Risiken kieferorthopädischer Behandlungen: Nervenschädigungen und ihre Folgen

Kieferorthopädische Behandlungen sind weit verbreitet und dienen der Korrektur von Zahn- und Kieferfehlstellungen. Obwohl sie in der Regel sicher sind, bergen sie wie alle medizinischen Eingriffe gewisse Risiken. Ein besonderes Augenmerk liegt dabei auf möglichen Nervenschädigungen, die temporär oder in seltenen Fällen dauerhaft auftreten können. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte von Nervenverletzungen im Rahmen kieferorthopädischer Behandlungen, ihre Ursachen, Folgen und mögliche Behandlungsansätze.

Einleitung

Viele Menschen verbinden Zahnfehlstellungen primär mit einem ästhetischen Problem. Schiefe Zähne, zu enge Zahnreihen oder ein hervorstehender Kiefer fallen optisch auf. Zahn- und Kieferfehlstellungen haben weitreichende Folgen für die Gesundheit, das Wohlbefinden und die gesamte körperliche Funktionalität. Werden sie nicht behandelt, können daraus langfristig Beschwerden entstehen, die weit über das Sichtbare hinausgehen.

Ursachen von Nervenschädigungen bei kieferorthopädischen Behandlungen

Nervenschädigungen können bei verschiedenen kieferorthopädischen Eingriffen auftreten. Zu den häufigsten Ursachen gehören:

• Extraktion von Weisheitszähnen: Weisheitszähne sind die orale Achillesferse und sorgen nicht selten für Beschwerden und Infektionen. Die meist unumgängliche Extraktion dieser sollte möglichst nervenschonend vorgenommen werden. Nichtsdestotrotz kann es zu Verletzungen kommen - meist temporärer Art. Allerdings können auch dauerhafte Schädigungen z. B. des Trigeminusnervs entstehen. Eine entsprechende Aufklärung des zu behandelnden Patienten ist daher wichtig. Die Extraktion von Weisheitszähnen gehört zum Praxisalltag. Dazu gehört auch die Aufklärung über mögliche Nervschädigungen bei einer Weisheitszahnentfernung.
• Implantationen: Vor implantologischen Rehabilitationen muss eine genaue Diagnostik durchgeführt werden, um anschließende Komplikationen, wie zum Beispiel die Schädigung von Nerven, zu vermeiden. (Orthopantomogramm, digitales Volumentomogramm). Auch wenn präoperativ durch Computertomografie die Distanz des Nerven vom Alveolarkamm bestimmt werden kann, können Veränderungen wie Vergrößerungsfehler, Alveolarkammanatomie und Operationstechnik die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen erhöhen. Weiterhin müssen während der Operation gefährdete anatomische Strukturen maximal geschont werden. Bei der Schnittführung dürfen der Nervus lingualis und der Nervus mentalis nicht verletzt werden.
• Wurzelkanalbehandlungen: Im Verlauf von endodontischen Behandlungen können Nerven im Kieferbereich geschädigt werden. Eine Ursache für eine mögliche Verletzung des Nervs während einer Wurzelkanalbehandlung ist zum Beispiel ein versehentlich in den Nervkanal appliziertes Wurzelkanalinstrument. Natriumhypochlorid, das zum Spülen des Wurzelkanales benutzt wird, führt zu Schäden im Bereich eines Nervs, wenn es mit zu hohem Druck in den Wurzelkanal eingebracht wird. Dadurch wird die Spülflüssigkeit in die Umgebung des Zahnes gepresst und hat direkten Kontakt zum Nerven, der dadurch eine toxische Schädigung erfährt. Während der endodontischen Behandlung besteht nicht nur die Gefahr, dass der Nerv durch Spülflüssigkeiten geschädigt wird. Zusätzlich kann die Überstopfung mit Wurzelkanalfüllmaterial zu bleibenden toxischen Schäden führen, welche auch nach Entfernen des Materials bestehen bleiben kann.
• Injektionen von Lokalanästhetika: Die Nervschädigung durch Lokalanästhesie ist relativ selten (Inzidenz: 1:785.000), da die Kanüle in der Regel zu dünn ist. Falls eine Schädigung durch Lokalanästhesie vorliegt, ist in den meisten Fällen der Nervus lingualis betroffen. Weiterhin zeigt sich eine Sensibilitätsstörung des entsprechenden Nervs in Abhängigkeit des zur Lokalanästhesie verwendeten Präparates. Es wurde beobachtet, dass eine Injektion mit Prilocain ein fünf Mal höheres Risiko zeigt als die Lokalanästhesie mit Lidocain bzw. Mepivacain. Weiterhin konnte festgestellt werden, dass die Schädigung des Nervs am ehesten von der Konzentration des Anästhetikums abhängt (Cave: Nachinjekion). Falls das Lokalanästhetikum intraneural injiziert wird, zeigt sich keine Kontinuitätsunterbrechung des betroffenen Nervs. Zunächst wird die spontane Regeneration abgewartet. Zusätzlich erfolgt eine antiödematöse Therapie, um eine Kompression des Nervs durch ein Ödem zu vermeiden. Als Medikation erhält der Patient Steroide (z.B. Decortin) für drei bis vier Tage in folgender Dosierung: 1. Tag 20 mg, 2.Tag 10 mg, 3. Tag 5 mg. Eine darüber hinausgehende Behandlungsoption gibt es nicht. Zusätzlich kann ein Nerv während der Lokalanästhesie mechanisch geschädigt werden. Falls der Nerv nicht selbst durch das Trauma der Injektionsnadel geschädigt wird, kann diese ein Blutgefäß verletzen.
• Dysgnathie-OP: Die schlimmste Komplikation bei Dysgnathie Operationen ist die Nervenschädigung. Durch Verletzen oder Durchtrennen von kleinen Nerven im OP-Bereich kann es zu Gefühlsstörungen in den betroffenen Gebieten kommen.

