, wie zum Beispiel die Schädigung von Nerven, zu vermeiden. (Orthopantomogramm, digitales Volumentomogramm). Auch wenn präoperativ durch Computertomografie die Distanz des Nerven vom Alveolarkamm bestimmt werden kann, können Veränderungen wie Vergrößerungsfehler, Alveolarkammanatomie und Ope­rationstechnik die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen erhöhen.

  • Präoperative Bildgebung: Wenn das Einzelzahnröntgenbild oder die Panoramaschichtaufnahme den Verdacht auf eine nahe Lage oder Überlagerung der Apices zum Canalis mandibulae lenkt, empfiehlt sich die. Um eine präzise räumliche Orientierung zu bekommen, ist oft eine radiologische Untersuchung in zwei Ebenen (gegebenenfalls auch dreidimensional) erforderlich. Wenn dies nicht erfolgt, entstehen Fehler durch Überlagerungen von Strukturen. Für die implantologische Versorgung im posterioren Bereich der Mandibula zeigte sich, dass zur radiologischen Diagnostik der Knochenhöhe die Anfer­tigung eines OPG ausreichend ist. Es wird empfohlen, einen Sicherheitsabstand von 2mm zum Nervenkanal einzuhalten.
  • 3D-Planung: Vor chirurgischen Eingriffen an den Wurzelspitzen von Zähnen mit einer möglichen Verbindung oder Über­lagerung zum Canalis mandibulae sollte eine dreidimensionale Bildgebung zur präzisen Planung erfolgen. Ein geeignetes Mittel hierfür ist die digitale Volumentomographie (DVT), durch welche man den Verlauf des Kanals und somit auch indirekt die Lage des Nervs exakt bestimmen kann28. Eine aussichtsreiche Alternative für die Zukunft könnte die Darstellung mittels Magnetresonanztomographie (MRT) sein, die den Vor­teil der Strahlungsfreiheit bietet und eine Visualisierung des eigentlichen Nervs ermöglicht11. Auch aktuelle DVT-Geräte mit Low-Dose-Funktion sind strahlungs­arme Alternativen.

• Sorgfältige Operationstechnik: Auch wenn präoperativ durch Computertomografie die Distanz des Nerven vom Alveolarkamm bestimmt werden kann, können Veränderungen wie Vergrößerungsfehler, Alveolarkammanatomie und Ope­rationstechnik die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen erhöhen. Weiterhin müssen während der Operation gefährdete anatomische Strukturen maximal geschont werden. Bei der Schnittführung dürfen der Nervus lingualis und der Nervus mentalis nicht verletzt werden.

  • Schonende Präparation: Grundsätzlich ist eine stumpfe Präpa­ration anzuwenden.
  • Vermeidung von Überhitzung:
  • Schutz der Nerven: Zusätzlich muss während der OP darauf geachtet werden, die entsprechenden Nerven zu schonen und eventuell mit einem Instrument zu schützen.

• Erfahrung des Operateurs: Auch zeigt sich, dass die Erfahrung des Operateurs eine wichtige Rolle spielt und dass es bei Analgosedierung oder Operationen in ITN vermehrt zu Druckschäden des Nervus lingualis kommt, da hier unter anderem der Zungenretraktor eingesetzt wird.

• Aufklärung des Patienten: Bei jedem chirurgischen Eingriff muss der Patient gründlich über mögliche Risiken und Komplikationen aufgeklärt werden. Falls nach einer Operation eine Nervschädigung diagnostiziert wird, stellt sich die Frage, ob der Schaden vermeidbar war oder auf grobe Fahr­lässigkeit zurückzuführen ist. An dieser Stelle soll auf ein Urteil des OLG Koblenz hingewiesen werden, aus dem her­vorgeht, dass jeder Patient vor jeder Injektion über Risiken informiert werden muss (OLG Koblenz, Urteil vom 13.05.2004 - 5U 41/03).

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