Epileptische Anfälle und psychogene nicht-epileptische Anfälle (PNES) können in ihren klinischen Erscheinungsbildern Ähnlichkeiten aufweisen, was die Diagnose erschwert. Eine sorgfältige Anamnese, Beobachtung des Anfallsgeschehens und gegebenenfalls zusätzliche diagnostische Maßnahmen sind entscheidend, um die beiden Zustände voneinander zu differenzieren und eine angemessene Behandlung einzuleiten.
Einführung
Anfallartige Ereignisse stellen eine häufige Herausforderung in der Notfallmedizin und Neurologie dar. Die korrekte Diagnose ist entscheidend, da epileptische und nicht-epileptische Anfälle unterschiedliche Ursachen und Behandlungsstrategien erfordern. Dieser Artikel bietet eine vergleichende Übersicht über psychogene nicht-epileptische Anfälle (PNES) und epileptische Anfälle, um die Unterscheidung zu erleichtern.
Epileptische Anfälle
Definition und Ursachen
Epileptische Anfälle sind Ausdruck einer vorübergehenden Funktionsstörung des Gehirns, die durch eine abnorme, synchrone Entladung von Nervenzellen verursacht wird. Die Ursachen können vielfältig sein und reichen von genetischen Faktoren über strukturelle Hirnschäden bis hin zu Stoffwechselstörungen. Man unterscheidet fokale Anfälle, die in einem bestimmten Hirnbereich beginnen, und generalisierte Anfälle, die das gesamte Gehirn betreffen.
Bei Kindern können genetische Dispositionen, Störungen im Gehirnstoffwechsel oder Hirnschädigungen eine Rolle spielen. Seltenere Ursachen sind Stoffwechselerkrankungen, die auf einem Defekt im Pyridoxin-, Pyridoxalphosphat- oder Folinsäurestoffwechsel beruhen und durch entsprechende Vitamingaben behoben werden können.
Pathophysiologie
Allen Epilepsien gemeinsam ist eine Dysbalance zwischen erregenden und hemmenden synaptischen Einflüssen. Bei einem Anfall wird das labile Gleichgewicht gestört, und es kommt zu einer synchronisierten Entladung von Nervenzellen. Dies kann in nahezu dem gesamten Gehirn (primär generalisiert) oder in Teilen davon (fokal) geschehen. Zunächst fokale Anfälle können sekundär generalisieren.
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Die Pathophysiologie von Anfällen umfasst mehrere Stufen:
- Kurzschluss im neuronalen Schaltkreis: Dies ist der Auslöser des Anfalls.
- Aktivierung der normalen Nachbarneurone: Überschüssiges Kalium depolarisiert umgebende Zellen.
Diagnose
Die Diagnose von Epilepsie basiert in erster Linie auf der Anamnese und der Beschreibung des Anfallsgeschehens. Das Elektroenzephalogramm (EEG) spielt eine wichtige Rolle, um die Diagnose zu bestätigen und den Anfallstyp zu bestimmen. In einigen Fällen können bildgebende Verfahren wie MRT oder CT des Gehirns erforderlich sein, um strukturelle Ursachen zu identifizieren.
Therapie
Die Behandlung von Epilepsie zielt darauf ab, Anfälle zu verhindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Antiepileptika sind die Eckpfeiler der Therapie. In einigen Fällen können auch eine Operation oder andere Behandlungsformen in Betracht gezogen werden. Ziel der antikonvulsiven Therapie ist die Verhinderung weiterer Anfälle.
Die medikamentöse Therapie zielt auf verschiedene Angriffspunkte im Nervensystem ab, darunter:
- Spannungsabhängige Ionenkanäle (Natrium-, Calcium- und Kalium-Kanäle)
- Ligandengesteuerte Ionenkanäle (GABA-, NMDA- und AMPA-Rezeptoren)
- Neurotransmitter-Transporter
- Enzyme des Neurotransmitter-Metabolismus
Psychogene Nicht-Epileptische Anfälle (PNES)
Definition und Ursachen
Psychogene nicht-epileptische Anfälle (PNES) ähneln epileptischen Anfällen, sind aber nicht durch abnorme elektrische Aktivität im Gehirn verursacht. Stattdessen sind sie Ausdruck psychischer Belastungen oder Traumata. PNES werden als dissoziative oder Konversionsstörung diagnostiziert.
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Klinische Merkmale
PNES können sich in vielfältiger Weise äußern, darunter:
- Bewusstseinsstörungen (z. B. Trance, Stupor, Amnesie)
- Hypermotorische Anfälle (z. B. rhythmische Bewegungen von Kopf oder Rumpf, Versteifungen der Muskulatur, tremorartige Bewegungen)
- Anfälle, die epileptischen Anfällen ähneln, aber ohne typische kortikale EEG-Aktivität
Diagnose
Die Diagnose von PNES kann eine Herausforderung darstellen, da die Anfälle epileptischen Anfällen ähneln können. Charakteristische körperliche Untersuchungsbefunde können jedoch auf PNES hindeuten, z. B. geschlossene Augen während des Anfalls. Die Video-EEG-Überwachung in einer Epilepsie-Beobachtungseinheit kann hilfreich sein, um die Diagnose zu bestätigen.