Betroffene Nerven

Die am häufigsten betroffenen Nerven bei kieferorthopädischen Behandlungen sind:

• Nervus alveolaris inferior (Unterkiefernerv): Er versorgt die Zähne des Unterkiefers sowie die Haut der Unterlippe und des Kinns mit Sensibilität. Eine Schädigung kann zu Taubheitsgefühl, Kribbeln oder Schmerzen in diesen Bereichen führen.
• Nervus lingualis (Zungennerv): Er ist für die Sensibilität der Zunge und den Geschmackssinn verantwortlich. Eine Verletzung kann zu Geschmacksverlust und Taubheitsgefühl auf der betroffenen Zungenseite führen.
• Nervus mentalis: Wenn für die Implantateinbringung zu tief gebohrt und das Implantat zu tief platziert wird, kann der Unterkiefernerv gequetscht, teilweise oder ganz durchtrennt werden. Je nach Verletzungsgrad resultiert daraus ein zeitweiliges bis dauerhaftes Taubheitsgefühl im Kinn-Lippen-Bereich der betroffenen Seite. Auch sind Missempfindungen und Schmerzen neben einem Sensibiltätsverlust möglich. Nicht nur die direkte Verletzung des Nerven kann zu Empfindungsstörungen führen. Auch bei sehr knappem Abstand zwischen Implantatspitze und Nerv kann durch einen Bluterguss oder ein Ödem (Schwellung) im Knochen Druck auf den Nerv ausgeübt werden.

Symptome von Nervenschädigungen

Die Symptome einer Nervenschädigung können vielfältig sein und hängen vom betroffenen Nerv und dem Schweregrad der Verletzung ab. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

Lesen Sie auch: Nervenverödung: Ein Überblick

• Taubheitsgefühl: Ein Verlust der Sensibilität im Versorgungsgebiet des Nervs.
• Kribbeln oder Brennen: Missempfindungen, die als unangenehm empfunden werden.
• Schmerzen: Können spontan auftreten oder durch Berührung ausgelöst werden.
• Geschmacksverlust: Betrifft den Geschmackssinn auf der betroffenen Zungenseite.
• Sprachprobleme: Insbesondere bei Schädigung des Zungennervs können Schwierigkeiten bei der Artikulation auftreten.
• Eingeschränkte Funktion: Motorische Nerven können Lähmungen oder Fehlbewegungen verursachen.

Diagnose von Nervenschädigungen

Zur Diagnose von Nervenschädigungen stehen verschiedene Untersuchungsmethoden zur Verfügung:

• Klinische Untersuchung: Der Arzt prüft die Sensibilität und Funktion der betroffenen Nerven. Hierbei wird überprüft, ob und wie stark der Patient Druck, Berührungsschmerz, Temperatur empfinden kann. Zusätzlich wird die Spitz-Stumpf-Diskriminanz bewertet. Außerdem muss die Vitalität der Zähne und die Sensibilität der Gingiva untersucht werden.
• Röntgenaufnahmen: Ein klassisches Röntgenbild kann den Abstand zwischen Implantat und Nervkanal meist gut dokumentieren. Gegebenenfalls ist ein 3D-Bild (CT, DVT) heranzuziehen, da hierdurch entscheidende Informationen für die Behandlung eingeholt werden.
• Elektrophysiologische Untersuchungen: Somatosensorisch evozierte Potenziale werden aufgezeichnet und der Kieferöffnungsreflex überprüft. Der Kieferöffnungsreflex ist eine elektrophysiologische Methode zur Objektivierung trigeminaler Sensibilitätsstörungen. Hierbei werden Muskelaktionspotenziale mittels Nadel- oder Hautelektroden abgeleitet, um neurogene Schädigungen zu beurteilen und zu differenzieren.

Prävention von Nervenschädigungen

Um Nervenschädigungen bei kieferorthopädischen Behandlungen vorzubeugen, sind folgende Maßnahmen wichtig:

• Sorgfältige Planung: Durch sorgfältige Röntgen-Diagnostik (gegebenenfalls CT, DVT) lässt sich der Abstand zwischen Knochenoberkante und Nervkanal messen. Danach sollte die Implantatlänge mit einem Sicherheitsabstand bestimmt werden. Bei nervnahen Implantaten sind heutzutage Planungen unter Zuhilfenahme von 3D-Röntgen (CT, DVT) State-of-the-Art. Auch helfen spezielle Bohrerstopps bei der exakten Implantatbettaufbereitung um ein zu tiefes Bohren zu verhindern.
• Erfahrung des Behandlers: Die Erfahrung des Operateurs spielt eine wichtige Rolle.
• Schonung der Nerven während der Operation: Während der OP muss darauf geachtet werden, die entsprechenden Nerven zu schonen und eventuell mit einem Instrument zu schützen. Grundsätzlich ist eine stumpfe Präparation anzuwenden.
• Aufklärung des Patienten: Eine entsprechende Aufklärung des zu behandelnden Patienten ist daher wichtig. Wie dieser Fall zeigt, ist es stets eine Einzelfallentscheidung, bei der die konkreten Umstände - wie auch die individuelle Beeinträchtigung des Patienten, hier als Lehrerin - eine ausschlaggebende Rolle spielen.

Behandlung von Nervenschädigungen

Die Behandlung von Nervenschädigungen hängt vom Schweregrad der Verletzung ab.

• Konservative Therapie: Zunächst wird die spontane Regeneration abgewartet. Zusätzlich erfolgt eine antiödematöse Therapie, um eine Kompression des Nervs durch ein Ödem zu vermeiden. Als Medikation erhält der Patient Steroide (z.B. Decortin). Schmerztherapie, evtl. Kortisongabe nach Absprache mit einem Neurologen/Neurochirurgen.
• Chirurgische Therapie: Wenn ein Nerv durchtrennt wurde, stirbt zwar der vom ZNS weiter entfernte Anteil immer ab, das Neueinwachsen (Regeneration) aus dem Ende, welche etwa 1mm/Tag umfasst, kann aber bei einer „Führung“ der Nerv-Regeneration schneller und besser erfolgen. Im Falle einer unstrittigen Durchtrennung des Nerven beim Bohren kann daher theoretisch eine operative Nervnaht Voraussetzung für eine besser Regeneration schaffen. Bei Implantaten, die in den Nervkanal reichen ist aber die umgehende Entfernung bzw.
• Akupunktur: Zur Unterstützung der Regeneration von geschädigten Nerven werden verschiedene Formen der Akupunktur angewendet. Als initiale Therapie werden zehn Sitzungen von 20 bis 30 Minuten Dauer empfohlen.