Therapie
Die Behandlung von PNES konzentriert sich auf die psychischen Ursachen der Anfälle. Psychotherapie, insbesondere traumafokussierte Therapie, kann sehr wirksam sein. In einigen Fällen können auch Medikamente zur Behandlung von Begleiterkrankungen wie Depressionen oder Angststörungen eingesetzt werden.
Differenzierung von Epileptischen Anfällen und PNES
Die folgende Tabelle fasst die wichtigsten Unterschiede zwischen epileptischen Anfällen und PNES zusammen:
| Merkmal | Epileptischer Anfall | Psychogener Nicht-Epileptischer Anfall (PNES) |
|---|---|---|
| Ursache | Abnorme elektrische Aktivität im Gehirn | Psychische Belastung, Trauma |
| EEG | Typische kortikale Aktivität während des Anfalls | Keine typische kortikale Aktivität während des Anfalls |
| Körperliche Untersuchung | Keine spezifischen Befunde außerhalb des Anfalls | Geschlossene Augen während des Anfalls, unrhythmische Bewegungen, wellenförmiger Verlauf |
| Anfallsdauer | Variabel, oft kurz (Sekunden bis Minuten) | Oft länger als zwei Minuten |
| Postiktale Phase | Verwirrtheit, Müdigkeit | Keine Verwirrtheit oder Müdigkeit nach dem Anfall |
| Schilderung des Anfalls | Detaillierte Beschreibung des Anfallsgeschehens, subjektive Empfindungen | Allgemeine Äußerungen, Fokus auf situative Begleitumstände |
| Therapie | Antiepileptika, Operation | Psychotherapie, Behandlung von Begleiterkrankungen |
| Semiologie | Veränderungen des Bewusstseins, des Verhaltens, der Kognition, der Wahrnehmung, der Motorik, des Affektes und im Vegetativum (Ausfälle, Reizerscheinungen, Verminderte Kontrolle, Automatismen, Kontrollverlust, Zeichen sympathischer Erregung). | |
| Provokationsfaktoren | Schlafentzug, Flackerlicht | Konfliktsituationen, Stress |
| Neurologische Untersuchung | Die Anamnese zielt zunächst einmal darauf ab, eine möglichst genaue Beschreibung des aktuellen Anfalls und ggf. auch früher stattgehabter Anfälle entsprechend der oben aufgeführten Dimensionen zu bekommen. Der Patient und mögliche Anfallszeugen sollten dafür nacheinander interviewt werden. | Der Patient (oder der Zeuge) erst einmal ausreichend Gelegenheit bekommen, seine Erinnerungen an das Anfallsgeschehen mit seinen eigenen Worten zu schildern, ohne dass der Untersucher schon gezielt nach bestimmten Kontextmerkmalen oder Symptomen fragt. So kann verhindert werden, dass wichtige Umstände, die der Patient vielleicht spontan berichtet hätte, im Rahmen eines zu früh begonnenen hypothesengeleiteten Vorgehens gar nicht erst zur Sprache kommen. |
Differentialdiagnose
Es ist wichtig, andere Anfallsformen von epileptischen und psychogenen Anfällen abzugrenzen. Dazu gehören unter anderem:
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- Synkopen: Kurzer Verlust des Bewusstseins und des Muskeltonus mit spontaner Erholung. Synkopen sind meist die Folge einer verminderten Durchblutung des Gehirns.
- Migräne: Kopfschmerzerkrankung, die mit einer Aura, erhöhten Licht- und Geräuschempfindlichkeit sowie Übelkeit einhergehen kann.
- Hypoglykämie: Notfallzustand, definiert als Serumglukosespiegel ≤ 70 mg/dl.
- Narkolepsie: Schlafstörung, die mit exzessiver Tagesschläfrigkeit, Kataplexie, hypnagogen Halluzinationen und Schlaflähmung einhergeht.
Der neurologische Notfallpatient
Der Neurologe spielt eine zentrale Rolle in der Notfallversorgung von Patienten mit Anfallssymptomen. Aufgrund seiner umfassenden Kenntnisse in der Differentialdiagnose neurologischer Erkrankungen ist er in der Lage, auch komplexe Anfallsbilder adäquat einzuschätzen und die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen einzuleiten.
Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit
Die Diagnose und Behandlung von Anfallserkrankungen erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Fachdisziplinen, darunter Neurologie, Psychiatrie, Psychologie und Notfallmedizin. Nur durch eine interdisziplinäre Herangehensweise kann eine optimale Versorgung der Patienten gewährleistet werden.
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