Rechtliche Aspekte

Nach der Entscheidung des Brandenburgischen Oberlandesgerichts vom 7.7.2022 (12 U 8/22) muss der Patient nicht nur über das Risiko vorübergehender Beeinträchtigungen durch eine Nervverletzung informiert werden, sondern auch über das Risiko einer - wenn auch nur gering wahrscheinlichen - dauerhaften Beeinträchtigung durch eine Nervverletzung.

Fazit

Nervenschädigungen sind eine seltene, aber potenziell schwerwiegende Komplikation kieferorthopädischer Behandlungen. Durch sorgfältige Planung, präzise Durchführung und eine umfassende Aufklärung des Patienten können diese Risiken minimiert werden. Bei Auftreten von Nervenschädigungen stehen verschiedene Behandlungsoptionen zur Verfügung, um die Regeneration der Nerven zu fördern und die Symptome zu lindern.

Lesen Sie auch: Alles über die Rückenmarkspende

Ergänzende Informationen: Dysgnathie und ihre Behandlung

Unter einer Dysgnathie versteht man eine Kieferfehlstellung. Diese kann durch eine Fehlstellung der Zähne oder durch eine Fehlstellung des Oberkiefers zum Unterkiefer entstehen. Die Knochenfehlstellung kann auch Ursache der Zahnfehlstellung sein und so zu unphysiologischen Zahnstellungen führen. Die Behandlung sollte vor Abschluss des Wachstums erfolgen.

Formen der Dysgnathie

Man unterscheidet folgende Formen der Dysgnathie:

• Kreuzbiss: Beim Kreuzbiss (transversale Dysgnathie) beißen die Unterkiefer-Zähne vor die Oberkieferzähne.
• Vorbiss: Beim Vorbiss (sagittale Dysgnathie) ragt der Unterkiefer über den Oberkiefer hinaus.
• Rückbiss: Beim Rückbiss (ebenfalls zu sagittale Dysgnathie zählend) ist genau das Gegenteil der Fall, der schneller wachsende Oberkiefer oder zu langsam wachsende Unterkiefer führt zu einem Vorstehen der oberen Frontzähne.
• Offener Biss: Der offene Biss (vertikale Dysgnathie) bezeichnet eine Lücke zwischen den oberen und unteren Zahnreihen beim Zusammenbeißen.

Behandlung der Dysgnathie

Eine reine Fehlstellung der Zähne kann durch konservative kieferorthopädische Behandlung therapiert werden, z.B. durch eine Zahnspange. Ist der knöcherne Apparat auch von einer Fehlstellung betroffen, reichen konservative Maßnahmen nicht mehr aus. Hier wird eine kieferchirurgische Behandlung mit anschließender kieferorthopädischer Behandlung durchgeführt.

Dysgnathie-OP

Die Dysgnathie Operation erfolgt meist in Vollnarkose und dauert ca. drei bis sechs Stunden je nach Aufwand. Anschließend werden die Patienten bis zu drei Tage stationär betreut. Drei bis vier Wochen nach der Operation muss der Kiefer geschont werden und es darf nur weiche Nahrung zu sich genommen werden.

Irrtümer und Fakten über kieferorthopädische Behandlungen

Viele Kieferorthopäden werben mit gesundheitlichem Nutzen kieferorthopädischer Behandlungen im Sinne einer Krankheitsvorbeugung. Die Kieferorthopäden nennen als erstes die craniomandibuläre Dysfunktion (CMD), Parodontitis, Karies, orthopädische Erkrankungen, Magen/Darmerkrankungen, Sprachstörungen, Atmungsstörungen und Tinnitus/Vertigo.

Lesen Sie auch: Rückenmarkoperation und ihre Folgen

Es stellt sich die Frage, woher wir eigentlich wissen, ob es solche gesundheitlichen Wirkungen gibt. Dafür gibt es zum Glück die Möglichkeit, in medizinischen Datenbanken wie Pubmed nach wissenschaftlichen Studien zu suchen, die über solche Zusammenhänge Auskunft geben.

Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD)

Es finden sich zahllose Studien zu Risikofaktoren für CMD, deren wichtigste weibliches Geschlecht und reproduktives Alter sind, gefolgt von diversen psychischen Störungen. Die Zahnstellung spielt als Risikofaktor für CMD eine untergeordnete Rolle. In mehreren systematischen Reviews wurde seit Mitte der 90er Jahre des letzten Jahrhunderts festgestellt, dass kieferorthopädische Behandlung weder zur Vorbeugung noch zur Heilung von CMD geeignet sei; umgekehrt aber auch, dass kieferorthopädische Behandlung kein Risikofaktor für CMD wäre.

Karies und Parodontitis

Unter den zahlreichen epidemiologischen Studien über Karies gibt es keine einzige, die einen relevanten Zusammenhang zu kieferorthopädischen Befunden nachweist. Karies wird vor allem durch eine Kombination von zuckerhaltiger Ernährung und ungenügender Zahnpflege verursacht. Das selbe gilt auch für die Parodontitis. Auch wenn es plausibel klingt, dass schiefe Zähne schlecht zu reinigen sind und damit Parodontitis begünstigt wird, lässt sich ein Nutzeffekt kieferorthopädischer Behandlungen auf Parodontalerkrankungen nicht nachweisen. In einer bis heute nicht übertroffenen systematischen Übersichtsarbeit schlossen die Autoren, dass kieferorthopädische Behandlung sogar zu einer leichten parodontalen Verschlechterung führt, während sich ein prophylaktischer Nutzen nicht nachweisen ließ.

Körperhaltung und orthopädische Erkrankungen

Einheitlicher Befund nahezu aller epidemiologischen Studien ist, dass kein oder nur ein geringer Zusammenhang zwischen Zahnstellung und CMD besteht. Das selbe gilt wenig überraschend auch für den Zusammenhang zwischen Zahnstellung auf der einen, Körperhaltung und orthopädischen Erkrankungen auf der anderen Seite. Solche Zusammenhänge werden zwar gerne behauptet, jedoch finden sich dafür in epidemiologischen Studien, erst recht in Therapiestudien, keine Belege. Vor diesem Hintergrund taugt kieferorthopädische Behandlung ebensowenig zur CMD-Therapie wie zur Therapie orthopädischer Erkrankungen.

Magen-Darmerkrankungen

Es lässt sich wohl nachweisen, dass die Kaueffizienz ideal verzahnter Menschen besser ist, als die von Menschen mit ausgeprägten kieferorthopädischen Befunden. Nichtsdestotrotz konnte ein Zusammenhang von Zahnstellung, kieferorthopädischer Behandlung zu Magen-Darmerkrankungen nie nachgewiesen werden, ja nicht einmal zum Körpergewicht.

Atmungsstörungen

Es gibt eine kieferorthopädische Prozedur, die nachweislich die Nasenatmung verbessert: die Gaumennahterweiterung (GNE). Mit der GNE wird der Oberkiefer knöchern verbreitert, wodurch die Nasengänge erweitert werden und der nasale Atemwiderstand sinkt.

Kopfschmerzen, Tinnitus und Vertigo

Ein zahnstellungsbedingter Kopfschmerz ist darunter nicht zu finden. Tinnitus und Vertigo (Drehschwindel) sind Symptome des Innenohrs und damit einer anatomisch und funktionell vom Zahn- und Kieferbereich getrennten Region.

Sprachstörungen

Es wäre durchaus plausibel, dass extreme Abweichungen der Frontzahnstellung einen Einfluss auf die Sprache haben. Viel wahrscheinlicher ist es jedoch, dass funktionelle Störungen der Zunge und der Mundmuskulatur negative Folgen für die Zahnstellung haben. Insofern könnte kieferorthopädische Behandlung in solchen Fällen ein Baustein im Therapiekonzept sein.

Psychosoziale Folgen

In den letzten Jahren konnte in einigen Studien gezeigt werden, dass kieferorthopädische Behandlung bei jungen Patienten zumindest vorübergehend das Wohlbefinden verbessert und das Selbstwertgefühl stärkt. Diese Effekte sind moderat und es ist nicht klar, ob die Verbesserung vorübergehend oder anhaltend sind. Offensichtlich ist auch, dass Kinder, die wegen extremer Zahnstellungsabweichungen von Altersgenossen gehänselt werden, sehr darunter leiden und deshalb von kieferorthopädischer Behandlung profitieren.

tags: #risiken #kieferorthopadie #nerven